Inkontinents võib aheldada eaka koju

Autor: Teesi Sepp, uroloog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Artikkel ilmus oktoobri Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Uriininkontinents (UI) kujutab endast uriini soovimatut leket, mis põhjustab patsiendile sageli palju füüsilisi ja sotsiaalseid muresid. Eelkõige sotsiaalse stigmatiseerituse ja häbi tõttu võib näiliselt lihtne probleem osutuda inimest täielikult koju aheldavaks probleemiks.

UI levimus on oluliselt sagedasem, kui me seda ette kujutame. 2009. aastal koostatud süsteemse ülevaate alusel on selle levimus hooldekodudes elavate eakate inimeste seas 43–77% (mediaan 58%) (1). Seis on pisut lootustandvam nende eakate seas, kes elavad iseseisvalt kodus, 10–53% (mediaan 32%.) (2). Naistel esineb UI sagedamini kui meestel. UI on 2021. aastal tehtud metaanalüüsi alusel ka eakate kukkumiste riskifaktor (3).

Geneesi alusel jaotatakse UI järgnevalt.

1. Stressinkontinents.
2. Tunginkontinents.
3. Stress- ja tunginkontinentsi kombinatsioon.
4. Ülevoolupõiest lähtuv inkontinents.

Omaette grupina võib käsitleda neuroloogilistest põhjustest lähtuvat pidamatust, mis on vananemisega seoses suurenev probleem.

Põhilised aspektid, mis aitavad UI teket ennetada, on patsiendi jaoks lihtsad, kuid igapäevast sihikindlust nõudvad tegevused, nagu tervislik toitumine, normkaalu hoidmine, diabeedi ennetus.

Uriininkontinentsi sümptomid

Üldiselt ei saa UI-st rääkida kui iseseisvast nähtusest, sest see on tavaliselt osa komplekssetest kaebustest, mida tuleb lahendada ühtse tervikuna. Sümptomaatika kirjeldamisel kasutavad uroloogid sageli terminit LUTS (ingl lower urinary tract symptoms), mis kirjeldab kuseteede alumise osa võimalikke kaebusi, olgu need siis äkiline urineerimistung või soovimatud uriinilekked kas tilkadena või koguni kogu põiemahu ulatuses.

LUTS-i kaebuste sekka kuulub ka mittetäielikult tühjenenud põie tunne. On patsiente, kelle mure on uriini väljutamise kehv surve. Meestelt tasub kusejoa hindamise osas küsida, kas nad peavad urieneerima istudes või seistes. Kui laias laastus võib öelda, et normaalne joapikkus on meeter, siis väga kehva survega härrasmehed eelistavad urineerida istudes. LUTS-i murekoht võib olla ka järeltilkumine.

Sageli on diagnoosi võti anamnees, nii on ka eaka inkontinentsi lahendamisel. Vanemate patsientide korral peame arvestama, et põie mahutavusõime on nii eelpool kirjeldatud põhjuste kui ka vananemise tõttu vähenenud, mistõttu patsient peabki põit paratamatult sagedamini tühjendama. Nõrgenenud kontraktiilsuse tõttu võib olla suurenenud ka jääkuriini hulk.

Uriininkontinentsi riskitegurid

Mida vanemaks elatakse, seda enam võib patsiendil olla anamneesis eritegureid, nagu infektsioonid, kiiritusravi, vaagna- või kõhuõõneoperatsioonid. Naistel on oluline günekoloogilise anamneesi, sh sünnituste arvu täpsustamine, kuna need kõik suurendavad riski inkontinentsi tekkeks tulevikus.

Kroonilised haigused, nagu südame- ja või neerupuudulikkus, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, uneapnoe, depressioon ja metaboolne sündroom võivad kõik anda oma osa LUTS-i kaebuste tekkes. 2. tüüpi diabeet, mille sagedus eakate seas kasvab, suurendab UI riski kahekordselt (4) – diabeet soodustab polüneuropaatiat, vähendades patsiendi põietunnetust, ja soodustab infektisoone, mis on UI tekke alus.

Oma rolli mängib ka patsiendi üldine vaimse võimekuse aste ja kaasneda võiv dementsus. Dementsus võib viia probleemideni, kus ei tunta ära vajadust urineerida või ei mäletata, kuidas kasutada tualetti, või on häiritud võime sinna liikuda. Mida passiivsem on patsient, seda enam süveneb põielihase atoonilisus, mistõttu võib jääkuriini hulk suureneda.

Sügav dementsus või liikumispuue võib hügieeni hoidmise eesmärgil viia püsikateteriseerimise või epitsüstoomiani. Kirjanduses on leitud, et kauem kui kümme aastat kestnud taoline seisund võib suurendada põievähi ja neeruarmistumise riske, mistõttu soovitatakse teatud juhtudel uroloogilisi kontrolle tsütoloogia ja tsüstoskoopiaga. Kuid see peab kõik johtuma individuaalselt patsiendist ja prognoosist. (5)

Diagnoosimine

Lihtsad uuringud perearsti kabinetis, nt köhatest, annavad viiteid, kas vaagnapõhjalihased ja põiesulgurlihas on nõrgenenud ja tegu võib olla vähemalt osaliselt, kui mitte täielikult stressinkontinentsiga.

Tavapärane on ka infektsiooni välistamine uriiniprooviga. Huvitav on tõik, et vananedes ei avaldu kuseteede nakkus alati oma tavapärase ägeda alguse ja konkreetsete düsuuriliste sümptomitega, vaid võib maskeeruda LUTS-i klassifikatsiooni alla kuuluvate ebamäärase tungi või häirituse tundmuste taha. Uuringutega on näidatud, et sageli on kuseteede nakkuse avaldumine postmenopausaalsetel naistel teise pildiga kui premenopausaalsetel naistel (6). Eaka haige kuseteedeinfektsiooni väljaravimine võib UI lahendada või kaebusi oluliselt leevendada.

Positiivne uriinikülv ei tähenda alati ilmtingimata antibiootilise ravi vajadust. Meile tuttava nähtusena esineb palju asümptomaatilist bakteruuriat. Vanadekodudes elavate eakate seas, kellel esineb krooniline UI, ei anna antibiootiline ravi ja bakteruuria eradikatsioon UI lahendamisel efekti. (7)

Stress- ja tunginkontinentsi eristamine

Stress- ja tunginkontinentsi eristamisel on võtmekohaks urineerimispäevik, mida soovitame täita kaks ööpäeva. Päevad ei pea olema ilmtingimata järjest. Adekvaatne päevik sisaldab uriinikoguseid ja tarvitatud vedelike hulka (nt milliliitrites) ja kellaaegu. Oluline on märkida kõik tugeva urineerimistungi ja lekete episoodid.

Kergemate dementsusega seotud uriinilekete korral on urineerimispäevikut võimalik kasutada raviosana, märgistades kordasid, millal tualetis käidi, ja seejärel soovitada käike või siis teha kindel graafik, kus eakas suunatakse WC-sse.

Kui päevikust jääb väheks, teostab uroloog haigele urodünaamilise uuringu, mille käigus on võimalik hinnata detruusorlihase kontraktsioonivõimet ja spontaansete kontraktsioonide teket, mis võib viidata detruusorlihase ebastabiilsusele ja tunginkontinentsile. Urodünaamikaga on võimalik hinnata ka põie sulgurlihase võimekust sulguda, mis omakorda annab viiteid, kui palju on patsiendi kaebuste taga juhtiv stress- või tunginkontinents.

Ülevoolupõie diagnoosimine

UI diagnostikas on oluline hinnata patsiendil jääkuriini, kas kasutades ultraheli või siis tühjendada urineerimiskatse järel põis kateetri abil, et välistada ülevoolupõis. Sellest veelgi täpsemalt saab põie funktsionaalset võimet hinnata, kui mõõta lisaks ka eelnevalt urineeritud koguse hulk. Näiteks paljude patsientide UI põhjus on ületäitunud põis, mida saab kirjeldada täis ämbrina, mis vahepeal üle ääre voolab. Patsient võib enda sõnul urineerida isegi arvestatava koguse, näiteks 200 ml, kuid põide jääb sama palju või isegi rohkem uriini alles. Taoline olukord võib ohustada patsiendi neerufunktsiooni ja tekitada kaasnevalt neerupaisu ning võib vajada sekkumist püsiva või vahelduva katateriseerimisena.

Ülevoolupõis on praktilise kogemuse najalt öelduna nii mõnigi kord esimene kaebus, millega eesnäärme hüperplaasiaga patsiendid arstile jõuavad. Ülevoolupõie sünonüümina kasutame ka definitsiooni krooniline uriini retensioon. Taoliselt kujunenud UI võib olla püsiv. (8)

Meeste seas on tänuväärselt kasutust leidnud kusemishäirete küsimustik (International Prostate Symptom Score, IPSS), mis võtab lühidalt kokku põhilised kaebused ja aitab välja filtreerida täiendavaid uuringuid või uroloogile suunamist vajavad haiged.

Eakate inkontinentsi mittemedikamentoosne käsitlus

Eakate stress- ja segainkontinentsi korral on esmavalik elustiili muudatused ja füsioteraapia.

Paljud eakad hakkavad probleemi haldamiseks piirama tarvitatava vedeliku hulka. Ühe uurimuse kohaselt, kus osad uuritavad suurendasid ja teised vähendasid vedeliku tarvitamise hulka, leiti, et veekoguse vähendamise korral esines väiksem urineerimissagedus nii päeval kui ka öösel, kuid see ei parandanud statistiliselt uuritavate elukvaliteeti ega kaotanud inkontinentsi (9). Laias laastus tasub siin anda väga individualiseeritud soovitusi, sest võimalik elukvaliteedi muutus eakal on individuaalne. Ka ei tohi unustada vähenenud vedelikutarvitamisega seotud kõhukinnisuse ja kuseteede nakkuse riski.

Elustiili muudatuste all küsitakse sageli kofeiini tarvitamise osas. Teema ümber on jätkuvalt arutelusid, kuna tehtud uuringud on väga heterogeensed. Kokkuvõtvalt võib öelda, et on olemas nõrk seos kofeiini ning LUTS-i ja UI ägenemise vahel. (10)

Paljude probleemide juurpõhjus on rasvumus, nii ka UI korral. Me teame, et rasvumuse levimus aina suureneb. USA-s leiti, et võrreldes 1970. aastaga suurenes 2013. aastaks rasvumuse tase üle 60-aastaste meeste seas pea neli korda (37,5%-l meestest), samas vanuses naiste seas rasvumus kahekordistus (39,5%-l naistest) (11). Rasvumus vähendab niigi nõrgenenud sidekoega vaagnapõhja võimet UI-d vältida ja suurendab meeste riski prostata hüperplaasia tekkeks. Rasvumuse vähenemisel on näidatud ka UI paranemist. Ka üks viis inkontinentsi teket ennetada on ära hoida rasvumust või vähendada rasvumuse astet. Rasvumuse suurenemine iga viie KMI ühiku jagu suurendab kirjanduse andmetel UI risk 20–70% (12).

Füsioteraapia edukus võib segainkontinentsi korral olla kuivaks saamisel isegi kuni 57% (13).

Sõltuvalt patsiendi vanusest ja kaasuvatest haigustest võib kaaluda ka linguoperatsiooni.

Inkontinentsi medikamentoosne ravi

Tunginkontinentsi ravis on esmavalik medikamentoosne ravi. Turule tulnud esmase antikoliinergilise preparaadi oksübutuniini kõrvale on tulnud terve rida uuemaid preparaate (tolterodiin, solifenatsiin), millega paljud haiged väga hästi toime tulevad, kuna tülikaid kõrvaltoimeid, nagu suukuivus, esineb vähem. Nende pikemaajalisel kasutamisel võib julgelt proovida ka pause, kuna vahel on ravimite ajal ka inimesel endal tekkinud käitumuslikke kohastumusi ja elukvaliteediliselt hea seis võib püsida ka spontaanselt ilma ravita.

Eakatel tuleb arvestada ravimi võimaliku negatiivse mõjuga pikaajalisel kasutamisel kognitsiooni osas. Kaasneva dementsusega või algava dementsusega võivad antikoliinergilised preparaadid patsiendi kognitiivse võimekuse halvenemist kiirendada ja ravi tuleb katkestada. Tugevam seos võimaliku kognitsiooni halvenemise osas on leitud oksübutuniinil, seda on ka metaanalüüsidega kinnitatud (15). Turule hiljem tulnud preparaatide tolterodiini või solifenatsiiniga taolist seost leitud ei ole (16, 17).

Eakatel tuleb kõrvaltoimete profiilis arvestada ka sageli esineva kõhukinnisusega, kuna see on eakatel samuti sage häda. On väidetud, et uuemad preparaadid tekitavad kõrvaltoimeid eakatel ja nooremaelaistel tarvitajatel võrdselt, kuigi kõikide antikoliinergiliste preparaatide korral on leitud just eakate hulgas suuremas mahus ravimi tarvitamise poolelijätmist. Antikoliinergilised preparaadid on vastunäidustatud, kui patsiendil esineb kinnise nurga glaukoom.

Alternatiiv antikoliinergilistele preparaatidele on beeta-3 agonistide gruppi kuuluv mirabegroon. See preparaat lõõgastab põie detruusorlihast ja vähendab sellega tunginkontinentsist tingitud kaebuseid ja lekkeid. Preparaadi eelisena võib tuua soodsama kõrvaltoimete profiili, kus ei sedastata samal määral suukuivust, kuid kõhukinnisust on siiski täheldatud. Kolme randomiseeritud kontrolluuringu kohaselt on preparaat eakatele sobilik. (18)

Stressinkontinentsi ravis medikamentoosse ravi osana kasutatavat duloksetiini pole eakatel UI ravimeetodina eraldi uuritud.

Inkontinentsi soospetsiifiline käsitlus

Eakate härrasmeeste korral liigub LUTS-i kaebuste korral mõte esimesena eenäärme juurde. See on sageli osa probleemist, kuid meestel on tunginkontinents sageli aladiagnoositud, sest me ei uuri muud kui eesnääret (19). Sageli põhjustavad eesnärmeprobleemid tunginkotentsi ja vastupidi, seega peame tegelema nii tunginkontinentsi kui ka suurenenud eesnäärmega.

Eaka härrasmehe eesnäärme hüperplaasia ravi algab alfa-1 antoagonistiniga, millel on leitud 30–40% suurune redutseeriv toime häirivatele LUTS-i kaebustele (IPSS-i küsimustiku põhjal). Eestis on kättesaadavad müügiloaga alfusosiin, doksasosiin, silodosiin, tamsulosiin. Preparaadid lõõgastavad eesnäärme silelihast ja vähendavad sellega obstruktsiooni mõju, mis võib näiteks olla häiriva järeltilkumise ja lekete põhjus. Alfa-1 antagonisti määramisel tasub teada, et vanus ei mõjuta ravimi efektiivsust, kuid eakal võib kaasneda suurem risk ortostaatilisele hüpotensioonile.

Variant on kas kombinatsioonina või eraldi ka eesnäärme mahtu ja sedasi ka PSA-väärtust vähendavad 5α-reduktaasid (finasteriid ja dutasteriid.) Preparaadid vähendavad ägeda uriini retensiooni tekke ja võimaliku kirurgilise sekkumise riski relatiivselt 55% ja 57% (absoluutse riski vähenemine vastavalt 4% ja 7%). (29)

Kõrvaltoimeprofiilis on aga oluline mõelda võimalikele kardiovaskulaarsetele haigustele, mis eakal esineda võivad, kuna preparaadid võivad omakorda neid riske suurendada.

Soospetsiifiliselt võib eaka naise tung- või stressinkontinentsi ravis olla abi östrogeenravist (eelkõige lokaalne vaginaalne östrogeenravi). Kaasnev atroofiline vaginiit viib sageli raskema UI tekkeni, mistõttu tasub ka eakal daamil käia regulaarselt günekoloogil ja leida leevendust atroofilisele vaginiidele selle esinemisel (21). Valdava osa uuringute alusel ei ole UI lahendamisel leitud ühel preparaadil teiste ees eelist.

Inkontinentsi käsitlus Eestis

Eestis on traditsiooniliselt jäänud valdav osa naiste UI õppest günekoloogide pärusmaaks. Metaanalüüsid kinnitavad, et võimalik UI alus on vaagnaorganite prolaps (14).

Meestel teostavad uroloogid operatsioone suuremates keskustes (Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Tartu Ülikooli Kliinikum ja Ida-Tallinna Keskhaigla) radikaalse prostatektoomia järel, kui patsient pole aasta vältel füsioteraapia abil kuivaks saanud. Kirurgia rakendamine peaks siin olema individuaalne ja lähtuma eakast endast.

Kasutatud kirjandus

1. Offermans MPW, Moulin MFMTD, Hamers JPH, et al. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in nursing home residents: A systematic review. Neurourology and Urodynamics 2009; 28 (4): 288–294. doi:10.1002/nau.20668

2. Singh DKA, Murukesu RR, Shahar S. Prevalence of urinary incontinence and its association with declined cognitive and physical function among community dwelling older adults: a review. Malaysian Journal of Public Health Medicine 2019; 19 (1): 31–40. doi:10.37268/mjphm/vol.19/no.1/art.34

3. Moon S, Chung HS, Kim YJ, et al. The impact of urinary incontinence on falls: A systematic review and meta-analysis. Rosier PFWM, ed. PLOS ONE 2021; 16 (5): e0251711. doi:10.1371/journal.pone.0251711

4. Lifford KL, Curhan GC, Hu FB, et al. Type 2 Diabetes Mellitus and Risk of Developing Urinary Incontinence. Journal of the American Geriatrics Society 2005; 53 (11): 1851–1857. doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53565.x

5. LIM SC. Managing the Elderly with Urinary Incontinence and Dementia. International Archives of Urology and Complications 2017; 3 (2). doi:10.23937/2469-5742/1510027

6. Arinzon Z, Shabat S, Peisakh A, et al. Clinical presentation of urinary tract infection (UTI) differs with aging in women. Archives of Gerontology and Geriatrics 2012; 55 (1): 145–147. doi:10.1016/j.archger.2011.07.012

7. Ouslander JG. Does Eradicating Bacteriuria Affect the Severity of Chronic Urinary Incontinence in Nursing Home Residents? Annals of Internal Medicine 1995; 122 (10): 749. doi:10.7326/0003-4819-122-10-199505150-00003

8. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourology and Urodynamics 2002; 21 (2): 167–178. doi:10.1002/nau.10052

9. Hashim H, Abrams P. How should patients with an overactive bladder manipulate their fluid intake? BJU International 2008; 102 (1): 62–66. doi:10.1111/j.1464-410x.2008.07463.x

10. Berre ML, Presse N, Morin M, et al. What do we really know about the role of caffeine on urinary tract symptoms? A scoping review on caffeine consumption and lower urinary tract symptoms in adults. Neurourology and Urodynamics 2020; 39 (5): 1217–1233. doi:10.1002/nau.24344

11. Batsis JA, Zagaria AB. Addressing Obesity in Aging Patients. Medical Clinics of North America 2018; 102 (1): 65–85. doi:10.1016/j.mcna.2017.08.007

12. Whitcomb, Subak L. Effect of weight loss on urinary incontinence in women. Open Access Journal of Urology august 2011:123. doi:10.2147/oaju.s21091

13. Goode PS, Burgio KL, Locher JL, et al. Effect of Behavioral Training With or Without Pelvic Floor Electrical Stimulation on Stress Incontinence in Women. JAMA 2003; 290 (3): 345. doi:10.1001/jama.290.3.345

14. Cameron AP. Systematic review of lower urinary tract symptoms occurring with pelvic organ prolapse. Arab Journal of Urology 2019; 17 (1): 23–29. doi:10.1080/2090598x.2019.1589929

15. Kessler TM, Bachmann LM, Minder C, et al. Adverse Event Assessment of Antimuscarinics for Treating Overactive Bladder: A Network Meta-Analytic Approach. Hernandez A, ed. PLoS ONE 2011; 6 (2): e16718. doi:10.1371/journal.pone.0016718

16. Wagg A, Wyndaele J-J, Sieber P. Efficacy and tolerability of solifenacin in elderly subjects with overactive bladder syndrome: A pooled analysis. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 2006; 4 (1): 14–24. doi:10.1016/j.amjopharm.2006.03.004

17. Jumadilova Z, Varadharajan S, Girase P, et al. Retrospective evaluation of outcomes in patients with overactive bladder receiving tolterodine versus oxybutynin. American Journal of Health-System Pharmacy 2006; 63 (23): 2357–2364. doi:10.2146/ajhp060038

18. Wagg A, Oelke M, Angulo JC, et al. Review of the Efficacy and Safety of Fesoterodine for Treating Overactive Bladder and Urgency Urinary Incontinence in Elderly Patients. Drugs &amp$\mathsemicolon$ Aging. 2015; 32 (2): 103–125. doi:10.1007/s40266-014-0237-6

19. Chapple CR, Wein AJ, Abrams P, et al. Lower Urinary Tract Symptoms Revisited: A Broader Clinical Perspective. European Urology 2008; 54 (3): 563–569. doi:10.1016/j.eururo.2008.03.109

20. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, et al. The Effect of Finasteride on the Risk of Acute Urinary Retention and the Need for Surgical Treatment among Men with Benign Prostatic Hyperplasia. New England Journal of Medicine 1998; 338 (9): 557–563. doi:10.1056/nejm199802263380901

21. Biehl C, Plotsker O, Mirkin S. A systematic review of the efficacy and safety of vaginal estrogen products for the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Menopause 2019; 26 (4): 431–453. doi:10.1097/gme.0000000000001221