Inhalaatori ebaõige kasutamine mõjutab ravitulemust

Autor: Merike Viin, õde, Tartu Ülikooli Kliinikumi kopsukliinik

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus ehk KOK on progresseeruv kopsuhaigus, mida iseloomustab väikeste hingamisteede ahenemine. KOK-i ravis on kesksel kohal inhaleeritavad bronhilõõgastid. Regulaarse tarvitamise korral vähendavad need KOK-i ägenemiste hulka ja hospitaliseerimiste arvu, sümptomeid ning hüperinflatsiooni, parandavad koormustaluvust, suurendavad kopsumahtu ja tõstavad pulmonaalse rehabilitatsiooni efektiivsust. Lisaks kergeneb röga väljutamine ja väheneb rögaproduktsioon.

Bronhilõõgastid jagunevad toime alusel β2-agonistideks, antikolinergilisteks aineteks või kombinatsioonpreparaatideks. Toimepikkuse alusel saab neid jagada lühi-, pika- või ülipikatoimelisteks. Bronhilõõgasteid võib sümptomite ennetamiseks või leevendamiseks määrata kas vajadusel või regulaarselt kasutamiseks.

Lühitoimeliste bronhilõõgastite ehk hoopiipude toime kestab 4–6 tundi. Enamasti kasutatakse neid vajadusel õhupuuduse kiireks leevendamiseks, vahel ka igapäevaselt. Ravimit tuleb alati endaga kaasas kanda. Pika- ja ülipikatoimeliste bronhilõõgastite mõju kestab vastavalt 12 või 24 tundi. Neid kasutatakse regulaarseks raviks igapäevaselt.

Inhaleeritaval teraapial on mitmeid eeliseid, nagu näiteks võimalus kasutada väikeseid ravimiannused, saavutada kiire toime algus ja vähendada süsteemsest imendumisest tingitud kõrvaltoimete esinemist. Ülemaailmselt on praegu on olemas rohkem kui 250 inhalaatoritüüpi.

Eestis on neist kasutusel kaksteist:

• aerosoolinhalaatorid, sealhulgas Modulite-tüüpi aerosoolinhalaatorid ning Aerosphere-tüüpi aerosoolinhalaatorid (pressurized metered dose inhaler e pMDI või MDI);
• soft mist’i inhalaatorid (SMI) nagu Respimat;
• pulberinhalaatorid (dry powdder inhaler e DPI) nagu Diskus, Ellipta, Turbuhaler, Aeroliser, Breezhaler, Easyhaler, Genuair, Forspiro.

Õige kasutamine on oluline

Igal seadmel on spetsiifilised omadused. Selleks, et saavutada ravimite optimaalne sissehingamine, on oluline inhalaatori õige kasutamine. Ravimi valikul ei arvestata ainult selle farmakoloogilisi omadusi, vaid ka patsiendi võimet seadet õigesti kasutada, patsiendi eelistusi (nt inhalaatori maksumus, kasutamismugavus) ning inhalaatori iseärasusi. Patsiendi eelistus võib mõjutada ravisoostumust ja seega ka haiguse pikaajalist kontrolli.

Inhalaatori kasutamist õpetab kopsuõde ja igal kordusvisiidil kontrollitakse, kas patsient kasutab inhalaatorit korrektselt. Inhalaatori hingamistehnikat ja ravisoostumust tuleb kindlasti kontrollida alati enne raviskeemi muutmist. Inhalaatori ebaõige kasutamine võib olla põhjuseks, miks patsiendil ei õnnestu saada head ravitulemust. Inhaleeritava ravimi õige manustamisviisi kindlaksmääramisel võib vanuse, kognitiivse seisundi, nägemisteravuse, käelise tegevuse ja inhaleerimisseadme koordineerimise võime ravimi sissehingamisel olla sama oluline kui haiguse raskusaste. KOK-iga patsientide ravitulemusi võib parandada ravimite manustamine inhalaatori abil, mida on lihtne kasutada ja mida patsient aktsepteerib.

Sissehingatava teraapia kasutamisel on oluline ravimite piisav jõudmine kopsudesse. Molekulide väikestesse hingamisteedesse jõudmise võimet ja sadestumist kopsudesse võivad mõjutada seadme omadustega seotud tegurid (aerosooli tekitav süsteem, aerosoolvoolu kiirus, inhalaatori sisemine resistentsus, sissehingatav kandegaas), preparaat (osakeste laeng, lipofiilsus ja hügroskoopsus) ja sissehingamise muster (voolukiirus, maht ja hingamisaeg). Igal inhalaatoril on spetsiifilised nõuded selle kohta, kuidas ravimi annust ette valmistada ja kuidas seda hingata.

Inhalaatoritüübid

Aerosoolinhalaator on mitmeannuseline inhalaator. Ravim asub balloonis. Inhalaatorit raputades on võimalik aru saada, kas seal on veel ravimit, kuid täpset kogust ei saa määrata. Mõnel aerosoolinhalaatoril on ka annuselugeja. Ravim on balloonis suure surve all ja väljub inhalaatorist suure kiirusega, mistõttu hingamine on keeruline ja vajab täpset sissehingamise ajastatust.

Uue inhalaatori kasutuselevõtmisel või juhul kui inhalaatorit ei ole kasutatud kauem kui seitse päeva, soovitatakse pihustada inhalaatori töökorda seadmiseks kaks annust õhku.

Aerosoolinhalaatoritel kasutatavad vahemahutid võivad olla erineva suuruse ja kujuga, kuid tööpõhimõte on neil kõigil sama. Ravimiannus pihustatakse aerosoolinhalaatorist vahemahutisse ja hingatakse läbi vahemahuti hingamisteedesse.

Elektrostaatilise laengu tõttu võib ravim ladestuda vahemahuti seintele. Seda saab vältida, kui pesta vahemahutit seebivee või pesuainega 1–2 korda nädalas. Vahemahuti sisepinda ei tohi kuivatata rätikuga, see tuleb asetada rätikule ning lasta õhu käes kuivada.

Soft mist tüüpi inhalaator on inhalaator, milles ei ole propellantgaasi, ravim väljub aeglaselt ja ühtlaselt liikuva udupilvena. Inhalaator sisaldab 60 pihustusannust. Annuselugeja näitab ligikaudu, kui palju ravimit on alles. Ravimi lõppemisel lukustub inhalaator automaatselt – rohkem annuseid ei saa pihustada. Seda inhalaatorit ei ole vaja kasutamise eel loksutada.

Esmakordsel kasutamisel tuleb paigaldada balloon juhendi järgi inhalaatorisse ja pihustada kolm esimest doosi õhku. Kui patsient ei saa sellega ise hakkama, võib paluda abi nt apteekrilt. Huulikut ja selles paiknevat metallosa peab puhastama niiske lapi või pabersalvrätiga vähemalt üks kord nädalas.

Pulberinhalaatorites on ravim pulbrilisel kujul. Pulberravimite hingamiseks kasutatavaid seadmeid on kahte tüüpi: ühekordse annusega inhalaator, kus ravim on pakitud kapslisse, ja mitmekordse annusega inhalaator, kus ravimiannused asuvad inhalaatoris. Võrreldes aerosoolinhalaatoriga on seda tüüpi inhalaatorit kergem kasutada. Ravimi inhalatsioon algab sügaval sissehingamisel.

Inhalaatorite omadused ja sagedasemad kasutusvead

Igal inhalaatoriliigil on oma plussid ja miinused. pMDI-d on mugavad, kuid paljudel patsientidel on neid raske õigesti kasutada probleemide tõttu, mis on seotud hingamise ja ravimi samaaegse annustamise koordineerimisega või liiga kiire sissehingamisega. Probleemide põhjuseks võib olla ka see, et ei alustata õigel ajal sobiva kiirusega ravimi sissehingamist, hingatakse sisse liiga kiiresti või pihustatakse korraga suhu mitu doosi. Mõnel patsiendil ei ole sõrmedes jõudu, et vajutada piisava tugevusega inhalaatori balloonile. pMDI-de puuduseks on annuselugeja puudumine. Uuematel aerosoolinhalaatoritel (Aerosphere ja Modulite) on juba olemas ka annuselugeja.

Probleemiks võib osutuda inhalaatorites kasutatava freooni külm efekt keelel, mistõttu ehmatatakse ja hingatakse sisse läbi nina või üldse mitte. Sageli unustatakse inhalaatorit enne ravimi pihustamist loksutada. Näiteks Modulite pMDI-d ei ole vaja enne kasutamist loksutada ja Aerosfere pMDI-l seguneb balloonis olev suspensioon ühtlaselt vähem intensiivse loksutamise käigus.

Probleemide korral aerosoolinhalaatori vahetul kasutamisel saab hingata seda tüüpi ravimeid läbi vahemahuti.

DPI-del käivitub inhalatsioon sissehingamisel, seega ei ole käivitamise ja sissehingamise koordineerimine vajalik. Kahjuks ei suuda paljud patsiendid neid seadmeid õigesti kasutada ja ravimi kopsudesse jõudmine võib väheneda, kui näiteks sissehingamine on liiga aeglane.

Pulberinhalaatorite puhul on oluline jälgida täpseid juhised – kuidas inhalaatorit käes hoida, doosi annustada jne. Ravimi inhaleerimisele eelneva väljahingamise ajal ei tohi hoida inhalaatorit suu ees või suus (ravim niiskub), samuti tuleb osata kontrollida, kas inhalaatoris on ravimit veel alles.

SMI on propellandivaba, mitmeannuseline seade, milles kasutatakse vedelaid preparaate (sarnased nebulisaatorites kasutatavatega). Nende ravimite kasutamisel võib olla probleem see, etei osata ballooni inhalaatorisse paigaldada, sissehingamine on liiga lühikevõitekivadvead inhalaatori käsitsemisel (nt läbipaistva katte keeramisel ja ravimi pihustamisel).

Väga tähtis on, et väiksemad ravimiosakesed satuksid alumistesse hingamisteedesse. Selleks on oluline pärast ravimi sissehingamist hoida 10 sekundit hinge kinni, sest alla 2 μm ravimiosakesed jõuavad alumistesse hingamisteedesse läbi settimisprotsessi. Veelgi väiksemate osakeste settimisprotsess on väga aeglane ning kui hinge kinni ei hoita, siis hingatakse need osakesed välja.

Inhalaatori kasutamist õpitakse õe juures. Selleks kasutatakse ravimita õppeinhalaatorit. Õppimise näitlikustamiseks on olemas erinevaid vilistavaid inhalaatoreid või vilistavaid otsikuid aerosool- ja soft mist inhalaatorile, mille puhul vile tekib vaid siis, kui saavutatakse õige hingamistugevus.

Inhalaatori kasutussoovitused

Inhalaatori kasutamisel on oluline selle õige käsitsemine, piisavalt tugev ja sügav inhaleerimine:

• ravimi hingamise ajal tuleb istuda või seista sirge seljaga, kallutada pea hingamise ajal veidi taha;

• enne ravimi sissehingamist hingata rahulikult ja sügavalt välja, seejuures ei tohi puhuda inhalaatorisse;
• erinevate inhalaatoritüüpide puhul on hingamistehnika erinev:
  • aersoolinhalaatori puhul tuleb hakata sujuvalt läbi suu sisse hingama (sõltuvalt inhalaatori tüübist eelnevalt loksutada), vajutades samal ajal üks kord tugevasti ballooni põhjale;
  • sft mist inhalaatri puhul hingata suu kaudu aeglaselt ja sügavalt sisse, samal ajal vajutades annustamisnupule;
  • pulberinhalaatri puhul hingata sügavalt, ühtlaselt ja pikalt suu kaudu sisse (ravimiannus sõltuvalt inhalaatori tüübist ette valmistada).
• inhaleerimise ajal asetada huuled tihedalt ümber inhalaatori huuliku, hambaid ei tohi suruda kokku;
• ravimi sissehingamise järgselt eemaldada huulik suust (läbi huuliku ei tohi välja hingata), sulgeda huuled ja hoida hinge kinni 5–10 sekundit;
• hingata aeglaselt välja;
• mitme järjestikuse annuse inhaleerimisel oodata umbes 30 sekundit ja korrata tegevusi;
• soovitatav on ravimeid hingata enne sööki.

Hooldussoovitused

Inhalaatorit soovitatakse hoida temperatuuril kuni 30 ºC ning niiskuse eest kaitstuna. Huulikut tuleb puhastada kuiva lapi või paberkäterätikuga vähemalt üks kord nädalas. Modulite PMDI-d peab hoidma kuni kasutamise alustamiseni külmkapis (temperatuuril 2–8 °C). Pärast esimest kasutamist hoida temperatuuril kuni 25 °C maksimaalselt 3 kuud.

Soovitused unustamise vältimiseks

Et patsient ei unustaks ravimit manustada, võib talle soovitada järgmist:

• pannes ravimi hambaharja kõrvale, on lihtsam meeles pidada ravimi hingamist hommikul ja õhtul;
• pannes ravimi lauale, ei unune manustada seda enne söögikordi;
• pannes ravimi teleripuldi kõrvale, saab hingata seda oma lemmiksaate ajal.

Kasutatud kirjandus:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2018. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
2. Robinson T, Scullio E. Oxford Handbook of Respiratory Nursing. Oxford University Press. 2008.
3. Living Well With COPD: Cronic Broncitis and Emphysema: Patient Education Guide. (2017). American Collge of Chest Physicians. Breathe 13 (2): 151-157. https://doi.org/10.1183/20734735.ELF132 (6.11.2017).
4. Molimard M, Raherison C, Lignot S, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation and inhaler device handling: real-life assessment of 2935 patients. (2017). European Respiratory Journal 49. http://erj.ersjournals.com/content/49/2/1601794
5. Rogliani P, et al. Optimizing drug delivery in COPD: The role of inhaler devices Respiratory Medicine 124 (2017) 6-14 https://doi.org/10.1016/j.rmed.2017.01.006

KOMMENTAAR:

Kadri Jaama, pulmonoloog, Ida-Tallinna Keskhaigla, Tartu Ülikooli Kliinikum:

KOK-ist on saamas järjest levinumhaigus kopsuhaiguste seas. Viimasel ajal on järjest rohkem töötatud välja uusi ravimeid ja inhalaatoreid. Ühest küljest – kuna valikuvõimalus on suur, on KOK-i ravi määramine ja õige ravimi leidmine üha keerulisem. Teisalt on suure hulga ravimite seast suurem tõenäosus leida patsiendile sobiv ravim.

KOKi farmakoloogilise ravi eesmärk on pikas perspektiivis kopsufunktsiooni languse pidurdamine, sümptomite kontroll, hingamispuudulikuse vähendamine, ägenemiste sageduse ja raskuse, hospitaliseerimiste ja suremuse vähendamine. Konkreetne raviskeem tuleb koostada patsiendikeskselt, lähtudes GOLD-staadiumist. On arutletud ka selle üle, kas riskitegurite olemasolul peaks ravima ka asümptomaatilisi patsiente, kelle esineb spiromeetrial kopsufunktsiooni kerge või keskmise raskusega langus. Uuringute alusel aga ei ole asümptomaatiliste KOK-iga patsientide ravimisest saadud märgatavat kasu. KOK-i ravimite kasutamine ei enneta sümptomite teket ega aeglusta ka obstruktsiooni raskuse süvenemist, kui patsiendil subjektiivselt haiguse sümptomid puuduvad.

Hiljuti kuulatud professor Paul O´Byrne’i loengust jäi meelde, et 50% KOK-iga haigetest võtab neile soovitatud ravimeid, neist 50% võtab ravimeid soovitatud annuses ja neist omakorda 50% on omandanud korrektse ravimivõtmise tehnika. Statistika alusel on leitud, et vähem kui pooled KOK-iga patsientidest tarvitavad inhalaatoreid korrektselt. Sealjuures ei ole viimase 40 aastaga inhalaatorite kasutamise korrektsus paranenud. Seega tuleb ravimi valikul lähtuda muidugi KOK-i staadiumist, aga tuleb leida ka patsiendile individuaalselt sobiv inhalaator. Mida mugavam on patsiendi jaoks ravimi võtmine, seda suurema tõenäosusega ta seda korrektselt kasutab. Kui patsient kasutab seadet valesti, väheneb ravimi efektiivsus. Vead inhalaatori kasutamisel viivad halva ravikontrollini, mis omakorda tõstab riski KOK-i ägenemiseks.

Igal visiidil on vajalik korduvalt hinnata KOK-i ravi vastavust, samuti on vajalik, eriti vanemaealistel patsientidel kontrollida ravimi võtmise tehnikat ja vajadusel korrata ravimi võtmise õpetust.

Viimastel aastatel on KOK-i ravi muutunud patsiendi jaoks lihtsamaks, kuna on lisandunud palju kombineeritud ravimeid. Eestis on kättesaadavad ka kolmikravimid, mis teevad raskete KOK-i haigete elu eriti lihtsaks (kolm toimeainet ühes inhalaatoris).

Inhaleeritavad ravimid võivad tekitada kõrvaltoimena suulimaskesta ärritust, suukuivust, häälemuutust. Sellisel juhul tuleb ravimi vahetusega püüda saavutada kõrvaltoimete paranemine. Aerosoolide puhul võib aidata ka vahemahuti kasutusele võtmine, et ravim ei satuks otse suulimaskestale. Ravimeid on oluline hoida sobival temperatuuril ja mitte liiga niiskes keskkonnas. Ravimite manustamisel, eriti pulberinhalaatorite puhul, tuleb vältida väljahingamisfaasis ravimi peale hingamist, muidu võib niiske väljahingatav õhk põhjustada pulbri kokku kleepumist.

Kokkuvõtteks võib öelda, et igale KOK-i haigele leidub nö oma ravim ja igale ravimile oma kasutaja. Arsti ülesanne on need kaks omavahel kokku viia.

Artikkel ilmus mai Lege Artises.