Euroopa Kardioloogide Seltsi kongressil esitleti viit uut ravijuhendit

Autor: Liis Lääts, kardioloogia eriala arst-resident, Tartu Ülikooli Kliinikum

Nagu ikka, esitleti kongressil oluliste kardiovaskulaarsete uuringute tulemusi, jagati põnevaid juhtumeid ja käsitleti süvitsi sagedasemaid haiguseid. Avaldati viis uut ravijuhendit, millest osa töötati välja koos teiste erialaseltsidega (nt Euroopa hingamishaiguste seltsi, Euroopa Diabeediuuringute Assotsiatsiooni, Euroopa Pediaatrilise ja Kongenitaalse Kardioloogia Ühendusega). Üritusel osales 32 000 külalist, viie päeva jooksul toimus üle 500 sessiooni ning enam kui 4500 posterettekannet.

Uued ravijuhendid

Äge kopsuarteri trombemboolia (KATE)

Koostöös Euroopa Hingamishaiguste Seltsiga (European Respiratory Society) uuendati KATE juhendit. Mõistete osas soovitab juhend vältida KATE liigitamist provotseerituks ja mitteprovotseerituks, kuna see võib tekitada segadust ning ei aita antikoagulantravi kestuse üle otsustamisel.

Uude juhendisse lisandus soovitus D-dimeeride analüüsimisel universaalse jäiga normväärtuse asemel võtta tulemuse tõlgendamisel arvesse patsiendi vanust ja ägeda KATE kliinilist tõenäosust.

Ametlikuks soovituseks on saanud suukaudse ravi määramisel eelistada otsese toimega antikoagulante (OSAK-id, Eestis apiksabaan, dabigatraan ja rivaroksabaan) ning kaaluda tuleks vähihaigete KATE raviks alternatiivina väikesemolekulaarsele hepariinile rivaroksabaani ja edoksabaani (v.a gastrointestinaalsete tuumorite korral). Elu lõpuni peavad antikoagulanti tarvitama antifosfolipiidsündroomiga patsiendid, kuid pikaajalist AK-ravi soovitatakse ka neile, kellel ei selgunud KATE tekkepõhjus (1).

Diabeet, eeldiabeet ja kardiovaskulaarsed haigused

Suhteliselt kiire uuendus viimati 2013. aastal ilmunud diabeedi ja kardiovaskulaarsete riskide käsitlusjuhendist ilmus eelkõige tänu viimase viie aasta jooksul kogunenud olulisele teabele uuemate 2. tüüpi diabeedi (DM2) ravimite kardiovaskulaarse ohutuse ja positiivsete lisatoimete kohta. Juhendi eesmärk on pakkuda suuniseid, kuidas ennetada ja ravida südame- ja veresoonkonnahaiguseid DM2-ga patsientidel.

Üks olulisemaid muudatusi DM2 ravis on esmavalikupreparaadi osas: eelnevalt oli kindlal esikohal metformiin, mida nüüd soovitatakse eeskätt ülekaalulistele ilma südame-veresoonkonnahaigusteta või mõõduka kardiovaskulaarse riskiga patsientidele. Uus juhend ütleb selge sõnaga välja, et südame-veresoonkonnahaiguste (või nende suure tekkeriskiga) ja kaasuva südamepuudulikkusega DM2-patsientidel tuleks eelistada naatriumi-glükoosi kotransporter-2 (sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2) inhibiitoreid ja/või dipeptidüül-peptidaas-4 (DPP-4) inhibiitoreid. Neist esimesed on eelistatud ka kroonilise neeruhaiguse korral.

Uutest soovitustest jagati näpunäiteid ka DM2-ga patsientide kardiovaskulaarsete riskide hindamiseks vajalike uuringute kohta, rõhutati elustiilimuudatusi, mis aitavad ennetada eeldiabeedi arenemist diabeediks ja ohjata kaasuvat hüpertensiooni (2).

Supraventrikulaarsed tahhükardiad

Supraventrikulaarsete tahhükardiate (SVT) ravijuhendi andis ESC viimati välja 2003. aastal. Möödunud aastate jooksul on enamiku soovituste tõendusaste pigem nõrgenenud ning paljusid eelnevalt soositud ravimeid enam isegi ei mainita uues juhendis. Täpsustatud on kateeterablatsiooni näidustusi erinevate SVT-de korral.

Sagedamatest SVT-dest soovitatakse näiteks kodade laperduse ravis vältida propafenooni ja digoksiini tarvitamist. Ilma kaasuva kodade virvendusarütmiata kodade laperduse ravis tuleks kaaluda antikoagulantravi, kuid täpsemaid näidustusi pole välja töötatud. Üle on vaadatud ka mitme teise SVT ravisoovitused ning tahhükardiomüopaatia diagnostika ja ravi (3).

Kroonilised koronaarsündroomid

Varem stabiilse stenokardiana (stable coronary artery disease) tuntud patoloogiat kutsutakse nüüd ESC avaldatud uues juhendis krooniliseks koronaarsündroomiks (chronic coronary syndrome, KKS). Termini muutmine rõhutab, et südame pärgarterite haigus (coronary artery disease, CAD) võib avalduda ägeda (ÄKS) või kroonilise koronaarsündroomina.

Juhendis muudeti CAD-i uuringueelse tõenäosuse hindamist ning uuendati suuniseid CAD-i diagnoosimiseks erinevatel patsiendigruppidel. Soovitatakse sümptomaatilisi patsiente, kellel vaid kliinilise läbivaatuse alusel ei saa välistada CAD-i, uurida koronaararterite haiguse esinemise suhtes mitteinvasiivse funktsionaaldiagnostika meetodite (suurema CAD-i tõenäosuse) või pärgarterite kompuutertomograafilise angiograafiaga (väiksema uuringueelse tõenäosuse korral).

Antitrombootilise ravi käsitluses on lisandunud IIa klassi soovitus siinusrütmiga, väga suure isheemilise sündmuse riskiga ja väikese veritsusriskiga patsiendile määrata sekundaarpreventsioonis aspiriiniga koos teine antiagregant.

Medikamentoosse ravi valdkonnas uuendati KKS-i teise rea valikpreparaate – nüüd soositakse eeskätt pikatoimelisi nitraate, pärast mida tulevad muud eelmises juhendis soovitatud teise rea ravimid, nagu ranolasiin, nikorandiil, ivabradiin ning nüüdsest ka trimetasidiin (varem kolmanda rea preparaat) (4).

Düslipideemiad

LDL-C taseme vähenemine on otseses positiivses korrelatsioonis aterosklerootilise kardiovaskulaarhaiguse riski vähenemisega ja on tõestatud, et LDL-C jaoks ei ole alampiiri, kust hakkaks südame-veresoonkonnahaiguste risk uuesti kasvama. Väga väikese LDL-C kliinilise ohutuse uuringud pole seni tuvastanud ühtki olulist kõrvaltoimet, ent oleks vaja uurida patsiente veelgi pikema aja jooksul.

Vastavalt nendele teadmistele soovitab uus juhend kõrgemaid eesmärke ning juhinduda düslipideemia ravi eelsetest LDL-C väärtustest. Näiteks võiks edaspidi suure ja väga suure riskiga patsientidel vähendada LDL-C kontsentratsiooni veres vähemalt 50% võrra esialgsest väärtusest ning LDL-C absoluutväärtuse eesmärgid on vastavalt < 1,4 mmol/l ja < 1,8 mmol/l.

Kardiovaskulaarsete riskide hindamisel on lisandunud IIa klassi soovitus enne statiinravi alustamist väikse ja mõõduka riskiga patsientidel teha radioloogilisi uuringuid (arterite Doppler-ultraheli naastude hindamiseks või südame pärgarterite kompuutertomograafilist angiograafiat kaltsiumiskoori arvutamiseks).

Võrreldes eelmise juhendiga on suurenenud tõendusaste düslipideemia ravis maksimaalses võimalikus annuses statiinile esetimiibi ning seejärel PCSK9 inhibiitorite lisamisest (5).

Uuringud

Kongressil korraldati eraldi sessioonid (Hot Line sessions), kus esitleti värskeid juhuslikustatud kliiniliste või registripõhiste uuringute tulemusi. Tõenäoliselt nii mõnigi sel sessioonil avalikkuseni jõudnud tulemustest muudab tulevasi ravijuhendeid.

Vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse (HFrEF) ravis on leidnud oma koha angiotensiiniretseptori ja neprilüsiini inhibiitor (ARNI) valsartaan-sakubitriil. PARAGON-HF uuring võrdles ARNI toimet valsartaaniga 4822-l säilinud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega (HFpEF) patsiendil. Jälgimisperioodi mediaan oli 35 kuud. Esmast liittulemusnäitajat (südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimist ja kardiovaskulaarset surma) esines ARNI-ga 894 juhul, valsartaaniga 1009 korral (sündmuste sageduse suhe 0,87), erinevus ei osutunud statistiliselt oluliseks (6).

2. tüüpi diabeediga patsientidel väheneb SGLT2 inhibiitorite rühma ravimitega esmase hospitaliseerimise risk südamepuudulikkuse tõttu. Sellest ajendatuna korraldati uuring DAPA-HF, mille tulemusi esitleti ESC kongressil ja avaldati 19. septembril ajakirjas New England Journal of Medicine. SGLT2 inhibiitorit dapagliflosiini platseeboga võrdlevasse uuringusse võeti üle 4700 HFrEF-iga patsiendi, kellel näidati esmase liittulemusnäitajana kardiovaskulaarse surma, südamepuudulikkuse intravenoosse ravi vajaduse või kroonilise südamepuudulikkuse ägenemise riski vähenemist 26% võrra seniste juhiste järgi parima medikamentoosse ravi foonil. Seda tulemust ei mõjutanud diabeedi kaasumine (7).

Ägeda koronaarsündroomi ravis on juhuslikustatud uuringute abil tõestatud tikagreloori ja prasugreeli paremust klopidogreeli ees. Seni napib andmeid, kas ÄKS-i tõttu invasiivsele protseduurile siirduvatel patsientidel tuleks eelistada tikagreloori või prasugreeli. Sellele küsimusele otsiti vastust uuringus ISAR-REACT 5, mis oli mitmekeskuseline juhuslikustatud avatud (open-label) uuring. ISAR-REACT 5 algatati sõltumatult ravimifirmadest (investigator-initiated study) ning sinna kaasati 4018 patsienti. Esmase liittulemusnäitajana vaadeldi ühe aasta jooksul surma, müokardiinfarkti või insuldi teket. Tikagreloorigrupis esines vastavat näitajat 9,3%, prasugreelirühmas 6,9% ning riskitiheduste suhe oli 1,36. Raskeid verejookse (Bleeding Academic Research Consortium skaala alusel) esines tikagreloori tarvitajatest 5,4%-l ning prasugreeli kasutajatest 4,8%-l, mis ei osutunud statistiliselt oluliseks erinevuseks (8).

Eelmisel ESC aastakongressil esitleti sümptomaatilistel raske sekundaarse mitraalklapi puudulikkusega patsientidel MitraClipi kasutamist optimaalse medikamentoosse teraapiaga (OMT) võrdleva MITRA-FR uuringu tulemusi aastase jälgimisperioodi jooksul. Uuring oli ülesehituselt hulgikeskuseline ja juhuslikustatud, osalejad olid 304 sümptomaatilise raske sekundaarse mitraalklapi regurgitatsiooniga ja HFpEF-iga patsienti, kes said ravijuhistele vastavat OMT-d või lisaks sellele ka MitraClipi – perkutaanselt kateetri kaudu paigaldatava mitraalregurgitatsiooni vähendava vahendi. Esmane liittulemusnäitaja oli surm (ükskõik mis põhjusel) ja ette plaanimata hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu. Esimese aasta lõpuks kahe uuringurühma vahel esmase liittulemusnäitaja osas statistiliselt olulisi erinevusi ei olnud (9).

Tänavusel ESC kongressil esitleti MITRA-FR-i teise uuringuaasta tulemusi: esmast liittulemusnäitajat oli MitraClipi rühmas 63,8%-l, kontrollrühmas 67,1%-l (riskitiheduste suhe 1,01). MITRA-FR teise jälgimisaasta andmed on olulised muuhulgas seetõttu, et eelmisel aastalt avaldati ka teine sekundaarse raske mitraalklapi puudulikkusega patsientidel MitraClipi efektiivsust OMT-ga võrdlev uuring COAPT, kus esmast tulemusnäitajat (südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimine 24 kuu jooksul) esines MitraClipi-grupis 35,8% ning pelgalt OMT saajate grupis 67,9% (riskitiheduste suhe 0,53) (10).

Kerkinud on küsimus, kas enne uuemate ravimite kasutuselevõttu tehtud uuringute tulemused õigustavad mõne ravimeetodi jätkuvat kasutamist. Hot Line sessioonil esitleti näiteks Rootsi südamepuudulikkusega patsientide registril SwedeHF põhinevat uuringut, mis vaatles implanteeritava kardioverteri-defibrillaatori (ICD) tõhusust HFrEF-iga patsientidel südame äkksurma esmases ennetuses tänapäevastel patsientidel. Enamik ICD kasutamist selles kontekstis käsitlevaid juhuslikustatud uuringuid on tehtud > 20 aastat tagasi.

Tegu oli tõenäosuspõhisel sobitamisel põhineva prospektiivse uuringuga, kus algselt 16 702 patsiendist sobitati lõpuks 1305 ICD-ga ja ilma selleta isikut. Ühe aasta jooksul vähenes ICD-grupis surma risk 27% ning viie aasta jooksul 12% olenemata surma algpõhjusest. Alagrupi uuringutes leiti, et ICD efektiivsus ei sõltunud muuhulgas isheemilise südamehaiguse kaasumisest, vanusest, soost, südame resünkroniseeriva ravi (CRT) kasutamisest ega patsiendi registrisse jõudmise ajast (11).

Kokkuvõte

Sel aastal koos kardioloogia maailmakongressiga toimunud Euroopa kardioloogide seltsi aastakongress juhtis tähelepanu kardiovaskulaarhaigustele kui ülemaailmsele probleemile. Kongressil käsitleti kõiki kardioloogia valdkondi ning olulisemate hiljutiste uuringute tulemusi. Kongressil esitleti ESC viit uut ravijuhendit – ägeda kopsuarteri trombemboolia, düslipideemia, kroonilise koronaarsündroomi, supraventrikulaarsete tahhükardiate ning diabeedi ja eeldiabeediga seonduvaid kardiovaskulaarseid riske käsitlevaid abivahendeid.

Artikkel ilmus oktoobri Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus:

1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2019 Aug 31 (epub ahead of print)

2. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2019 Aug 31 (epub ahead of print)

3. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia

The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2019 Aug 31 (epub ahead of print)

4. Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Aug 31 (epub ahead of print)

5. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2019 Aug 31 (epub ahead of print)

6. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Sept 1 (epub ahead of print)

7. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Sept 19 (epub ahead of print)

8. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Eng J Med. 2019 Sept 1 (epub ahead of print)

9. Iung B, Armoiry X, Vahanian A et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation: Outcomes at 2 years. Eur Heart J. 2019 Sept 2 (epub ahead of print)

10. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 379:2307–2318.

11. Schrage B, Uijl A, Benson L et al. Association Between Use of Primary Prevention Implantable Cardioverter-Defibrillators and Mortality in Patients with Heart Failure: A Prospective Propensity-Score Matched Analysis from the Swedish Heart Failure Registry. Circulation. 2019 Sept 2 (epub ahead of print).