Hüpertooniatõbi ja kognitiivse funktsiooni häired

Autor: Eno-Martin Lotman, kardioloog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Kui hüpertooniatõve põhjuslik seotus vaskulaarse dementsusega on teada juba varem, siis viimasel ajal on järjest rohkem tõendeid ka hüpertooniatõve rolli kohta Alzheimeri tõve tekkimisel. Täpselt ei ole teada vererõhuravi toime kognitiivse funktsiooni säilitamisele, selged ravieesmärgid ning valikravimid. Arteriaalse hüpertensiooni kahjulikest toimetest kognitsioonile on kirjutatud juba alates 19. sajandist. Kui esialgu leiti seos raskete intrakraniaalsete verejooksudega, siis 20. sajandi teises pooles leidis mitmete jälgimisuuringutega kinnitust ka seos hüpertooniast tingitud tserebrovaskulaarse resistentsuse ja kognitiivse düsfunktsiooni vahel (1).

Arteriaalne hüpertensioon

Vererõhu ning kardiovaskulaarse riski, neerukahjustuse ja suremuse seos on pidev, mistõttu on normotensiooni ja hüpertensiooni eristamine mõnevõrra meelevaldne. Kliinilise praktika jaoks on loodud vererõhu piirväärtused pragmaatilise eesmärgiga lihtsustada diagnoosi- ja raviotsuseid. Arteriaalset hüpertensiooni defineerivad piirid, millest alates kaalub tõenduspõhiste andmete alusel ravist saadav kasu üles riskid. Vererõhu klassifikatsioon ja definitsioon põhinevad arstikabinetis, patsiendi istuvas asendis mõõdetud vererõhuväärtusel: arteriaalne hüpertensioon esineb siis, kui süstoolne vererõhk on ≥ 140 mm Hg ja/või diastoolne vererõhk ≥ 90 mm Hg (2). Epidemioloogiliste andmete alusel esineb hüpertensioon rohkem kui kolmandikul arenenud riikide elanikest ning Eesti eakatel ulatub hüpertensiooni levimus üle 60%. Samas on diagnoositud hüpertensiooni ning edukalt ohjatud vererõhu ja kardiovaskulaarsete riskiteguritega hüpertensioonihaigete osakaal väike (3).

Kognitiivsed häired ja dementsus

Kerge kognitiivne häire võib, kuid ei pruugi osutuda dementsuse eelnähuks. Sagedasim on amnestilist tüüpi kerge kognitiivne häire, millest võib suurema tõenäosusega kujuneda Alzheimeri tõbi, teiste vormide korral on see tõenäosus väiksem. Dementsus on kroonilise või progresseeruva kuluga sündroom, mille korral on häiritud mitu kõrgemat kortikaalset funktsiooni (sh mälu ja mõtlemine) ning see häire on väljendunud määral, mis häirib igapäevaseid toiminguid ja aktiivsust.

Kortikaalsetest funktsioonidest võivad olla kahjustatud näiteks õppimisvõime, lühiajaline mälu, komplekssete ülesannete täitmine, arutlusoskus, abstraktne mõtlemine, kõne, ruumitaju ja orientatsioon. Kindla diagnoosi püstitamiseks peavad sümptomid olema kestnud vähemalt kuus kuud. Teadvuse seisund ei tohi olla häiritud (4).

Täiskasvanutel on dementsuse sagedasemad põhjused Alzheimeri tõbi (umbes 50%-l juhtudest), vaskulaarne dementsus (20%) ja 20%-l patsientidest kombineerub vaskulaarne dementsus Alzhemeri tõvega. Potentsiaalselt ravitavad põhjused on umbes 10%-l kõigist juhtudest.

Alzheimeri tõbi

Mitmed kardiovaskulaarhaigused on Alzheimeri tõve tekke riskifaktorid ning nendel on tõenäoliselt ka ühiseid geneetilisi aluseid. Umbes 50%-l Alzheimeri tõvega patsientidest leidub ajus lahangul olulisi tserebrovaskulaarseid muutuseid. Vaatamata epidemioloogilistele seostele ei ole täpselt selge, mil moel hüpertooniatõbi Alzhemeri tõve teket soodustab. Ilmselt on Alzheimeri tõve tekke riskifaktor just keskeas tekkiv kõrgvererõhktõbi ning vanemas eas esinevad kõrged vererõhuväärtused selle teket ei soodusta. Vastupidi, mitmetes uuringutes on leitud, et madal diastoolse vererõhu väärtus vanemas eas võib olla Alzhemeri tõve riskifaktor (5, 6).

Patofüsioloogia

Arteriaalsest hüpertensioonist tingitud mittespetsiifilist arteriopaatiat iseloomustab aju väikese diameetriga soonte (väiksed arterid, arterioolid, veenulid ja kapillaarid) kahjustus, millele on omased endoteeli düsfunktsioon ja hüpertroofia, suurenenud perivaskulaarne ruum, veresoonte suurenenud permeaabelsus. Nende tagajärjel tekivad omakorda mikroverejooksud, subkortikaalsed lakunaarsed infarktikolded ning difuussed aju valgeaine kahjustuskolded (6).

Lakunaarsed infarktid ja mikroverejooksud soodustavad omakorda neurovaskulaarse üksuse funktsioonihäiret ning nende portsesside tagajärjel infiltreeruvad immuunsüsteemi rakud kesknärvisüsteemi, mis omakorda soodustab neuronite funktsioonihäiret ja degeneratsiooni. Need muutused kokku soodustavad kognitiivse düsfunktsiooni, suurekoldeliste ajuinfarktide ning ka Alzheimeri tõve teket (6).

Epidemioloogilised andmed

Vaatamata patofüsioloogilistele seostele ei ole epidemioloogilistes uuringutes täit üksmeelt hüpertensiooni ja kognitiivse funktsiooni häirete seoste kohta. Mõnedes varastes levimusuuringutes leiti vererõhu ja dementsuse levimuse vahel oodatavale vastupidine seos. Jälgimisuuringutes on leitud vastandlikke tulemusi ning enamasti on need sõltunud vanusest, millal vererõhku mõõdetakse, ning ajavahemikust vererõhu ja kognitiivse funktsiooni tulemusnäitajate mõõtmiste vahel (7).

32 aastat kestnud prospektiivses jälgimisuuringus leiti, et meestel, kellel keskeas hakkas vererõhk tõusma ning vanemas eas vähenema, oli suurem risk dementsuse tekkeks (8). Hüpertensiooni mõju hilisema elu kognitiivsele võimekusele tundub olevat suurim, kui see tekib keskeas. Mitmetes uuringutes on leitud, et neljandas või viiendas aastakümnes tekkiv hüpertooniatõbi on riskifaktor > 70 aasta vanuses kognitiivse võimekuse vähenemisele. Veelgi enam, on leitud, et suurim risk esineb nendel, kellel keskeas on hüpertooniatõbi, kuid kõrgemas vanuses vererõhk langeb. Nende andmete tõlgendamise teeb keerukaks tõik, et dementsus võib ise põhjustada vererõhu langust (9).

Uuringud hüpertensiivsetel patsientidel

Neuroloogiliste sümptomitega ja/või kognitiivse häirega hüpertensiivsetel patsientidel tuleks kaaluda magnetresonantstomograafia- või kompuutertomograafiauuringu tegemist peaaju infarkti, mikroveritsuste ja valgeaine kahjustuskollete diagnoosimiseks (2). Kognitiivse funktsiooni häirete kinnitamiseks kasutatakse erinevaid küsimustikke, millest ilmselt tuntuim on nn Minimental-test (Mini Mental State Examination).

Antihüpertensiivne ravi

Selgeid juhuslikustatud uuringutest saadud tõendeid, et arteriaalse hüpertensiooni ravi vähendaks dementsuse teket, ei ole. Küll aga on väga selged tõendid, et arteriaalse hüpertensiooni ravi vähendab üldist kardiovaskulaarset haigestumist ning suremust, mistõttu on arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel medikamentoosne ravi näidustatud igal juhul (10).

Teisalt on antihüpertensiivse ravi kasulikest toimetest dementsuse ärahoidmisel vähema kvaliteediga andmeid. 2019. aastal publitseeriti kuue kohortuuringu metaanalüüs, milles uuriti, kas mõni antihüpertensiivne ravim võiks teistest paremini vähendada dementsuse tekke riski. Uuringusse kaasati 31 090 > 55-aastase patsiendi andmed, kellel ei esinenud dementsust. Uuringus leiti, et kõrge vererõhuga patsientide hulgas esines dementsust vähem nendel, kes kasutasid antihüpertensiivset ravi. Selget erinevust erinevate ravimigruppide vahel ei leitud (11).

2019. aastal publitseeritud juhuslikustatud uuringus SPRINT MIND uuriti, kas rangema vererõhuravi eesmärgiga on võimalik saavutada dementsuse tekke riski vähenemist. Uuringusse kaasati 9361 hüpertooniatõvega ≥ 50-aastast patsienti ning juhuslikustati nendest pooled gruppi, kus süstoolse vererõhu ravi eesmärk oli < 120 mm Hg, ja pooled standardravigruppi ravieesmärgiga < 140 mm Hg. Uuringu esmane tulemusnäitaja oli dementsuse teke, mida intensiivse ravi grupis esines 149-l ning standardravigrupis 176 patsiendil. See erinevus ei olnud statistiliselt oluline. Küll aga leiti, et intensiivse ravi grupis esines statistiliselt oluliselt vähem teiseseid tulemusnäitajaid, nagu kerge kognitiivse häire teke ning kombineeritult dementsuse ja kerge kognitiivse häire teke (12). Kokkuvõttes võib nende andmete põhjal arvata, et kui keskeas leitakse patsiendil arteriaalne hüpertensioon, siis on võimalik, et selle intensiivne ja tõenduspõhine ravi vähendab vanemas eas kognitiivse häire tekke riski.

Vastavalt Euroopa Kardioloogide Seltsi hüpertooniatõve ravijuhendile peaks ravi alustamine enamikel patsientidel toimuma kahe ravimi kombinatsioonpreparaadiga, et saavutada kiirem vererõhu alanemine, parem raviefekt ja ennustatavus. Esmavalikuravi on kombinatsioon kahest ravimist: angiotensiini konverteeriv ensüüm või angiotensiiniretseptori blokaator koos kaltsiumikanali blokaatori või diureetikumiga (2). Kõikidel patsientidel on soovitatav esmane antihüpertensiivse ravi eesmärkväärtus < 140/90 mm Hg. Kui ravi on hästi talutav, peaks enamikul patsientidel seadma vererõhu ravi eesmärgiks 130/80 mm Hg. Enamikul < 65 aasta vanustel medikamentoosselt ravitud patsientidel on võimalusel soovitatav süstoolse vererõhu vähendamine vahemikuni 120–129 mm Hg. Eakatel (≥ 65-aastastel patsientidel), kes on medikamentoossel ravil, on süstoolse vererõhu soovitatav eesmärkväärtus 130–139 mm Hg. Nendel patsientidel on eriti oluline soovitatav hoolikas jälgimine kõrvaltoimete suhtes. Diastoolse vererõhu eesmärkväärtust < 80 mm Hg tuleks kaaluda kõikidel hüpertensiivsetel patsientidel sõltumata riskist ja kaasuvatest haigustest (2).

Teisalt, patsientidel, kellel juba esineb dementsus ning kellel on probleemiks ortostaatiline hüpotensioon, tuleb vältida antihüpertensiivsest ravist tingitud sümptomite süvendamist.

Kokkuvõte

On selge, et arteriaalne hüpertensioon mõjutab aju struktuuri ja funktsiooni, mille tulemusena suureneb kognitiivsete häirete ja dementsuse tekke risk. Kõrge vererõhk kahjustab aju veresooni ning põhjustab mikroinfarkte, mikroveritsusi ning aju valgeaine kahjustuskoldeid. Samuti häirub ajuveresoonte reaktiivsus. Nende muutuste foonil suureneb risk kliiniliselt väljendunud kognitiivse funktsioonihäire tekkeks.

Vaatlusuuringute põhjal on kõige selgem seos keskea hüpertooniatõve ning hilisema ea kognitiivse funktsioonihäire vahel. Kõrges vanuses tekkiva arteriaalse hüpertensiooni ning dementsuse seos ei ole nii selge. On tõenäoline, et hüpertooniatõve ravimine vähendab hilisemas elus kognitiivse düsfunktsiooni tekke riski, seejuures ei ole leitud, et dementsuse riski vähendamiseks peaks hüpertooniatõve farmakoloogiline ravi erinema tavapärasest ravimivalikust. Hilisemas eas ja eriti juba olemasoleva kognitiivse funktsioonihäirega patsientidel on oluline vältida iatrogeense hüpotensiooni põhjustamist.

Artikkel ilmus veebruari Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Elias MF, Wolf PA, D'Agostino RB, Cobb J, White LR. Untreated blood pressure level is inversely related to cognitive functioning: the Framingham Study. Am J Epidemiol. 1993 Sep 15; 138 (6): 353–364.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1; 39 (33): 3021–3104.
3. Kalda R, Viigimaa M, Meren M et al. Täiskasvanute kõrgvererõhktõve käsitlus esmatasandil 2012. Eesti haigekassa 2012.
4. Linnamägi Ü, Vahter L, Jaanson K, et al. Dementsuse Eesti ravi-, tegevus- ja diagnostikajuhend, 2007.
5. Walker KA, Power MC, Gottesman RF. Defining the relationship between hypertension, cognitive decline, and dementia: a review. Curr Hypertens Rep. 2017 Mar; 19 (3): 24.
6. Meissner A. Hypertension and the Brain: A Risk Factor for More Than Heart Disease. Cerebrovasc Dis. 2016; 42 (3–4): 255–262.
7. Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L. The age-dependent relation of blood pressure to cognitive function and dementia. Lancet Neurol. 2005 Aug; 4 (8): 487–499.
8. Stewart R, Xue QL, Masaki K, et al. Change in blood pressure and incident dementia: a 32-year prospective study. Hypertension. 2009 Aug; 54 (2): 233–240.
9. Iadecola C, Gottesman R. Neurovascular and Cognitive Dysfunction in Hypertension. Circ Res. 2019 Mar 29;124 (7): 1025–1044.
10. Risk reduction of cognitive decline and dementia: WHO guidelines. Geneva: World Health Organization; 2019.
11. Ding J, Davis-Plourde KL, Sedaghat S, et al. Antihypertensive medications and risk for incident dementia and Alzheimer's disease: a meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies. Lancet Neurol. 2020 Jan; 19 (1): 61–70.
12. Williamson JD, Pajewski NM, Auchus AP, et al. Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Feb 12; 321 (6): 553–561.