Euroopa Kardioloogide Seltsi Digital Summit 2019

Autor: Oliver Rosenbaum, kardioloogia eriala arst-resident, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Tallinnas Kultuurikatlas toimus 5.–6. oktoobril Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) esimene digitervise konverents Digital Summit. Ürituse formaat oli tavapärasest meditsiinikonverentsist erinev. Digital Summit toimis foorumina, kus arutelust võtsid osa digitervisega seotud erinevad osapooled: arstid, õed, tehnoloogiafirmade töötajad, patsientide eestkostjad ja riiklike organisatsioonide esindajad.

Suures saalis sai kuulata TED-loengute stiilis ettekandeid ja paneeldiskussioone ning eraldi olid ümarlauasessioonid, kus oli võimalik teemasid süvitsi arutada. Kohal olid praegune ESC president prof Barbara Casadei ja tulevane president prof Stephan Achenbach, mitmed endised ESC presidendid ning praegused juhtfiguurid. Sissejuhatavas osas tervitas külalisi peaminister Jüri Ratas lühikese sõnavõtuga. Ürituse kohalik esindaja ja juht oli prof Margus Viigimaa koostöös Eesti Kardioloogide Seltsiga.

Palju kiideti Eesti digitervise süsteemi

Elame ajal, mil tehisintellekti (ingl artificial intelligence, AI) abiga loodud EKG-algoritm suudab ennustada kodade virvendusarütmia teket siinusrütmis patsiendil või masinõppe abiga analüüsitud silmapõhjade fotosid hinnatakse diabeetilise retinopaatia suhtes peaaegu sama hästi kui teevad seda silmaarstid.

Tulevik toob kaasa personaliseeritud meditsiini laiema rakendamise, kuna aina rohkem kasutatakse patsiendi geneetilisi andmeid spetsiifilise ravi valimisel. Siinkohal võib näite tuua klopidogreeli määramisest patsiendile pärast perkutaanset koronaarinterventsiooni tehtavas ravis. Kui patsiendi geneetilised andmed on ühildatud elektroonilise haiguslooga, annab süsteem märku sellest, et patsiendil ei pruugi antitrombootiline ravi olla efektiivne, kuna teatud tsütokroomide aktiivsus võib olla väike, mistõttu tuleks valida mõni muu ravim.

Kahe päeva jooksul kiitsid paljud lektorid Eesti digitervise süsteemi. Me ei pruugi sellest igapäevaselt aru saada, kui hästi meil tegelikult läheb, kuna meid võib-olla häirib oma elektroonilise haigusloo mõni puudujääk või vigane funktsionaalsus, kuid üleriigilist digilugu teistest riidest ei leia. Võimalus tutvuda patsiendi epikriisidega teistes haiglates, pildipank ja digiretsept on funktsioonid, mida peame oskama hinnata. Patsiendiportaal, kuhu saab sisse logida mobiiltelefonist, et näha enda ja seotud isikute terviseinfot ning raviarveid, on samuti ennekuulmatu. Kui küsiti, kas saame teiste riikidega jagada oma kogemust ja programme, siis rõhutati, et digiloo toimimine eeldab üleüldist e-riigi platvormi ja mis kõige olulisem – usaldust. Usaldust riigi või mistahes muu organisatsiooni vastu, et andmeid ei kuritarvitataks. Eestis on 20 aasta jooksul see usaldus välja teenitud ning teatud teenused, mis on meie jaoks iseenesestmõistetavad, ei pruugi mujal maailmas üldse kättesaadavad olla.

Konverentsil ei räägitud eriti palju randomiseeritud uuringutest, kuna neid on antud teemal veel vähe. Tehnoloogiate ja nutirakenduste areng ning pealetung on tohutult suur, kuid arstkonnana peame jõudma sellega kaasas käia. Lisaks on meil vaikimisi moraalne kohustus seda valdkonda juhtida või nõustada, et uued lahendused oleksid adekvaatsed, valideeritud ja patsiendikesksed. Vastasel juhul on oht keskenduda vaid tehnoloogiale ja selle uudsusele ning unustada, kelle jaoks mingi toode või teenus loodi ja mida sellelt ootasime.

Patsiendid muutuvad tervishoiu kontekstis tarbijateks, kes on väga teadlikud ja nõudlikud oma tervise ning õiguste osas. Samas toodi välja, et tervisealane kirjaoskus (ingl health literacy) Euroopa Liidus 2015. aasta andmetel ei olnud kiita: 48%-l inimestest on see problemaatiline või puudulik. Meie ees on lõhe, kus ühel pool on inimesed, kelle võime omandada tervisega seotud teavet on väike, ning teisel pool need, kelle esimene lahendus on interneti otsingumootori abil leida oma kaebustele põhjus ja ravi. Meditsiinipersonali ülesanne on harida neid, kes ei tea, ja tihtipeale rahustada neid, kes on liiga teadlikud. Aga kust võtame meie need teadmised? Praegu veel ülikooli tasemel sellist baaskoolitust ei ole ning klinitsiste süstemaatiliselt ei harita.

Virtuaalreaalsus ei ole ainult mängimiseks

Perearst Keith Grimes Ühendkuningriigist (UK) rääkis virtuaalreaalsuse (VR) kasutamisest erinevates kliinilistes olukordades. Tema esimene kokkupuude VR-iga oli seoses patsiendiga, kes vajas sageli haavapuhastust, mis oli valulik ja ebameeldiv. Grimes pakkus patsiendile võimalust kasutada protseduuri ajal VR-prille. Kui õde puhastas haava, nautis patsient hoopis Cirque du Soleil’ etendust ning tavapäraste grimasside asemel patsient naeris ja ei saanud arugi, kui protseduur läbi oli. Grimes jätkas erinevate näidetega: VR-i kasutamine arstiteaduskonnas anatoomia õppimisel, kirurgiliste protseduuride harjutamisel, depressiooni ravis, insuldist taastumisel. VR-i abiga saab harjutada elustamist ja mängida läbi teisi eluohtlikke olukordi.

Lisaks virtuaalreaalsusele on eraldi mõiste liitreaalsus (ingl augmented reality, AR). VR-i korral näeb inimene digitaalset reaalsust ja tal tekib tunne, et on täielikult teises keskkonnas. Liitreaalsuse korral näeb patsient pärismaailma, aga sinna on juurde lisatud digitaalseid komponente. Selle kohta tõi Grimes näite elektrofüsioloogilisest uuringust, mille käigus on võimalik AR-prillide abil näha südame kujutist ja sonde justkui patsiendi kohal, et paremini aru saada anatoomiast.

Lisaks ravile on virtuaalreaalsusel oluline roll patsientide harimisel. Sellest rääkis perearst Juhi Tandon UK-st. Ta ennustas, et varsti mängib VR sama olulist rolli patsientide harimisel kui seda teeb Google Maps navigeerimisel. Patsientide tervise- ja ravinõustamine on aeganõudev ning tihtipeale ei saa patsiendid aru neile räägitust. Piiratud vastuvõtuaja tõttu lahkub patsient arsti juurest sageli vaid uue retspeti ja mõne infovoldikuga, mille lugemiseni paljud ei jõua. Kõik viib selleni, et on väga lihtne kasutada n-ö dr Google’i abi ja otsida oma küsimustele vastus internetist, kuid sealt leitav info võib olla eksitav. „Õppimine on kogemus, kõik muu on vaid informatsioon,“ tsiteeris Tandon Einsteini.

Kuna VR on kogemuslik, aitab see ületada tervisetekstide lugemisega seotud probleeme, paremini talletada ja meelde tuletada nähtut ning kergemini muuta käitumismustrit. VR-prillide hind langeb pidevalt, nende kasutamine on jätkuva tõusutendentsiga ning samas on võimalik uuemat nutitelefoni kasutada ka VR-prillidena, soetades selleks üsna odava telefonihoidja, näiteks Google Cardboardi. Tulevikus annab arst voldiku asemel kaasa hoopis QR-koodi, millega patsient saab kodus VR-prillide või telefoni abiga kogeda tervisealast informatsiooni.

Kuni 50% inimestest ei osta välja neile kirjutatud ravimeid, sealjuures ei pruugi nad aru saada, milleks need vajalikud on. Toodi näide kodade virvendusarütmiast, kus VR-i abiga saab patsiendile näidata trombi moodustumist ja ajuinfarkti teket, rõhutades nii antikoagulantravi vajalikkust. Lisaks patsientide harimisele on võimalik VR-i kasutada meditsiinipersonali koolitamisel. Arstidele ja õdedele saab näidata, mis tunne on olla patsient erinevates olukordades, aidates neil hinnata enda käitumist ning saada aru, kas ja kuidas võiks teistmoodi tegutseda.

Elektrooniline haiguslugu vajab muutust – kas valida evolutsioon või revolutsioon

Poolt-vastu debatis toodi välja elektroonilise haigusloo (electronic medical records, EMR) head ja vead. Dr John Crawfordi (UK) sõnul aitab EMR vähendada vigu ravimi väljakirjutamisel (nt koostoimed ja ravimi annuse kohandamine neerufunktsioonile), vähendab korduvate uuringute ja analüüside vajadust ning aina rohkem võimaldab rakendada personaliseeritud meditsiini. Lisaks lihtsustab EMR informatsiooni kogumist teadustöö jaoks ning aitab leida patsiente kliinilistesse uuringutesse, eriti kui uuritav teema on mõni harvikhaigus. Haigla digitaalset võimekust saab hinnata Healthcare Information and Management Systems Society mudeli EMRAM abiga. Mudelis on kaheksa astet (0–7), kus 7. astme haigla on sisuliselt paberivaba, näiteks on lisaks muudele teenustele jälgimis- ja ravilehed samuti digitaalsed.

Vastukaaluks esitas dr John Rumsfeld (Ameerika Ühendriigid, USA) mitmeid märkuseid oma koduriigi näitel: EMR on loodud eelkõige platvormiks, mille kaudu koostatakse raviarveid ja edastatakse neid kindlustusfirmadele, seetõttu on vajalik suures mahus dokumenteerimine; erinevad EMR-i süsteemid omavahel ei ühildu (vahel ka sama EMR-i statsionaari ja polikliiniku moodul); saadavate andmete kvaliteet on kehv (nii klinitsistidele igapäevatöös haigusloos tuhnides kui ka hiljem teadustöös kasutamiseks).

2018. aastal korraldas Stanfordi ülikool küsitluse 521 USA perearsti seas, kus hinnati rahulolu elektroonilise haiguslooga. Iga seitsmes arst kümnest nõustus järgmiste väidetega: EMR-i kasutamine on suurendanud mu igapäevaseid töötunde, EMR-i kasutamine viib kergemini läbipõlemiseni ja EMR-i kasutamise tõttu ei jää piisavalt aega patsiendiga tegelemiseks. Toodi välja arve, mis hämmastavad: USA kohaliku haigla erakorralise meditsiini osakonna arst võib töise 10-tunnise valve jooksul teha arvutis kuni 4000 hiireklõpsu või patsiendiga tegeletud iga ühe tunni kohta tuleb veel kuni kaks tundi seda dokumenteerida. Oleme jõudnud sinnani, kus tuleb küsida, kas vajame praeguste süsteemide evolutsiooni või peaksime korraldama revolutsiooni?

Patsiendid eelistavad virtuaalõde Mollyt päris arstile ja õele

2000. aastate alguses tekkis idee kasutada ajuinfarkti ravimisel telemeditsiini, kus neuroloog hindab videokõne vahendusel patsiendi seisundit ning teeb otsuse trombolüüsi kohta. Selline arsti ja patsiendi suhtlus on arenenud edasi, näiteks UK-s on kasutusel nutirakendus nimega Babylon Health.

Patsient sisestab rakendusse oma sümptomid ja kaebused, mida analüüsib AI (Artificial Intelligence) ning pakub välja esmased võimalikud diagnoosid ja ravi. Kui vajalik on arsti konsultatsioon, saab seda teha kohe telefonist videokõne teel mõne perearstiga, kes vajadusel suunab edasi uuringutele või eriarstile. Sellisel juhul on teenus juba tasuline. Pärast televastuvõttu on lausa võimalik toimetada kulleriga koju arsti kirjutatud ravimid. Autorile teadaolevalt on sarnane arsti konsulteerimise võimalus olemas ka Eestis Viveo Healthi firmanime all, peamiselt on seda pakkunud tööandjad oma töötajatele.

Aegade jooksul on tekkinud küll erinevaid telemeditsiiniarsti rolle, kuid uue tulijana on turul virtuaalne õde. Õde Molly on avatar (inimkujuga tegelane), kes suhtleb patsiendiga, motiveerib teda ning annab tervisealast nõu, vajadusel registreerib aja arsti vastuvõtule patsiendi soovil. Molly jälgib erinevate krooniliste haigustega patsiente, olles justkui tugiisik. Konverentsil osalenud patsientide esindaja Trudie Lobban UK-st ja õde Tiny Jaarsma Hollandist tõid välja, et suur osa patsientidest eelistab suhelda pigem avatariga kui arsti või õega. Avataril on rohkem aega, tema käest saab vajadusel küsida sama asja korduvalt ning jääb mulje, et ta justkui hoolib rohkem patsiendist. Taolised lahendused aitavad teha seda tööd, mida arstid ja õed lihtsalt ei jõua.

Kodade virvendusarütmiat jälgib nutikell

„Minu kell näitas, et mul on kodade virvendusarütmia (KVA),“ on lause, mida võib juba praegu kuulda arsti vastuvõtul. Räägiti n-ö kantavatest seadmetest (ingl wearables), millega saab patsienti jälgida.

Tunnustati nutikella Apple Watchi kui uudset võimalust jälgida patsientide kodade virvendusarütmiat (KVA). Apple Watch suudab randme pealt taustinfona hinnata pulsi ebaregulaarsust ning vajadusel registreerida kuni 30-sekundilise kestusega ühe lülitusega EKG. Eduloo alus on Apple’i korraldatud uuring koostöös Stanfordi ülikooliga, millest võttis osa umbes 419 000 inimest. Kui osaleja sai kellalt rütmihäire teate, mis vastas teatud eelmääratud kriteeriumitele, toimus esmalt videosilla teel arsti vastuvõtt ning hiljem saadeti koju nahale kinnitatav n-ö EKG-plaaster (ingl patch), mida tuli kanda kuni ühe nädala jooksul. EKG-plaaster toimis kui ambulatoorne rütmiseire KVA tuvastamiseks ja kestuse dokumenteerimiseks ning selle abil hinnati rütmihäire teatele järgnenud KVA esinemist. Saadi 450 EKG-plaastri andmed, mille abil tuvastati 153 juhul (34%) vähemalt 30-sekundilise kestusega KVA.

Uuringut ka kritiseeriti, sest osavõtjatest üle poole (52%) olid alla 40-aastased, vaid 6% üle 65-aastased ja ainult 0,5% inimestest sai kellalt rütmihäire teate. Kuni me ei ole uurinud nutikella registreeritud kodade virvendusarütmiat sarnase kvaliteediga, nagu seni teiste meetodite abil dokumenteerituna, ei saa me anda adekvaatset hinnangut selle kliinilise olulisuse kohta.

Kas oleme haiglates valmis küberrünnakuks?

Keskenduti palju üldisele arengule digitervise valdkonnas, kuid konverentsi teisel päeval rääkis Londonis asuva haigla St Bartholomew’s kvaliteedijuht ja kardioloog dr Wragg teema pahupoolest küberturvalisuse kontekstis.

Nende kardioloogiakeskus kolis 2015. aastal renoveeritud majja, kus prooviti muuta enamik teenuseid digitaalseks, et vähendada paberimajandust. Keskus on suur: Wraggi sõnul on neil kümme angiograafiatuba ja kümme operatsioonisaali. Kvaliteedijuhina oli Wraggi jaoks just lõppemas pingeline periood seoses haigla välise hindamisega, kui ühel reede õhtul hakkas ta saama osakondadest teateid, et arvutid ei tööta. Selgus, et tema haigla infosüsteem oli nakatunud Wannacry pahavaraga, mille tõttu arvuteid ja nendega seotud aparaate (kompuutertomograaf, angiograafia jne) ei olnud võimalik kasutada. Wannacry viirus häiris 2017. aastal üle maailma erinevate asutuste tööd ja nõudis andmetele juurdepääsu tagastamiseks lunaraha. Haigla töö oli halvatud peaaegu kaks nädalat, selle aja jooksul otsiti laborist välja vanad analüsaatorid, infovahetus toimus näost-näkku jne. Naljatades ütles Wragg, et ainus positiivne asjaolu oli see, et ei pidanud e-posti lugema.

Oleme ehk oma haigla näitel kogenud, millist segadust võib tekitada olukord, kui kas või ühe päeva jooksul ei ole võimalik uuringuid ja analüüse tellida või elektrooniline haiguslugu ei tööta mõnel tehnilisel põhjusel. Kas oleme valmis küberrünnakuks?

Kokkuvõte

Digitervis on väga kiiresti arenev valdkond ning me peame piltlikult kätt pulsil hoidma. Lisaks endile tuleb harida ka patsiente, kuna nemad pöörduvad meie poole oma küsimustega. Kes sel aastal ei jõudnud, siis järgmine Digital Summit toimub 9.–10. oktoobril 2020 uuesti Tallinnas.

Artikkel ilmus novembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.