Hästi kontrollitud astma ei suurenda riske ema või lapse tervisele

Autor: Marily Jaagor, pulmonoloog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Astma on üks levinumatest kroonilistest haigustest rasedatel ning selle levimus üldpopulatsioonis on viimastel kümnenditel kasvanud. Astma levimus rasedatel kõigub erinevate uuringute alusel keskmiselt 4–8% vahemikus. Astma rasedal võib olla seotud kõrvalekallete riski suurenemisega perinataalperioodis ning selle kulg raseduse ajal võib olla muutlik. Astma ravi optimeerimine on oluline nii ema kui lapse tervise aspektist (1). Hästi kontrollitud astma ei suurenda riske ema või lapse tervisele (2).

Astma on krooniline heterogeenne haigus, mis põhineb kroonilisel hingamisteede põletikureaktsioonil. Astmat iseloomustavad hingamisteede sümptomid, nagu kiuned-vilinad, õhupuudus, rindkere pingsustunne ja köha, mis ajas ja intensiivsuses varieeruvad. Lisaks esineb varieeruv ekspiratoorne õhuvoolu takistus hingamisteedes. Hingamisteede obstruktsioon on raviga või iseeneslikult kas osaliselt või täielikult taaspöörduv (3).

Astmale iseloomulikud tunnused on järgmised (3).

• Respiratoorsed sümptomid (vilistav hingamine, õhupuudus, köha, rindkere pingsustunne).
• Sageli mitu sümptomit koos (v.a köhavariantne astma, mille põhisümptom on köha).
• Sümptomid on rohkem väljendunud öösel ja varahommikul.
• Sümptomid võivad varieeruda ajas ja intensiivsuses.
• Sümptomeid võivad vallandada viirusinfektsioonid, koormus, allergeenid, ilmamuutused, naermine, ärritavad tegurid, nagu heitgaasid, suits või tugevad lõhnad.

Hingamise füsioloogilised muutused raseduse ajal

Tavapäraselt kulgeva raseduse ajal mõjutavad hingamisfunktsiooni hormonaalsed muutused ja suurenev emakas (4). Suurenevad kõhu ja rindkere dimensioonid ning diafragma asub rahuolekus keskmiselt 5 cm võrra kõrgemal võrreldes mitterasedaga (1, 5).

Vähenevad kopsumahud: ekspiratoorne lõppmaht (8–40%) ja funktsionaalne residuaalmaht (9–25%). Samas, spiromeetriliselt mõõdetavad forsseeritud vitaalkapatsiteet (FVC), forsseeritud ekspiratoorne maht esimesel sekundil (FEV1) ning ekspiratoorne tippvool (PEF) jäävad samaks võrreldes raseduseelsega perioodiga või muutuvad vähesel määral (5).

Progesterooni mõjul suureneb hingamissagedus ning minutiventilatsioon. See on põhjustatud progesterooni otsesest stimuleerivast mõjust hingamiskeskusele või süsihappegaasitundlikkuse suurenemisest. Veregaaside analüüsis on tavaliselt pCO2 vahemikus 28–32 mm Hg, samas pH jääb vahemikku 7,4–7,45. Krooniliselt suurenenud süsihappegaasi osarõhk võib viidata kontrollimata astmale ning lõppeda loote atsidoosiga (4).

Astma diagnostika raseduse ajal

Astma diagnostika ei erine peamistes printsiipides tavaolukorrast. Korrektse diagnoosi püstitamiseks on vaja hinnata patsiendi kaebuseid ning dokumenteeritud variaabelse õhuvoolutakistuse esinemist (4).

Astmale on iseloomulik spirogrammil obstruktiivset tüüpi muutused ning positiivne bronhodilataatortest (FEV1 suurenemine > 12% ja 200 ml 15 minutit pärast bronhodilataatori manustamist) (3).

Rasedatel patsientidel on vastunäidustatud provokatsioontestid (mediaatoriteks metakoliin, külm õhk, hüperventilatsioon, koormus), kuna esineb teoreetiline risk hüpokseemilisele astma ägenemise tekkele (4).

Allergeenide määramine nahatorketestide abil on üldiselt rasedatel vastunäidustatud, kuna allergeenid võivad põhjustada anafülaktilist reaktsiooni. Soovitatav on selle asemel määrata spetsiifilisi immuunglobuliin E väärtusi vereseerumist (4).

Astma kulg raseduse ajal

Astma kulg raseduse ajal võib olla väga variaabelne. Umbes kolmandikul rasedatest paraneb kontroll astma üle, kolmandikul astma sümptomid süvenevad ning kolmandikul kulgeb astma muutusteta.

Astma kulg raseduse ajal sarnaneb enamasti kuluga eelnevate raseduste ajal.
Raske astmaga rasedatel sagedamini astma ägeneb. Kerge astmaga rasedatel sageli astmakontroll paraneb või jääb muutumatuks (2).

Astma ägenemised toimuvad enamasti 24.–36. rasedusnädala vahemikus. Sageli astma sümptomid taanduvad raseduse viimasel neljal nädalal. Üksikutel patsientidel (10% või vähem) ägeneb astma sünnituse ajal (2, 6).

Raseduseaegsed muutused taanduvad enamasti kolmandaks sünnitusjärgseks kuuks (2).

Astma mõju rasedusele

Astma on üks levinumatest kroonilistest haigustest, mis võib mõjutada raseduse kulgu. Mitmed uuringud on näidanud, et halvasti kontrollitud astma on ema ja lapse tervisenäitajate halvenemise riskitegur. Ei ole üheselt mõistetav, kas see on seotud astma otsese efekti, astma ravis kasutatavate ravimite, halvema sotsiaalmajandusliku seisundi või teiste astmaga seotud teguritega (7).

Astma esinemine emal on seotud suurema riskiga väikese sünnikaaluga lapse sünniks, samuti on astma risk üsasisesele kasvupeetusele, enneaegsele sünnitustegevuse algusele ning preeklampsiale (7). Eelmainitud seisundite tõttu on ka suurenenud risk keisrilõikeks (8). Astmaga rasedatel on võrreldes tavapopulatsiooniga kergelt suurenenud risk kaasasündinud väärarenguteks (huulelõhe koos või ilma suulaelõheta) (9).

Hea kontroll astma üle vähendab komplikatsioonide tekke riski (8). Seetõttu on oluline optimeerida astma ravi, saavutamaks võimalikult hea kopsufunktsioon, ja vähendada ägedate astmahoogude võimalikkust (6).

Astma ravi raseduse ajal

Astma ravi eesmärgid on krooniliste päevaste ja öiste sümptomite vältimine, maksimaalse kopsufunktsiooni säilitamine ja ägenemiste ärahoidmine. Samuti on oluline vältida ravi kõrvaltoimeid. Raseduse korral on tähtis loote adekvaatse oksügenisatsiooni säilitamine ema hüpokseemiaepisoodide ärahoidmise teel (1).

Astma ravi raseduse ajal hõlmab astma kontrolli ja kopsufunktsooni hindamist, nõustamist, kaasuvate seisundite (allergiline riniit, gastroösofageaalne refluks) ravimist ning astmaspetsiifilist farmakoteraapiat (10).

Oluline on hoiduda astmat ägestavatest teguritest (allergeenid, tolm, külm õhk). Koormusastma korral on soovitatav 30 minutit enne koormust manustada lühitoimelist bronhilõõgastit (SABA). Soovitatav on gripivastane vaktsineerimine ning võimalusel infektsioonidest hoidumine. Kindlasti on raseda ja loote seisukohalt oluline suitsetamisest loobumine (4).

Vaja on nõustada ja julgustada rasedaid astmapatsiente regulaarse ravi kasutamise osas. Soovitatav on astmaga patsiente raseduse ajal jälgida iga nelja nädala möödudes (4).

Astma medikamentoosne ravi raseduse ajal on astmeline nagu tavapatsiendil. Võrreldes tavaolukorraga ei ole soovitatav raseduse ajal vähendada astma ravi, vaid oodata sellega sünnitusjärgse perioodini (4).

Ravimid

Inhaleeritavad kortikosteroidid (IKS). IKS on eelistatuim ravimigrupp astma raviks raseduse ajal. IKS vähendab astmapuhust põletikureaktsiooni, sümptomite ja ägenemiste esinemist, parandab kopsufunktsiooni. IKS-i kasutamine on näidanud astma ägenemiste ja sellest tingitud hospitaliseerimise riski vähenemist (4). Uuringud on näidanud, et rasedusaegne IKS-i kasutamine ei suurenda väärarengute, rasedusaegse hüpertensiooni, preeklampsia, enneaegse sünnituse ega väikese sünnikaalu riski (6). Kõige rohkem uuringuid on teostatud budesoniidiga (FDA B-grupp), mis on seetõttu eelistatud IKS raseduse korral. Teiste IKS-idega seni läbi viidud uuringud on väiksemamahulised, kuid eeldatav on budesoniidiga sarnane profiil (10).

Lühitoimelised β₂-agonistid (SABA). Inhaleeritavad SABA-preparaadid on raseduse ajal eelistatud ravimigrupp astma hooravis. Inhaleeritav salbutamool on nendest esmavalikupreparaat kõige enam läbi viidud uuringute tõttu (10). Senised uuringud ei ole näidanud kaasasündinud väärarengute või perinataalperioodi kõrvalekallete riski suurenemist (6).

Pikatoimelused β₂-agonistid (LABA). Inhaleeritavad LABA-preparaadid on soovitatav lisada astma ravisse, kui keskmises doosis IKS-i kasutamisega ei ole saavutatav kontroll astma üle. Kuna LABA ja SABA ravimigruppidel on sarnased farmakoloogilised ja toksikoloogilised omadused, siis on eeldatav salbutamooliga sarnane ohutusprofiil (10). Väikesemahulised uuringud on viidud läbi salmeterooli ja formoterooliga, ei esinenud kaasasündinud väärarengute, enneaegse sünnituse või preeklampsia suurenenud riski (6).

Leukotrieeniretseptori antagonistid (LTRA). Montelukast ja zafirlukast on selektiivsed leukotrieeniretseptori antagonistid, mida kasutatakse astmaravis. Rasedatel teostatud väikese hulga patsientidega uuringud ei ole näidanud kaasasündinud väärarendite riski suurenemist (4).

Teofülliin. Metüülksantiinide hulka kuuluva teofülliini kasutamisel läbiviidud uuringud ei ole näidanud olulist kaasasündinud väärarengute või perinataalperioodi probleemide riski suurenemist. Teofülliini võib kasutada keskmise või raske astma kontrolli saavutamiseks, kuid on vajalik regulaarne teofülliini seerumikontsentratsiooni jälgimine (6). Teofülliini sagedaste kõrvaltoimete (iiveldus, oksendamine, peavalu, maohappe hüpersekretsioon, hüpertensioon, unetus), teiste ravimitega esinevate interaktsioonide ja sagedase ravimikontsentratsiooni määramise tõttu ei ole antud preparaat soovitatav esmavalikuks raseduse ajal (7).

Suukaudsed kortikosteroidid. Suukaudseid kortikosteroide kasutatakse astma ägenemise raviks või raske astma korral lisaravimina astma adekvaatse kontrolli saavutamiseks (6). Osade uuringute info põhjal esineb vähene enneaegse sünnituse, väikese sünnikaalu ja suulaelõhe riski suurenemine. Kuna need riskid on väiksemad kui raske astma ägenemiste põhjustatav võimalik risk, siis võib neid kasutada raske astmaga rasedal patsiendil adekvaatseks astma kontrolli saavutamiseks (10). Prednisoloon on raseduse korral valikravim, kuna see metaboliseeritakse suures ulatuses platsentaarsete ensüümide poolt ja umbes 10% jõuab looteni (6). Süsteemseid kortikosteroide saavaid patsiente tuleb jälgida võimaliku gestatsioonidiabeedi tekke osas (7).

Bioloogiline ravi. Omalisumaabiga (anti-IgE) läbiviidud väikese osalejate arvuga uuringud ei näidanud väärarengute või väikese sünnikaaluga loote sünni riski suurenemist (10). Probleem võib olla kehakaalust sõltuv doseerimine. Ei ole soovitatav bioloogilise raviga alustamine raseduse ajal, kuid käigusolevat ravi võib jätkata (4).

Astma ägenemise ravi raseduse ajal

Astma ägenemiste ravi hõlmab patsiendi seisundi jälgimist, lisahapniku, inhaleeritavate lühitoimeliste β₂-agonistide ja süsteemsete kortikosteroidide manustamist. Rasedal patsiendil on soovitatav säilitada hapniku saturatsioon > 95% ning teostada loote seisundi jälgimine (4).

Arteriaalse vere gaaside analüüsi korral tuleb pidada silmas, et tavapäraselt normis süsihappegaasi tase võib rasedal patsiendil viidata allasetsevale hingamispuudulikkusele. Raseduse korral esineb suurenenud minutiventilatsiooni tõttu tavapäraselt hüpokapnia ja respiratoorne alkaloos (4).

Hospitaliseerimine on soovitatav, kui esineb püsiv lisahapniku manustamise vajadus, PEF < 70%, loote distressile viitav seisund, muutused teadvuseseisundis, normaalne või suurenenud CO2 tase veregaasides, aeglane reageerimine medikamentoossele ravile (4).

Astma ja sünnitus

Astmahood sünnituse ajal on harvad (10%-l astmaga rasedatest) ja sageli piisab nende kupeerimiseks lühitoimeliste β₂-agonistide manustamisest (7).

Adekvaatselt kontrollitud astma korral on soovitatav on jätkata eelneva raviskeemiga (6). Enneaegse sünnituse korral ei ole võimaliku tokolüütilise kopsuturse tõttu soovitatav koos kasutada süsteemseid β₂-agonistide (terbutaliin) ja inhaleeritavaid β₂-agonistide (salbutamool). Alternatiiv võib olla intravenoosse magneesiumi kasutamine (7).

Morfiin ei ole esmavalik valutustamise korral, kuna võib põhjustada histamiini vabanemist ja hingamise depressiooni. Valutustamise korral on esmavalik fentanüül (7).

Süsteemseid kortikosteroide kasutava rasedal patsiendil on teoreetiliselt võimalik ema hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste telje supressioon. Eelneva kahe nädala jooksul üle 7,5 mg prednisolooni päevas manustanud patsiendil on soovitatav manustada sünnituse ajal 100 mg hüdrokortisooni 6–8-tunniste vahedega (6).

Sünnitusjärgse hemorraagia korral on soovitatav kasutada oksütotsiini. Emakakaela pehmendamiseks ja sünnitusjärgse hemorraagia raviks kasutatavaid prostaglandiine E2 ja E1 (misoprostool) võib astmaga patsiendil kasutada (7). Prostaglandiin F2-α ja ergometriini tuleks bronhospasmi ohu tõttu vältida (6).

Artikkel ilmus märtsi Perearstis.