HCV/HIV koinfektsiooni ja tõsiste kaasuvate haigustega patsendi ravi võib olla edukas

Autor: Kristi Ott, Lääne-Tallinna Keskhaigla infektsiooniarst. Artikkel ilmus septembri Lege Artises.

Eestis on probleemiks nii inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV) kui ka C-hepatiidi viirusinfektsiooni (HCV) epideemia. Epideemia lõpetamiseks on vajalik üles leida ja ravida kõik nakatunud inimesed. C-hepatiidist on võimalik raviga vabaneda, HIV-infektsiooni aga saab antiretroviirusraviga hoida kontrolli all nii, et nakatunud inimese tervis säilib ja et ta praktiliselt ei ole nakkusohtlik. Seega võib mõlema infektsiooni puhul väita, et ravi on ühtlasi ka preventsioon.

HCV- ja HIV-infektsioonidest

C-hepatiidi viirus (HCV) on üheks peamiseks kroonilise maksahaiguse (hepatiidi, tsirroosi ja maksarakkvähi) põhjustajaks (1).

Maailmas elab ligikaudu 180 miljonit HCV-ga infitseeritud inimest (1). Eesti kohta täpsed andmed puuduvad, kuid hinnanguliselt on nakatunud 1% elanikest (2, 4).

C-hepatiidi viirus levib peamiselt nakatunud inimese vere kaudu, vähem ka sugulisel teel ja olmekontaktina.

HC-antikehade (anti-HCV) esinemine populatsioonis kõigub 0,4–0,9%-st Saksamaal ja Hollandis kuni 30–40%-ni mõnes Egiptuse piirkonnas. Riskigrupi isikute (näiteks homoseksuaalsed mehed ja süstivad narkomaanid) hulgas on anti-HCV tase 8–16% (3).
C-hepatiidi viirusel on teada 6 genotüüpi. Eestis, nagu ka teistes Ida-Euroopa riikides, domineerivad 1b ja 3a genotüüp (4). HCV genotüübist ja maksakahjustuse astmest sõltub ravimite valik.

Maailma 35 miljonist HIViga nakatunust on HCV koinfektsiooni leitud 25–30%-l (5).

Eestis on 17. juuni 2017. aasta seisuga HIV-infektsioon diagnoositud 9620 juhul (6).

Eesti Infektsioonhaiguste Seltsi HIVi andmekogu (E-HIV) 2015. aasta andmetel on anti-HCV leitud 33%-l HIV-infitseeritutest (7).

HIV-infektsioon on üks C-hepatiidi kiirema progressiooni põhjustest, eriti madala CD4 T- lümfotsüütide (CD4) taseme korral. Teiste põhjuste hulgas nimetatakse vanust, meessugu ja alkoholismi (8).

Ravi

Kuigi antiretroviirusravi aeglustab C-hepatiidi progressiooni, on see siiski kiirem kui HCV-monoinfektsiooni korral. Kas HCV-infektsioon mõjutab HIV-infektsiooni kulgu, ei ole lõplikult teada (8).

Viirusevastast ravi peab kaaluma kõikidel HCV-ga nakatunutel (2). Tänu uutele efektiivsetele ravimitele on on ravivõimalused viimasel ajal oluliselt paranenud. Ravi eesmärgiks on C-hepatiidi viirusest vabanemine.

Üle 10 aasta oli valdavaks raviskeemiks süstitav pegüleeritud interferoon kombineerituna ribaviriini tablettidega (PegINF/RBV), kuid selle skeemi püsiv ravivastus (SVR-sustained virologic response) oli madal, eriti HCV/HIV koinfektsiooni korral (8). Püsivaks ravivastuseks loetakse HCV RNA väärtust alla määramispiiri 12–24 nädalat pärast ravi lõppu (4).

Kliinilistest uuringutest on teada, et PegINF/RBV ravile alluvad kõige paremini 2. ja 3. HCV genotüübiga patsiendid. Neil saavutatakse SVR 80%-l ravitud haigetest. 1b genotüübi korral saavutatakse soovitud tulemus vaid 50%-l (4).

Uute, HCV replikatsiooni otseselt mõjutavate ravimitega (direct-acting antiviral-DAA) vabanevad viirusest peaaegu kõik haiged. Lisaks paremale efektiivsusele on ravi ka tunduvalt kergemini talutav, lühema kestusega ning süstivaba.

Eestis on alates 1. jaanuarist 2016. a kasutusel ombitasviir/paritapreviir/ritonaviir koos dasabuviiriga (seega neli ravimit kahes tabletis) ning alates 1. aprillist 2017 ühe tabletina grasopreviir/elbasviir. Neid ravimeid saab määrata vaid esimese genotüübiga patsientidele väljendunud fibroosi korral.

Euroopas on võimalik kasutada ka teisi ravimeid ning kõikidele genotüüpidele, näiteks sofosbuviir/ledipasviir või sofosbuviir/velpatasviir. Sõltuvalt viiruse genotüübist ning maksakahjustuse astmest on ravikuuri pikkuseks 8–24 nädalat. Ravi alustades, 4. ja 8. ravinädalal ning ravi lõppedes tuleb määrata kliinilise vere analüüs ja hinnata maksa ning neerude funktsiooni.

Viiruse hulka veres määratakse ravieelselt, 4. ravinädalal, ravi lõppedes ning 12 nädalat pärast ravi (9).

DAA ravi korral on oluline teada, et patsientidel, kellel kaasub B-hepatiit, on oht C-hepatiidi ravi ajal või selle järel kroonilise B-hepatiidi ägenemiseks. See puudutab nii HBsAg-positiivseid kui ka HBsAg-negatiivseid patsiente. Piisab vaid antiHBc-positiivsusest. Näiteks registeeris FDA (Food and Drug Administration) USA-s 2013.–2016. aastail 24 sellist juhtu. Neist kaks patsienti surid ja üks vajas maksasiirdamist (10).

ARV ravi tuleb alustada kõikidel HIV-infitseeritutel, olenemata CD4 rakkude arvväärtusest. Mõned klinitsistid on arvamusel, et varem HIVi ravi mittesaanud isikutel on mõistlik ravimite võimalike koostoimete välistamiseks CD4 väärtuse korral üle 500 raku/µl enne pühenduda C-hepatiidi ravile. Näiteks PegINF ravi tulemused alla 200 raku/µl CD4 väärtuse korral on tunduvalt halvemad kui üle 350raku/µl korral. DAA ravi kohta pole veel piisavalt andmeid (8).

HIV/HCV ravimite määramisel tuleb arvestada võimalike koostoimetega. Vajadusel korrigeeritakse enne kroonilise C-hepatiidi ravi algust ARV ravi.

Metaviri fibroosi skoor: F0 = fibroos puudub, F1 = minimaalne fibroos, F2 = kerge fibroos, F30 = mõõdukas fibroos, F4 = tsirroos.

Fibroosiastet arvestamata peaks kroonilise C-hepatiidi ravi alustama madala CD4 ( alla 200 raku/µl), jätkuva HIVi replikatsiooni, HBV koinfektsiooni, C-hepatiidi ekstrahepaatiliste avalduste (näiteks krüoglobulineemia) ja suure HCV transmissiooniriski korral (süstivad narkomaanid, kinnipeetavad, riskikäitumisega MSM, fertiilses eas naistel, kes soovivad rasestuda) (11).

Haigusjuht

Lääne-Tallinna Keskhaigla nakkuskliinikusse tuli 2010. aastal jälgimisele 1967. a sündinud meespatsient. HIV-infektsioon oli tal avastatud 2004. aastal ning C-hepatiit 2005. aastal. Kaasuvalt oli patsiendil HBV-infitseeritus (HBsAg negatiivne, antiHBc positiivne, antiHBs positiivne). Anamneesis esines aeg-ajalt narkootikumide süstimist.

2010. aastal kroonilise C-hepatiidi ravis pegüleeritud interferooni ning ribaviiriniga SVR ei saavutatud.

ARV ravi alustatud abakaviir/lamivudiini ja darunaviir/ritonaviiri kombinatsiooniga 2014. aastal, kui patsient viibis ravil stafülokokk-sepsise ja neerupuudulikkuse tõttu (madalaim eGFR 13 ml/min/1, normväärtus >60).

Ravi alustades oli patsient sügavas immuunpuudulikkuses (CD4 94 rakku/µ/l), kõrge HI-viiruskoormusega (255 193 koopiat/ml). Kahe kuu pärast oli HIVi hulk langenud 883 koopiale/ml ning kuus kuud hiljem oli HIV-infektsioon kontrolli all (HIV RNA alla 20 koopia/ml) ja CD4 rakkude arv tõusnud 294 rakuni/µl. Seega oli ARV ravi edukas. HCV RNA kõrgeim väärtus oli 46 095 967 IU/ml. C-hepatiidi viirus oli 1b genotüüp, maksa biopsial 2015. a tuvastati 3. astme fibroos.

DAA ravi alustades oli teada, et arvestada tuleb kolme infektsiooni (HCV/HIV/HBV) ning ka antud hetkeks diagnoositud hüpertooniatõve, segatüüpi astma, Crohni tõve ja metadoonasendusraviga. Patsient oli jälgimisel psühhiaatril, pulmonoogil ning gastroenteroloogil.

Patsient oli kroonilise C-hepatiidi raviks väga motiveeritud, lähedaste toetusega. Head ravikuulekust oli ta juba tõestanud ARV ravimite korraliku võtmisega.

Kroonilise C-hepatiidi ravi alustatud 2016. aasta veebruaris ombitasviir/paritapreviir/ritonaviir ning dasabuviiri tablettidega. ARV ravis ritonaviir jäetud ära, kuna DAA ravikombinatsioonis see sisaldus. Kaasuvate haiguste ravi (metadoon, metoprolool, omeprasool, prednisoloon ja mesalasiin) muutmist ei vajanud.

Ravi alustamisel analüüsides HCV RNA 441 IU/ml, HIV RNA alla määramispiiri, CD4 253 rakku/µl, ALT 11U/l (referents <55 U/l), AST 18 U/L( referents 5-34 U/l), eGFR 114 ml/min/1 (norm>60 ). Kaks kuud hiljem HCV RNA alla määramispiiri, HIV RNA alla 20 koopia/ml, CD4 430 rakku/µl, ALT 10 U/L, AST 20 U/l. Peale ravi lõppu 12. nädalal HCV RNA alla määramispiiri, HIV RNA alla 20 koopia/ml, ALT 10 U/l, AST 20 U/L, eGFR 96 ml/min/1.

12 nädalat pärast ravi oli HCV RNA endiselt alla määramispiiri, seega oli SVR saavutatud.

Ka 48 nädalat pärast ravi lõppu tehtud analüüsid HCV ja HIV RNA alla määramispiiri, ALT 10U/l, AST 16U/l, eGFR 89 ml/min/1, HBsAg negatiivne, antiHBc positiivne, antiHBs positiivne.

Kokkuvõtteks

Kirjeldatud haigusjuht tõestab, et ka HCV/HIV koinfektsiooni ning mitme tõsise kaasuva haigusega patsendil võib ravi olla edukas.

---

Kasutatud kirjandus

1. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016 J. hepatol (2016)
2. Sinisalu V. Kui tõhusad on uued C-hepatiidi ravimid? Selgitusi jagas dotsent Riina Salupere. Eesti Arst 2016;95(9) 573–574
3. Rasenack J. Viral Hepatitis Diagnostics. Medizinische Universitätsklinik Freiburg, Germany
4. Brjalin V, Salupere R, Tallo T et al. Kroonilise C-hepatiidi haigete viirusevastase ravi tulemused. Eesti Arst 2010, 89: 172-178
5. Kim 2013, Peters 2014, Rockstrroh 2005, Chew 2016
6. www.terviseamet.ee
7. Soodla P, Rajasar H, Avi, Zilmer K, Kink K, Novikova L, Huik K, Maimets M, Lutsar I. Infecious Diseases, 2015; Early Online: 1–8
8. HCV/HIV/Adult and Adolescent ARV Guidelines. https:// aidsinfo.nih.gov
9.Viekirax (ombitasviir/paritapreviir/ritonaviir) ja Exviera (dasbiviir) ravimite omaduste kokkuvõte, 2015
10. Gish R. Reacivation of hepatitis B Virus After Treatment with Direct Acting Antivirals for Hepatitis C: What You Need to Know. January 17,2017 HHS.gov
11. EACS European AIDS Clinical Society. EACS Guidelines On-line 2017 8.2