Haavandiline koliit – sagenev haigus, uued ravivõimalused
Haavandiline koliit on jämesoolt haarav krooniline idiopaatiline põletikuline haigus, millesse haigestumus suureneb. Patogenees on multifaktoriaalne ning oma rolli mängivad geneetiline eelsoodumus, soole epiteliaalse barjääri defektid, düsreguleeritud immuunvastused ja keskkonnategurid.
Avaldatud
Viimati uuendatud
Autor: Hendrik Laja, gastroenteroloog, Tartu Ülikooli Kliinikum
Riskifaktorid
Patofüsioloogia
Kliiniline pilt ja diferentsiaaldiagnoos
Tabel 1. Truelove-Wittsi klassifikatsioon
|
| Kerge | Keskmise raskusega | Raske |
| Verine väljaheide / päevas | < 4 x | 4 x või rohkem kui | ≥ 6 x ja |
| Pulss | < 90 x min | ≤ 90 x min | > 90 x min või |
| Temperatuur | < 37,5 °C | ≤ 37,8 °C | > 37,8 °C või |
| Hemoglobiin | > 11,5 g/l | ≥ 105 g/l | < 105 g/l või |
| SR | < 20 mm/h | ≤ 30 mm/h | > 30 mm/h või |
| CRV | Norm. | ≤ 30 mg/l | > 30 mg/l |
Tabel 2. Diferentsiaaldiagnoos (2)
| Infektsioosne koliit: bakteriaalne (sh Clostridium difficile), viiruslik, seeninfektsioon (histoplasmoos), mükobakteriaalne |
| Isheemiline koliit |
| Divertikuloosiga seotud segmentaarne koliit |
| Kiirguskoliit |
| Ravimitest põhjustatud koliit, eriti mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (NSAID) põhjustatud koliit |
| Crohni tõbi |
| Seksuaalsel teel levivad infektsioonid, eriti anaalseksi korral (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpes, süüfilis) |
| Kui peamine sümptom on kõhulahtisus ja pole veritsust: tsöliaakia, mikroskoopiline koliit, laktoositalumatus, soole ärritussündroom |
Diagnostilised uuringud
Haavandilise koliidi diagnoos põhineb kliinilise pildi, endoskoopiliste uuringute ja histoloogia tulemustel. Kõikidel patsientidel, kellel kahtlustatakse haavandilist koliiti, peaks tegema roojaanalüüsid patogeenidele, et välistada kaasuv infektsioon. Laboratoorsetes analüüsides võib esineda aneemia, leukotsütoos, trombotsütoos ja rauavaegus. Põletikureaktsiooni markerid, nagu CRV, võivad olla raskema haiguse korral suurenenud, kuid kerge kuni mõõduka ägenemise korral ka referentsvahemiku piires. Hüpoalbumineemia esineb raske ägenemise korral. Autoantikehadest võib esineda pANCA, kuid väikese spetsiifilisuse ja tundlikkuse tõttu ei soovitata seda tavaliselt kasutada. Roojast määratav kalprotektiin on soolepõletiku mitteinvasiivne biomarker ja normaalne kalprotektiini tase muudab haavandilise koliidi diagnoosi ebatõenäoliseks. Arvestama peab, et kalprotektiin on mittespetsiifiline marker ja selle alusel ei ole võimalik eristada soolepõletiku põhjuseid (nt infektsioon jm) (2).
Haavandilise koliidi diagnoosimiseks on vajalik koloskoopia koos biopsiatega. Klassikalised endoskoopilised leiud on erüteem, veresoontejoonise kadumine, granulaarsus, erosioonid, kontaktveritsus, vaba veri ja haavandid. Haigus algab tavaliselt pärasoolest ja kulgeb proksimaalsemale pideva kahjustusena, st vahel ei ole terve limaskesta alasid. Kui juba on rakendatud lokaalset ravi, võib pärasoole limaskest tunduda ka normipärane. Kuni 20%-l pankoliidiga patsientidest võib olla terminaalses iileumis kergeid põletikulisi muutusi, mida nimetatakse tagasivoolu ileiidiks. Oluline on uuringu ajal võtta piisav arv biopsiad, selleks peetakse üldiselt kahte biopsiat jämesoole kõigist osadest. Patsientidel, kellel on ka seedetrakti ülaosa haaratusele iseloomulikke kaebusi, peaks tegema Crohni tõve välistamiseks ka seedetrakti ülaosa endoskoopilise uuringu (1, 2).
Haavandilise koliidi diagnoos põhineb kliinilise pildi, endoskoopiliste uuringute ja histoloogia tulemustel. Kõikidel patsientidel, kellel kahtlustatakse haavandilist koliiti, peaks tegema roojaanalüüsid patogeenidele, et välistada kaasuv infektsioon. Laboratoorsetes analüüsides võib esineda aneemia, leukotsütoos, trombotsütoos ja rauavaegus. Põletikureaktsiooni markerid, nagu CRV, võivad olla raskema haiguse korral suurenenud, kuid kerge kuni mõõduka ägenemise korral ka referentsvahemiku piires. Hüpoalbumineemia esineb raske ägenemise korral. Autoantikehadest võib esineda pANCA, kuid väikese spetsiifilisuse ja tundlikkuse tõttu ei soovitata seda tavaliselt kasutada. Roojast määratav kalprotektiin on soolepõletiku mitteinvasiivne biomarker ja normaalne kalprotektiini tase muudab haavandilise koliidi diagnoosi ebatõenäoliseks. Arvestama peab, et kalprotektiin on mittespetsiifiline marker ja selle alusel ei ole võimalik eristada soolepõletiku põhjuseid (nt infektsioon jm) (2).
Haavandilise koliidi diagnoosimiseks on vajalik koloskoopia koos biopsiatega. Klassikalised endoskoopilised leiud on erüteem, veresoontejoonise kadumine, granulaarsus, erosioonid, kontaktveritsus, vaba veri ja haavandid. Haigus algab tavaliselt pärasoolest ja kulgeb proksimaalsemale pideva kahjustusena, st vahel ei ole terve limaskesta alasid. Kui juba on rakendatud lokaalset ravi, võib pärasoole limaskest tunduda ka normipärane. Kuni 20%-l pankoliidiga patsientidest võib olla terminaalses iileumis kergeid põletikulisi muutusi, mida nimetatakse tagasivoolu ileiidiks. Oluline on uuringu ajal võtta piisav arv biopsiad, selleks peetakse üldiselt kahte biopsiat jämesoole kõigist osadest. Patsientidel, kellel on ka seedetrakti ülaosa haaratusele iseloomulikke kaebusi, peaks tegema Crohni tõve välistamiseks ka seedetrakti ülaosa endoskoopilise uuringu (1, 2).
Tabel 3. Esmased uuringud (8)
| Hemogramm |
| CRV |
| Kalprotektiin roojas |
| Raua biokeemilised näitajad (ferritiin) |
| Elektrolüüdid ja neerufunktsioon (kreatiniin) |
| D-vitamiini tase |
| Maksaanalüüsid (minimaalselt ALT, ALP, bilirubiin) |
| Roojaanalüüs patogeenidele |
| Koloskoopia |
Haiguse kulg
Diagnoosi ajal on 30–60%-l patsientidest proktiit, 16–45%-l on vasakpoolne koliit ja 14–35%-l on ulatuslik koliit. Haavandiline koliit võib progresseeruda proksimaalsemale 10–19%-l patsientidest viie aasta jooksul ja kuni 28%-l kümne aasta jooksul. Enamusel patsienditest on ägenemiste ja remissioonidega haiguskulg. Patsientidel, kes haigestuvad pärast 60. eluaastat, on haiguse kulg üldiselt kergem. Riskifaktorid agressiivse või tüsiliku kulu suhtes on noorem vanus diagnoosi hetkel (alla 40 a), pankoliit, endoskoopilise paranemise puudumine kliinilise remissiooni ajal ja sügavad haavandid (2).
Ravi
Ravi eesmärk on remissiooni saavutamine ja seejärel selle säilitamine. Pikaajalised eesmärgid on töövõimetuse, kolektoomia ja jämesoolevähi riski vähendamine. Remissioonil saab eristada erinevaid tasemeid: kliiniline remissioon (veritsuse ja kõhulahtisuse kadumine), endoskoopiline remissioon (normaalne või normilähedane limaskest) ja ka histoloogiline remissioon (aktiivse põletiku puudumine histoloogial). Alati ei pruugi endoskoopilise remissiooni korral kõik sümptomid kaduda ja osadel patsientidel võivad esineda ka soole ärritussündroomi sarnased funktsionaalsed sümptomid aktiivse põletiku puudumisel (1,2). Ravi valik sõltub haiguse lokalisatsioonist ja aktiivsusest.
Kerge kuni keskmise raskusega haigus
Esmavalikuravim on mesalasiin, mida on Eestis praegu saadaval suukaudse ravivormina ja suposiitidena (toimivad pärasooles). Olemas on ka mesalasiini klüsmid, mida Eestis kahjuks turul ei ole. Mesalasiini kasutatakse nii remissiooni induktsiooniks kui ka säilitusraviks. Proktiidiga patsientidel on esmavalikuks suposiidid, kuna on näidatud, et need on efektiivsemad kui suukaudne mesalasiin. Vasakpoolse või ulatusliku koliidiga patsiendid peaksid kasutama kombineeritult nii suukaudset kui ka rektaalset ravi.
Patsiendid märkavad tavaliselt ravivastust 14 päeva jooksul, kuid remissiooni saavutamiseks võib kuluda kuni kaheksa nädalat. Remissiooni säilitamiseks kasutatakse väiksemaid annuseid. Kui mesalasiinil ei ole piisavat toimet, kasutatakse suukaudseid glükokortikoide (nt prednisoloon ja budesoniidi jämesooles vabanev preparaat) vähenevates annuses, tavaliselt kaheksanädalase ravikuurina. Olemas on ka glükokortikoidide lokaalseks manustamiseks (rektaalselt) mõeldud vahud, mida küll Eestis turul pole. Remissiooni säilitamiseks glükokortikoide ei kasutata efektiivsuse puudumise ja kõrvaltoimete tõttu (1, 2, 9).
Keskmise raskusega kuni raske haigus
Keskmise kuni raske koliidiga patsiente peaks ravima tiopuriinidega (nt asatiopriin) ja/või bioloogilise raviga. Kasutatud on ka metotreksaati, kuid andmete vähesuse tõttu kindlat soovitust anda ei saa. Asatiopriini kasutatakse steroidsõltuva haiguse korral remissiooni säilitamiseks. Kuna asatiopriini toime tekib pika aja jooksul, siis seda ägenemise raviks ei kasutata. Raskemate või ravirefraktaarsete juhtude korral kastutatakse bioloogilist ravi, mida kasutatakse nii ägenemise raviks kui säilitusraviks. TNFα vastastest monoklonaalsetest antikehadest on kasutusel infliksimab (i/v), adalimumab (s/c) ja golimumab (s/c). Eestis on praegu kõige enam kasutatav infliksimab, mida säilitusravi korral manustatakse tavaliselt iga kaheksa nädala järel infusioonina. Uuematest ravimitest kasutatakse ka α4β7 integriini vastast antikeha vedolizumabi (i/v) (2, 9).
Äge raske koliit
Patsiendid, kellel on haavandilise koliidi raske ägenemine (vt tabel 1), vajavad erakorralist hospitaliseerimist. Neil juhtudel kasutatakse i/v glükokortikoide, mis aitavad 2/3-l juhtudest. Patsientidel, kellel neist piisavat ravitoimet ei saa, kasutatakse nn päästeravi infliksimabiga. Kui ravimitel pole piisavat toimet, võib olla vajalik erakorraline kolektoomia (2, 9).
Jälgimine
Remissioonis patsiendile on soovitatav gastroenteroloogi konsultatsioon iga 6–12 kuu järel. Muudel juhtudel otsustatakse juhupõhiselt. Mitteinvasiivsetest jälgimismeetoditest on hea valik kalprotektiin roojas. Kui patsiendil tekivad ägenemise sümptomid, tuleb välistada infektsioosne põhjus ja põletik objektiveerida (kalprotektiin ja/või endoskoopia), mille järel saab ravi üle otsustada. Patsiendid, kellel on vasakpoolne või ulatuslik haavandiline koliit olnud üle kaheksa aasta, vajavad endoskoopilist jälgimist ka remissiooni korral, kuna neil on suurenenud vähirisk. Edasine koloskoopia sagedus otsustatakse vastavalt riskifaktoritele. Kaasuva primaarse skleroseeriva kolangiidiga patsientidele peaks koloskoopia tegema iga aasta. Vaid proktiidiga patsientidel endoskoopiline jälgmine näidustatud ei ole (2, 8).
Artikkel ilmus juuni Perearstis.
Diagnoosi ajal on 30–60%-l patsientidest proktiit, 16–45%-l on vasakpoolne koliit ja 14–35%-l on ulatuslik koliit. Haavandiline koliit võib progresseeruda proksimaalsemale 10–19%-l patsientidest viie aasta jooksul ja kuni 28%-l kümne aasta jooksul. Enamusel patsienditest on ägenemiste ja remissioonidega haiguskulg. Patsientidel, kes haigestuvad pärast 60. eluaastat, on haiguse kulg üldiselt kergem. Riskifaktorid agressiivse või tüsiliku kulu suhtes on noorem vanus diagnoosi hetkel (alla 40 a), pankoliit, endoskoopilise paranemise puudumine kliinilise remissiooni ajal ja sügavad haavandid (2).
Ravi
Ravi eesmärk on remissiooni saavutamine ja seejärel selle säilitamine. Pikaajalised eesmärgid on töövõimetuse, kolektoomia ja jämesoolevähi riski vähendamine. Remissioonil saab eristada erinevaid tasemeid: kliiniline remissioon (veritsuse ja kõhulahtisuse kadumine), endoskoopiline remissioon (normaalne või normilähedane limaskest) ja ka histoloogiline remissioon (aktiivse põletiku puudumine histoloogial). Alati ei pruugi endoskoopilise remissiooni korral kõik sümptomid kaduda ja osadel patsientidel võivad esineda ka soole ärritussündroomi sarnased funktsionaalsed sümptomid aktiivse põletiku puudumisel (1,2). Ravi valik sõltub haiguse lokalisatsioonist ja aktiivsusest.
Kerge kuni keskmise raskusega haigus
Esmavalikuravim on mesalasiin, mida on Eestis praegu saadaval suukaudse ravivormina ja suposiitidena (toimivad pärasooles). Olemas on ka mesalasiini klüsmid, mida Eestis kahjuks turul ei ole. Mesalasiini kasutatakse nii remissiooni induktsiooniks kui ka säilitusraviks. Proktiidiga patsientidel on esmavalikuks suposiidid, kuna on näidatud, et need on efektiivsemad kui suukaudne mesalasiin. Vasakpoolse või ulatusliku koliidiga patsiendid peaksid kasutama kombineeritult nii suukaudset kui ka rektaalset ravi.
Patsiendid märkavad tavaliselt ravivastust 14 päeva jooksul, kuid remissiooni saavutamiseks võib kuluda kuni kaheksa nädalat. Remissiooni säilitamiseks kasutatakse väiksemaid annuseid. Kui mesalasiinil ei ole piisavat toimet, kasutatakse suukaudseid glükokortikoide (nt prednisoloon ja budesoniidi jämesooles vabanev preparaat) vähenevates annuses, tavaliselt kaheksanädalase ravikuurina. Olemas on ka glükokortikoidide lokaalseks manustamiseks (rektaalselt) mõeldud vahud, mida küll Eestis turul pole. Remissiooni säilitamiseks glükokortikoide ei kasutata efektiivsuse puudumise ja kõrvaltoimete tõttu (1, 2, 9).
Keskmise raskusega kuni raske haigus
Keskmise kuni raske koliidiga patsiente peaks ravima tiopuriinidega (nt asatiopriin) ja/või bioloogilise raviga. Kasutatud on ka metotreksaati, kuid andmete vähesuse tõttu kindlat soovitust anda ei saa. Asatiopriini kasutatakse steroidsõltuva haiguse korral remissiooni säilitamiseks. Kuna asatiopriini toime tekib pika aja jooksul, siis seda ägenemise raviks ei kasutata. Raskemate või ravirefraktaarsete juhtude korral kastutatakse bioloogilist ravi, mida kasutatakse nii ägenemise raviks kui säilitusraviks. TNFα vastastest monoklonaalsetest antikehadest on kasutusel infliksimab (i/v), adalimumab (s/c) ja golimumab (s/c). Eestis on praegu kõige enam kasutatav infliksimab, mida säilitusravi korral manustatakse tavaliselt iga kaheksa nädala järel infusioonina. Uuematest ravimitest kasutatakse ka α4β7 integriini vastast antikeha vedolizumabi (i/v) (2, 9).
Äge raske koliit
Patsiendid, kellel on haavandilise koliidi raske ägenemine (vt tabel 1), vajavad erakorralist hospitaliseerimist. Neil juhtudel kasutatakse i/v glükokortikoide, mis aitavad 2/3-l juhtudest. Patsientidel, kellel neist piisavat ravitoimet ei saa, kasutatakse nn päästeravi infliksimabiga. Kui ravimitel pole piisavat toimet, võib olla vajalik erakorraline kolektoomia (2, 9).
Jälgimine
Remissioonis patsiendile on soovitatav gastroenteroloogi konsultatsioon iga 6–12 kuu järel. Muudel juhtudel otsustatakse juhupõhiselt. Mitteinvasiivsetest jälgimismeetoditest on hea valik kalprotektiin roojas. Kui patsiendil tekivad ägenemise sümptomid, tuleb välistada infektsioosne põhjus ja põletik objektiveerida (kalprotektiin ja/või endoskoopia), mille järel saab ravi üle otsustada. Patsiendid, kellel on vasakpoolne või ulatuslik haavandiline koliit olnud üle kaheksa aasta, vajavad endoskoopilist jälgimist ka remissiooni korral, kuna neil on suurenenud vähirisk. Edasine koloskoopia sagedus otsustatakse vastavalt riskifaktoritele. Kaasuva primaarse skleroseeriva kolangiidiga patsientidele peaks koloskoopia tegema iga aasta. Vaid proktiidiga patsientidel endoskoopiline jälgmine näidustatud ei ole (2, 8).
Artikkel ilmus juuni Perearstis.
1. Camilleri M, Gregory Fitz J, Kalloo A. Yamada’s Textbook of Gastroenterology. 6th ed. John Wiley & Sons Ltd; 2016.
2. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative Colitis. Lancet. 2017 Apr 29; 389 (10080): 1756–1770.
3. Burisch J, Pedersen N, Čuković-Čavka S, et al. East–West gradientin the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: theECCO-EpiCom inception cohort. Gut. 2014 Apr; 63 (4): 588-97.
4. Duricova D, Burisch J, Jess T. On Behalf of ECCO-EpiCom; Age-related differences in presentation and course of inflammatory bowel disease: an update on the population-based literature, J Crohns Colitis. 2014 Nov; 8 (11): 1351-61.
5. Ng S, Shi H, Hamidi N. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet. 2018 Dec 23; 390 (10114): 2769–2778.
6. van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB. The second European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2015 Feb; 9 (2): 107–24.
7. Vavricka SR1, Rogler G, Gantenbein C. Chronological Order of Appearance of Extraintestinal Manifestations Relative to the Time of IBD Diagnosis in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort. Inflamm Bowel Dis. 2015 Aug; 21 (8): 1794-800.
8. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. J Crohns Colitis. 2017 Jun 1; 11 (6): 649–670.
9. Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017 Jul 1; 11 (7): 769–784.