Huvitavat Euroopa kopsuarstide 29. kongressilt

Autor: Anneli Poola, pulmonoloog, Tartu Ülikooli Kliinikum. Artikkel ilmus ajakirjas Perearst.

Euroopa kopsuarstide 29. kongress (European Respiratory Society International Congress, ERS) toimus mullu 28. septembrist kuni 2. oktoobrini Madridis. See kongress on suurim kopsuarstide kokkusaamine maailmas. Kongressi programm oli mitmetahuline, hõlmates kogu pulmonoloogia eriala. Artiklis annan ülevaate haigusjuhtude sessioonil kuulatust, samuti keskendun uuematele kroonilise köha ja astma käsitlustele.

Esimene ERS-i kongress korraldati 1991. aastal Brüsselis. Praegusega võrreldes oli toona osavõtjaid kordades vähem, umbes 2500 delegaati. Aasta-aastalt on osalejate hulk järjest suurenenud ning 2015. aastal Amsterdamis toimunud kongressil jõudis see rekordilise arvuni: 23 292.

Seekord oli kongressil delegaate veidi üle 22 000 enam kui sajast riigist. Lisaks Madridis kohapeal kongressil osalenutele oli võimalik loengutest ja seminaridest osa saada ka interneti vahendusel.

Kongressi programm oli mitmetahuline, hõlmates kogu pulmonoloogia eriala. Teemade kaupa võis leida sümpoosioneid, plenaarsessioone, postersessioone ja suulisi ettekandeid interstitsiaalsetest kopsuhaigustest, uneaegsetest hingamishäiretest, vaskulaarsetest haigustest, torakaalonkoloogiast, respiratoorsetest infektsioonidest, pediaatrilisest pulmonoloogiast, radioloogiast, pulmonaalsest rehabilitatsioonist ning muidugi ka hingamisteede haigustest (astma, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus).

Kuulata sai palju huvitavaid haigusjuhte

Pea igal aastal on programmis ka uuenduslikke momente, sel aastal olid need sessioonid „Lungs on Fire“. Need olid interaktiivsed sessioonid, kus käsitleti teemade kaupa erinevaid vaskulaarsete haiguste, kopsukasvajate, interstitsiaalsete haiguste ja respiratoorsete infektsioonide haigusjuhtumeid. Haigusjuhte oli saadetud igalt kontinendilt ning neljast eksperdist koosnev paneel arutles diferentsiaaldiagnostilistel teemadel, vaagis erinevate lisauuringute vajalikkust ja informatiivsust, käsitles raviküsimusi. Lisaks sai auditoorium hääletades pakkuda välja oma võimaliku tegevuskava haigusjuhu käsitlemiseks.

Mitmed infektsioonhaigused, mida selles plokis käsitleti, tundusid eksootilised ja kauged, kuna aga maailmas ringi rändamine on aina lihtsam ja kättesaadavam, tuleb arvestada võimalusega, et harva esinevad haigused jõuavad ka Eestisse. Üks näide oli melioidoos (ingliskeelses kirjanduses ka Whitmore’s disease), mis on Burkholderia pseudomallei põhjustatud infektsioon, millesse haigestutakse troopilises kliimas, nagu Kagu-Aasias (Tai, Malaisia, Singapur), Põhja-Austraalias. Haigustekitaja elab vees ja niiskes pinnases ning haigestumine toimub otsese kontakti kaudu. Haiguse ülekande võimalus inimeselt inimesele on väga väike. Lisaks inimestele põevad melioidoosi lambad, koerad, kassid, hobused, sead.

Haigustunnused ei erine oluliselt kopsupõletikust: esineb köha, rindkerevalu, kõrge palavik, isutus, peavalu. Kui kopsupõletiku korral kujuneb äge infektsioon vahetult pärast bakteri või viirusega kokkupuudet, siis meliodioosi haigestumine võib toimuda mõni päev kuni mitu aastat pärast bakteriga kokkupuudet, keskmiselt siiski 2–4 nädala jooksul. Haigestuda võivad nii terved kui kaasuvate haigustega (diabeet, maksa- ja neeruhaigused, talasseemia, kasvajalised haigused, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, tsüstiline fibroos, bronhektaasid) inimesed. Haiguse ravi on pikk, esimesed paar nädalat on vajalik veenisisene tseftasidiimi või meropeneemi manustamine, millele peaks järgnema 3–6 kuu pikkune antibakteriaalne ravi amoksitsilliini-klavulaanhappe või trimetroprimi-sulfametoksasooliga.

Kroonilise köha käsitlus

Sage pere- või kopsuarsti juurde pöördumise põhjus on pikaaegne köha, mis mõjutab miljoneid inimesi. Uuenenud juhiseid köha paremaks käsitlemiseks kajastati ka selleaastasel kongressil. Kroonilise köha (kestusega kaheksa nädalat ja enam) põhjus on vagaalne hüpersensitiivsus, mis avaldub keemiliste, mehhaaniliste või temperatuurist tingitud stimulatsioonide järel.

Kroonilist köha esineb kõigis vanusegruppides, kuid kõige enam keskeas naistel. Probleemi olulisus peitub selles, et kroonilise köha käes kannatavad miljonid inimesed, kelle elukvaliteet on seetõttu oluliselt halvenenud. Sageli pöörduvad sellised köhijad arsti poole raske seni diagnoosimata haiguse kartuses või on neil köhast tekkinud unehäired, inkontinents, iiveldus-oksendamine, sotsiaalne eemaldumine (välditakse kinos, teatris või mujal rahvarohketes kohtades käimist, kuna peljatakse köhahoogude vallandumist, aga ka kaasinimeste halvakspanu), probleemid telefoni teel või muus olukorras pikaaegsel kõnelemisel. Lastel on kroonilise köha põhjus enamasti siiski kaasuv haigus. Igal visiidil soovitatakse lasta köha intensiivsust hinnata kümne palli süsteemis, nii saadakse infot ka rakendatud ravimeetmete efektiivsusest.

Kroonilist köha on uues juhendis fenotüpiseeritud.

1. Astmaatiline / eosinofiilsest bronhiidist tingitud köha – kliiniline avaldumine sarnane, perifeerse vere ja spuutumi eosinofiilia, FeNO taseme kõrgenemine väljahingatavas õhus.
2. Refluksist tingitud köha – prootonpumba inhibiitoreid (PPI) kasutada vaid juhul, kui on kindlalt olemas happerefluksile iseloomulikud sümptomid. Refluksiga seonduva kroonilise köha hindamiseks on kasutusel patsiendile mõeldud eeltäidetavad (patsient saab küsimustiku enne visiidile juurde tulekut ära täita) küsimustikud, mis aitavad kiiremini mõista köha olemust ja provotseerivaid faktoreid. „Hull Airway Reflux Questionnaire“ on 30 keelde tõlgitud küsimustik, mille saab aadressilt www.issc.info.
3. Ülemiste hingamisteede köha sündroom ehk postnasaalne köha. Seni laialt kasutusel olnud lokaalsed ninasteroidid ei mõjuta köha olulisel määral antud probleemi kontekstis. Köha allasuruvat toimet võiks oodata esimese põlvkonna antihistamiinidelt nende antikolinergilise tsentraalse toime tõttu, sellist toimet uuema põlvkonna antihistamiinidel ei ole.
4. Iatrogeenset köha kutsub sagedamini esile angiotensiiv-konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite kasutamine ja sellisel juhul on parim ravimeede ravimi asendamine teise grupi vererõhuravimiga.
5. Idiopaatiline/krooniline refraktaarne köha.
6. Kaasuvatest haigustest tingitud köha, näiteks erinevad interstitsiaalsed kopsuhaigused.
7. Laste krooniline köha erineb täiskasvanute köhast. Kroonilise köha ajapiir lastel on neli nädalat ja enam. Väikelastel tuleb arvestada võõrkeha aspiratsiooni ja obstruktiivse bronhiidiga.

Millised on soovitused suitsetavale inimesele? Kuigi on teada, et nikotiinil on köha pärssiv toime, tuleb kindlasti soovitada suitsetamisest loobumist ja selgitada, et pärast loobumist võib 1–2 kuuks köha tugevneda. A. H. Morice oma loengus soovitas kasutada lühiajaliselt e-sigaretti, kui pärast suitsetamisest loobumist tekib väga tugev köhaärritus.

Lühike kokkuvõte kroonilise köha käsitlusest.

1. Anamnees: köha kestus, köha vallandavad faktorid, perekondlik anamnees, köha skoor (1–10), köhaküsimustik, suitsetamine, AKE-inhibiitorid, uneapnoe, seedetrakti ja hingamisteede kaebused.
2. Uuringud: rindkere röntgeniülesvõte, kopsude funktsionaalsed uuringud. Võimalusel FeNO ja perifeerse vere eosinofiilide arvu määramine.
3. Ravi: riskifaktorite kõrvaldamine; ravi glükokortikosteroidi (süsteemse või inhaleeritavaga) või leukotrieeni antagonistiga (eelistatumalt neil, kellel on FeNO tase suurenenud väärtuses või perifeerse vere eosinofiilia); PPI-sid kasutada vaid refluksi sümptomaatika olemasolul, mitte profülaktilisel eesmärgil.
4. Jälgimine: pärast raviperioodi hinnata köha skoori ja kaasnevaid sümptomeid. Kui ravi on positiivse efektiga, jätkata ravi kokku umbes kolme kuu vältel. Köha püsides kaaluda järgmisi ravivõimalusi: lühiajaline väikeses annuses opiaadi (5 mg kaks korda päevas) või promotiilse preparaadi (metoklopramiid, domperidoon) lisamine raviskeemi; kaaluda võib pregabaliini või gabapentiini kasutamist, nende korral tuleb kindlasti arvestada kõrvaltoimete riskiga. Soovitatakse ka n-ö köha kontrollivat ravi, mille all mõeldakse füsioteraapiat ja logopeedilist abi.
5. Lisauuringud köha püsides: söögitoru manomeetria, indutseerida röga eosinofiilide määramiseks, larüngoskoopia, provokatsioonitest metakoliiniga, rindkere kompuutertomograafia, bronhoskoopia.

Kõige uuemad astmaravi soovitused

Dr Helen Redell, kes on GINA (Global Initiative for Asthma) teaduskomitee juhataja, rääkis kerge astma uuenenud käsitlusest. Astma ravi on viimastel kümnenditel kardinaalselt muutunud. Dr Redell tsiteeris Crofton & Douglas, Respiratory Diseases’i 1981. aasta väljaannet: „Astma ravi on paljuski palliatiivne. Paljud patsiendid kasutavad raskete astmahoogude leevendamiseks suukaudsed glükokortikosteroide, nendega päästetakse palju elusid.“

GINA 2019. aasta juhised ei soovita enam noorukitel ja täiskasvanutel kasutada lühitoimelist β₂-agonisti (SABA) monoteraapiana, nii nagu see oli kirjas varasemates kerge astma ravisoovitustes. Selleks et vältida või vähendada astma ägenemiste riski, soovitatakse kasutada sümptomitest juhinduvat (vajadusel) või regulaarset inhaleeritavat glükokortikoidi (IKS) sisaldavat ravimit. Astma ravi eesmärgid on vähendada astma sümptomeid, tagada inimesele füüsiline aktiivsus, vältida öiseid ärkamisi astma tõttu. Millised on astmat põdevate inimeste endi ravieesmärgid, pole teada. Küll aga kätkeb halb sümptomite kontroll endas suuremat haiguse ägenemise riski, seda ka väheste sümptomitega patsientidel.

Aastal 2007 ajakirjas Allergy avaldatud Dusseri ja kaasautorite uuringust selgus, et 30–52%-l ägeda astmaga patsientidest, 16%-l üliraske astmaga patsientidest, 15–20%-l astma tõttu surnud patsientidest esines astma sümptomeid kord nädalas või ainult seoses füüsilise pingutusega. Faktorid, mis põhjustavad kerge astma ägenemist, on variaabelsed: viirusinfektsioonid, keskkonnamõjurid, allergeenid. Seega ei tähenda tänane hea astma kontroll seda, et järgmisel nädalal ei võiks tekkida raske astma ägenemist.

Lühitoimelised β₂-agonistid on olnud astma ravis kasutusel enam kui 50 aastat, nende regulaarsel kasutamisel võib kujuneda β-retseptorite alaregulatsioon, väheneb bronhodilatatsioon ja bronhoprotektsioon, suureneb allergiliste reaktsioonide ja hingamisteede eosinofiilse põletiku võimalus. See omakorda põhjustab SABA kasutamise suurenemist. Enam kui kolme inhalaatorimahuti kasutamine aastas kahekordistab erakorralise meditsiiniabi vajaduse tõenäosust. Sellest tingitult on tehtud muudatused ravisoovitustes (vt joonis 1).

Astma ravis on kesksel kohal lisaks medikamentoossele ravile patsientide haigusteadlikkuse suurendamine, koolitus, personaalsete riskifaktorite väljaselgitamine.

Step 2. Jätkuvalt soovitatakse Step 2 ravis kasutada väikeses annuses IKS-i, mis vähendab efektiivselt astma sümptomeid, öiseid ärkamisi, koormusega esile kutsutud sümptomeid, hospitaliseerimise riski. Väikeses annuses IKS-id vähendavad kerge astmaga patsientidel ägenemiste riski poole võrra. Uuendusena on nüüd Step 2 ravis võimalik kasutada kas väikeses annuses IKS-i regulaarselt või kombinatsioonis formoterooliga vajadusel. Aastal 2018 avaldas The New England Journal of Medicine’i ajakiri O’Byrne’i uuringu, mille andmetel vähendas väikeses annuses budesoniidi ja formoterooli kombinatsiooni vajadusel kasutamisel 2/3 võrra raskete ägenemiste arvu võrreldes SABA-raviga. Regulaarsel IKS-i + SABA kasutamisel (SYGMA uuringud) ei olnud eelised ägenemiste vähendamisel võrreldes eelnimetatud ravikombinatsiooniga. Kolmas võimalus on igakordsel SABA kasutamisel kasutada samal ajal ka IKS-i (võimalik kasutada SABA + IKS-i kombinatsioonravimit või ravimeid erinevatest inhalaatoritest).

Step 1. Step 1 ravisoovitused on tehtud, kandes üle andmeid Step 2 patsientidelt, kuna väga raske on leida kliinilistesse ravimiuuringutesse piisaval hulgal patsiente, kellel esineks astma sümptomeid paaril korral kuus ja kellel puuduksid ägenemise riskifaktorid. Kui eelmistes ravisoovitustes kasutati Step 1 raviks SABA ja selle alternatiivina põletikku kontrollivat ravi, siis uuenenud soovituste järgi tuleb kasutada väikeses annuses IKS-i vajadusel (kombinatsioonis formoterooliga) või iga kord SABA kasutades.

Step 3–5. Step 4-s on eelistatav baasravim keskmises annuses IKS-i ja pikatoimelise β₂-agonisti (LABA) kombinatsioon. Varasemas ravisoovituses oli LABA kombinatsioon keskmises või suures annuses IKS-iga. Suures annuses IKS on näidustatud vaid Step 5 ravis, kus võimalusel tuleb ravi ordineerimisel arvestada ka haiguse fenotüübiga, millest tulenevalt lisatakse raviskeemi kas pikatoimeline antikolinergik (tiotroopium), anti-IgE, anti-IL5/5R või anti-IL4R ravi. Alternatiivina võib kaaluda süsteemse kortikosteroidi kasutamist väikeses annuses igapäevaselt, kuid arvestada tuleb kindlasti võimalike kõrvaltoimete tekkega.

Eraldi tähelepanu leidis raske astma värske käsitlusjuhend, mis hõlbustab biomarkerite ja fenotüpiseerimise abil haiguse paremat ohjamist, aidates paremini eristada rasket astmat halvasti ohjatud astmast. Halvasti ohjatud astma sagedasemad põhjused on püsiv ekspositsioon riskifaktoritele, vale inhalatsioonitehnika, halb ravisoostumus jm.

Kokkuvõte

Kõikideks päevadeks jagus põnevaid ja olulisi teemasid ning paraku ka nende ajalist kattumist. Juba mitmendat aastat on kongressil osalenutel võimalus kuni aasta lõpuni enamikke loenguid internetist üle vaadata või siis esmakordselt kuulata. Kas mõne aja pärast toimubki kongress vaid „võrgus“, on raske ennustada. Töö kõrvalt loengute kuulamiseks aja leidmine oleks ilmselt problemaatiline. Kindlasti saab palju lisateadmisi ning praktilisi kogemusi kohapeal toimuvatest diskussioonidest, vähem tähtsad ei ole ka arutelud kolleegidega loengute vaheaegadel. 2020. aastal toimub ERS Viinis.

Artikkel ilmus novembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.