Erakorraliste onkoloogiliste olukordade äratundmine esmatasandil

Artikli autor: Anneli Elme, onkoloog-ülemarst-keskuse juhataja, keemiaravi keskus, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Eestis saab vähidiagnoosi aastas enam kui 9000 inimest, mis teeb üle 25 uue haigusjuhu päevas. Eestis elab hinnanguliselt 60 000 vähidiagnoosiga isikut, kes kas on läbinud või parasjagu läbimas vähiravi.

Vähiravi teeb läbi murrangulisi muutusi – kasutusele võetakse uusi ravimeid ning ravimeetodeid, mis toovad ka paremaid ravitulemusi. Mitmed ravimid on varasematega võrreldes parema kõrvaltoimete profiiliga, ent samas kohtame ka täiesti uusi kõrvalnähte – näiteks immuunravi korral –, mille haldamine nõuab teadmisi ja kogemusi.

Haigete paranemise seisukohast on ülioluline kõigi osapoolte – onkoloogide, vähiraviga seotud erialaspetsialistide ning patsiendi ja tema lähedaste – teadlikkus võimalikest kõrvaltoimetest ning tüsistustest, mis võivad olla tingitud haigusest või kaasneda raviga.

85% vähkkasvajate süsteemravist viiakse läbi ambulatoorselt, see tähendab, et haiged viibivad ravitsüklite vahelisel perioodil elukohas ning tervisemurede tekkel pöörduvad esmajoones perearsti või lähima tervishoiuasutuse erakorralise meditsiini osakonda (EMO). Eesti Haigekassa andmetel pöördus 2019. aastal Eestis EMO-sse kokku 5739 vähktõvepatsienti, ühtekokku 8106 korral.

Aastatel 2012–2014 USA-s läbiviidud EMO-visiitide analüüsist selgus, et sagedasemad kaebused, millega vähihaiged pöördusid, olid kõhuvalu, iiveldus ja oksendamine, valu rinnus ja õhupuudus. Mittevähihaigetega võrreldes esines vähihaigetel neli korda suurema tõenäosusega sepsis (2,1% vs. 0,5%; p < 0,001) ja kaks korda tõenäolisemalt trombootiline sündmus (0,8% vs. 0,4%; p = 0,02). Vähihaigeid hospitaliseeriti üle kahe korra sagedamini kui mittevähihaigeid (28,8% vs. 10,7%; p < 0,001). Intensiivravi vajanute osas oli patsientide määr sarnane (14,2% vs. 12,6%; väärtus = 0,41). (1)

Tuginedes randomiseeritud III faasi uuringu tulemustele, vähendas õigeaegne probleemidest teatamine ja asjakohane reageerimine palliatiivravi saavate vähihaigete pöördumisi EMO-sse 7%, parandas võrdlusrühmaga võrreldes elukvaliteeti (34% vs. 18%) ning pikendas elumust enam kui viis kuud. Elumuse kasv on võrreldav nii mõnegi ülikalli ravi efektiivsusega. (2)

Põhja-Eesti Regionaalhaiglas (PERH) on vähihaigetele toeks ka eriväljaõppega õed-nõustajad, kes tegelevad patsientide koolituse ning sümptomite haldamisega, parandades sel moel ravikvaliteeti ning suurendades patsientide rahulolu.

Vähktõve areng on üldiselt aastatepikkune protsess. Vähikahtlusega või esmase vähidiagnoosiga heas üldseisundis patsiendi käsitluse osas tuleks edastada e-konsultatsioon onkoloogile, mitte suunata patsienti lisauuringuteks ja vähiraviks EMO-sse. Oluline on teada, et aktiivravil oleva vähipatsiendi enesetunde või üldseisundi järsk halvenemine vajab kohe diagnoosimist ning ravi.

Artiklis on kirjeldatud sagedamini ettetulevaid erakorralisi olukordi (EO), mis vähihaigetel esinevad.

Infektsioon ja febriilne neutropeenia

Vähihaigel võib infektsioon olla põhjustatud nii vähkkasvajast kui ka tekkida vähiravi tulemusena. Soliidtuumoriga kaasneb märkimisväärne infektsioonioht, kui kasvaja häirib organismi normaalseid funktsioone. Näiteks kasvajad, mis ahendavad kuseteid, soole läbitavust, bronhe või suruvad sapiteedele, võivad põhjustada korduvaid bakteriaalseid infektsioone. Neelamishäireid põhjustavad vähid suurendavad aspiratsioonipneumoonia riski, haavad/haavandid on samuti seotud suurenenud vastuvõtlikkusega infektsioonidele. (3)

Tuleb märkida, et vähi enda progresseerumine ja kasvajakolletes tekkiv nekroos võivad tekitada reaktiivset palavikku ning põletikumarkerite kontsentratsiooni kasvu ilma bakteriaalse või seeninfektsiooni tekitajata (4).

Febriilne neutropeenia (FN) on määratletud kui palaviku (> 38 °C) ja/või sepsise kliiniliste tunnuste ilmnemine patsiendil, kelle neutrofiilide arv on < 500/mm³ või < 1000/mm³. (5)

FN on üks levinumaid vähiravi, eriti keemiaravi, komplikatsioone. Osal haigetel (kurnatud, eakad patsiendid) võivad esimesed sümptomid olla üldseisundi ja enesetunde järsk halvenemine ilma palavikutõusuta. Patsiendil tekib näilise heaolu foonil sügav nõrkus, jõuetus, üldine halb enesetunne. FN-i esinemissagedus varieerub 2–50% vahel, seda sõltuvalt patsiendi riskifaktoritest, vähktõve alavormist ja saadud ravist. Kuigi enamikul patsientidest esineb vaid kergeid episoode, on raskete tüsistuste teke (25–30%) ja suur suremus (9–12%) riskirühma patsientide seas endiselt probleem.

FN tekib tavaliselt 5–10 päeva pärast keemiaravi manustamist. Aktiivravil olevaid vähipatsiente, kel ilmneb palavikutõus 38 °C ja/või üldseisundi ootamatu ja kiire halvenemine, tuleb käsitleda kui FN-haiget seni, kui see ei ole välistatud. Patsient tuleb kohe suunata lähima raviasutuse EMO-sse. Varane antibiootikumide manustamine parandab tõenäosust ellu jääda. (6)

Radioloogilised uuringud (röntgen, ultraheli, kompuutertomograafia) ei pruugi põletikukollet näidata, kuivõrd neutropeenia perioodil mäda ei teki. Olulisem kui lisauuringute teostamine ning tulemuste ootamine on empiirilise antibakteriaalse ning rehüdreeriva infusioonravi (sepsise ravi) kiire alustamine.

Heas üldseisundis, soliidtuumori (mitte hematoloogilise maligniteedi!) keemiaravijärgse FN-i korral võib ravi viia läbi kodus, kui kõik koduse ravi kriteeriumid (Multinational Association of Supportive Care in Cancer, MASCC-i kriteeriumid) on täidetud (7).

Esimene annus antimikroobset ravimit manustatakse intravenoosselt haiglas, kuid ravi võib jätkata tablettidega kodus, kui patsiendi seisund püsib stabiilsena vähemalt neljatunnise jälgimise ajal (8). Kodune ravi viiakse tavaliselt läbi tsiprofloksatsiini (500–750 mg x 2) ja amoksitsilliini-klavulaanhappe (875 mg x 2–3) kombinatsiooniga. Penitsilliiniallergilistel patsientidel võib kasutada tsiprofloksatsiini ja klindamütsiini kombinatsiooni (300 mg x 3-4). Patsiendil soovitatakse viivitamatult haiglasse naasta, kui seisund halveneb või palavik kestab kauem kui kaks päeva. Kui infektsiooni sümptomid ja leiud kaovad ning limaskestad on terved, võib antimikroobsete ravimite võtmise, vaatamata neutropeeniale, lõpetada pärast kolme palavikuvaba päeva (9).

Vähihaigete huvides on vaktsineerimine hooajalise gripi (ka COVID-19) vastu. Vaktsineerimisefekt on parim, kui vaktsiini manustatakse vähemalt kaks nädalat enne keemiaravi. Kui vaktsiini manustatakse keemiaravi ajal, on optimaalseim aeg vähemalt nädal pärast ravi. Vaktsineerimise eeldus on piisavalt head verenäitajad (B-Trom > 40 x 10⁹/l ja B-Neut > 0,5 x 10⁹/l).

Kuna vaktsineerimise kaitsev toime võib vähihaigetel optimaalsest manustamisajast hoolimata jääda nõrgaks, on hooajalise gripi vastu vaktsineerimine soovitatav ka haige lähedastele.

Trombopeenia ja trombotsütoos

Vähiravi tulemusena trombotsüütide arvu vähenemine või suurenemine on tavaline leid. Seda on oluline pidada meeles, kui kaalute, kas patsienti tuleks uurida ja kui põhjalikult. Trombotsüütide arvu võivad mõjutada kõik infektsiooniolukorrad ning eriti kergete muutuste puhul tasub enne ulatuslikumaid uuringuid oodata infektsiooniolukorra paranemist. B₁₂-vitamiini ja folaadi taset võiks kontrollida kõigil, kellel on ebaselge, pikaleveninud trombotsütopeenia.

Trombotsüütide arvu vähenemise põhjus on kas nende suurenenud tarbimine (näiteks verejooks või infektsioon), liiga kiire lagunemine (suur põrn, antikehad) või vähenenud produktsioon luuüdis (näiteks hematoloogiline vähk, vähiravi, vitamiinipuudused). Vanemate patsientide korral tuleb pidada meeles müelodüsplastilise sündroomi võimalust, kuid kõige sagedamini on patsiendi verepildis muid muutusi, eriti aneemia. Kui trombotsüütide arv on alla 40 x 10⁹/l ja samaaegselt esineb ka hemorraagiline sündroom (petehhiad, hematoomid nahal) või märke veritsustest, tuleks haige suunata EMO-sse, et hinnata trombotsüütide ülekande vajalikkust.

Rusikareegel on see, et kui patsiendi trombotsüütide arv on suurem kui 100 x 10⁹/l, ei ole vaja ravimite valiku ega plaanitavate protseduuride pärast muretseda.

Kroonilist põletikku seostatakse tavaliselt suurema trombotsüütide arvuga. Raske infektsiooni taastumisfaasis või pärast massiivset verejooksu võib trombotsüütide arv ajutiselt suureneda ja olla kuni 1000 x 10⁹/l. Sarnast nähtust täheldatakse pärast müelotoksiliste ravimite või alkoholitarbimise lõpetamist.

Trombotsüütide arvu reaktiivne suurenemine ei soodusta veresoontes trombide teket, nagu müeloproliferatiivsete haiguste korral. Trombotsüütide arvu reaktiivne kasv taandub mõne nädalaga.

Gastrointestinaalsed probleemid

Ligikaudu 17% vähihaigete erakorralistest olukordadest on seotud seedetrakti probleemidega. Kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, kõhukinnisus ja kaasnev dehüdratatsioon on peamised kaebused, millega patsiendid EMO-sse pöörduvad. Alarmeeriv peaks olema n-ö esmane või tavalisest tugevam valu, eriti kui sellega kaasneb oksendamine ning kõhugaaside peetus.

Põhjused võivad olla järgmised (10).

1. Iileus ehk soolesulgus:

1. mehaaniline – sooletrakti sulgus kasvajast või liidetest;
2. neurogeenne – paralüütiline tingituna astsiidist, peritoneaalsest kartsinomatoosist, ravimitest;
3. vaskulaarne – tromboos/embol.

2. Perforatsioon: väljendub äkki tekkinud ülitugeva kõhuvaluna, „nagu noahoop“, ja peritonismist tingitud sundasendina:

1. kasvaja nekroos, haavand, divertikuliit jm; mitmed vähiravimid, näiteks bevatsisumab, võivad samuti suurendada perforatsiooniriski.

3. Verejooks:

1) veritsev kasvaja seedetraktis, soodustav tegur on kaasnev trombopeenia.

4. Kõhulahtisus:
   1. ravimite (nt irinotekaan, fluorouratsiil) põhjustatud.

Seedetrakti verejooksu kahtluse korral on võtmetähtsusega hoolikas anamneesi võtmine. Vaagnapiirkonna kiiritusravi saanud patsientidel on suurem sooleisheemia ja perforatsiooni oht. Keemiaravi võib põhjustada laktoositalumatust, peensoolebakterite vohamist ja sapphapete malabsorptsiooni (10). Lactobacillus’t sisaldavate probiootikumide kasutamine on üks uus soovitatav kõhulahtisust ennetav meede (11). Kui vesivedel kõhulahtisus sagedusega > 5–6 korda ööpäevas ei lahene koduse raviga ööpäeva jooksul, tuleks haige suunata EMO-sse.

Neuroloogilised probleemid

Peaaju metastaasid

Peaaju metastaasid esinevad ligikaudu 10%-15%-l vähktõvega haigetest. Ajumetastaasidega haigete arv suureneb, kuivõrd patsiendid elavad vähktõvega üha kauem ning metastaasid jõuavad tekkida ka nende vähkide korral, millega seda varem ei täheldatud – näiteks kolorektaalvähk. Sümptomid on peavalu, hemiparees, nägemis- ja kognitiivsed häired, krambid, iiveldus ja oksendamine.

Diagnoosimisel on esmaselt näidustatud aju kompuutertomograafiline uuring. Metastaaside olemasolu kinnitumisel alustatakse kohe ravi glükokortikoidiga (näiteks deksametasoon 4–12 mg x 3 p.o. või i.v).

Prognoos sõltub vähktõve alavormist, levikust, patsiendi üldseisundist ja metastaaside arvust ajus. Hea üldseisundi, prognoosi ja piiratud arvu (< 3) ajumetastaaside korral on efektiivne metastaaside resektsioon ja/või (stereotaktiline) kiiritusravi (12).

Seljaaju kompressioon

Seljaaju kompressiooni põhjus on enamasti lülisambametastaasid, mis kasvades suruvad seljaajule ja/või närvijuurtele. 75%-l on põhjus epiduraalne kasvajamass ja 25%-l juhtudest lüli patoloogiline murd. 70%-l tekib kompressioon rinnalülides ja 20%-l juhtudest vaagna- või kaelalülides.

Seljaaju kompressioon seostub kõige sagedamini rinnavähi, kuid ka hulgimüeloomi, lümfoomi, kopsu- ja eesnäärmevähiga. Seda esineb 5–15%-l vähihaigetest ja see võib põhjustada pöördumatu halvatuse, kui ravi hilineb isegi paar tundi. Kõige tavalisem sümptom on äkki tekkinud seljavalu, eriti valu, mis süveneb lamades. Valuga kaasneb sageli nii motoorne kui ka sensoorne neuroloogiline defitsiit – jäsemetes tundehäired, nõrkus. Valu on sageli progresseeruv, hilisemad cauda equina tüüpi neuroloogilised nähud (uriinipidamatus ja sensoorse funktsiooni kadumine) on seotud püsiva parapleegiaga. Kiireloomuline kompuutertomograafiline uuring võib näidata kahjustusi, kuid soovitatav on magnetresonantstomograafia.

Patsienti tuleb käsitleda kui seljaajukompressiooniga patsienti seni, kuni see välistatakse. Soovitatav on kohe alustada glükokortikoidraviga (näiteks deksametasoon 12 mg x 2 p.o. või i.v). Neuroloogi, neurokirurgi ning onkoloogi konsultatsiooniga ei tohiks viivitada (12).

Ülemise õõnesveeni sündroom

Ülemise õõnesveeni sündroomi põhjustab ülemise õõnesveeni kokkusurutus kas kasvaja välisest survest, otsesest läbikasvust või trombist. Sagedaseim põhjus on kopsuvähk (80%), ent tekkinud võib see olla ka lümfoomi (10%), harvem rinnavähi ja idurakuliste kasvajate korral (10%) või kasvajamassidest mediastiinumis. Patsient kaebab köha, õhupuudust, hääle kähedust, valu rindkeres ning kaela ja ülajäsemete turseid. Ülemise õõnesveeni sündroomile on omane visuaalselt silmatorkav näo ja kaela turse. Kliinilise kahtluse korral on näidustatud rindkere kompuutertomograafiline uuring.

Raviks on kohe glükokortikoid (näiteks deksametasoon 4–12 mg x 3 p.o. või i.v.), antikoagulatsioon ja vajadusel valuvaigistid. Esmane ravivalik on kiireloomuline kiiritusravi. Keemiaravile tundlike kasvajate korral, nagu näiteks lümfoom, väikeserakuline kopsuvähk, idurakulised kasvajad, saavutatakse parim ravitulemus keemiaraviga.

Hüperkaltseemia

Maliigset hüperkaltseemiat esineb 10–30%-l vähihaigetest, ja seda iseloomustab kaltsiumisisaldus suurenemine seerumis üle 2,63 mmol/l või ioniseeritud kaltsiumi tase üle 1,30 mmol/l. See seostub kõige sagedamini hulgimüeloomi (10–30%) ja rinnavähiga (20%), kuid on levinud ka pea, kaela, kopsu (10–15%), neeru või emakakaela lamerakk-kartsinoomide korral.

Luumetastaaside invasioonist ja tsütokiinide lokaalsest osteolüütilisest toimest tingitud hüperkaltseemia moodustab ligikaudu 20% juhtudest. Harvemad põhjused hõlmavad immobilisatsiooni, ravimeid ja kõrvalkilpnäärme kartsinoomi.

Hüperkaltseemia võimalusele tuleks mõelda, kui haigel tekivad kognitiivsete võimete järkjärguline langus, nõrkus, anoreksia, janu, kõhukinnisus, iiveldus, oksendamine, vähenenud uriinieritus, teadvusehäired ja kooma. Võimaliku alatoitluse tõttu tuleks kaltsiumisisaldust seerumis alati kohandada vastavalt albumiini tasemele.

Kiire stabiliseerimine hõlmab agressiivset rehüdratatsiooni kuni euvoleemia tekkimiseni, millele järgneb ettevaatlik diureesi toetamine furosemiidiga. Sõltumata sellest, kas leid avastati juhuslikult või ravikuuri ajal, peaks vähihaigete hüperkaltseemia korral viivitamatult konsulteerima onkoloogiga, vajadusel ka endokrinoloogi ja nefroloogiga (dialüüsi vajadus). Intravenoosne bisfosfonaatravi ja uuemad monoklonaalsed antikehad (nt denosumab) pärsivad osteoklastilist aktiivsust (13) ning vähendavad kiiresti kaltsiumi sisaldust veres. Maliigse hüperkaltseemia ravimata juhu prognoos on halb, keskmine elumus on 35 päeva.

Perikardi efusioon / südame tamponaad

Perikardi efusioon esineb 5–10%-l vähihaigetest ja võib olla põhjustatud kasvaja infiltratsioonist perikardi. Seostub see enamasti kopsu-, söögitoru- ja rinnavähiga, esineb ka lümfoomi, leukeemia ja melanoomi korral. Võib olla sekundaarne, tekkides vähiravi (kemoteraapia või rindkere kiiritusravi) tüsistusena.

Rasked sümptomid ilmnevad tavaliselt 2 liitri perikardivedeliku kogunemisel. Patsientidel esineb päevade lõikes süvenev düspnoe, valu rinnus või südamepekslemine. Kliiniliselt täheldatakse kiiresti akumuleeruvate efusioonide korral nn Becki triaadi: summutatud südamehelid, hüpotensioon, kaela venoosse rõhu suurenemine. Röntgenipildil on südamevari laienenud, EKG-s on leitav madal voltaaž. Eelistatud diagnostiline uuring on ehhokardiograafia.

Tegemist on potentsiaalselt eluohtliku seisundiga, millega kaasneb äkksurma oht. Sümptomeid leevendab perikardiotsentees. Hiljutised uuringud viitavad parematele ravitulemustele selliste ravivõtete nagu perikardi „akna“ loomine või perikardiotsentees koos perikardi kateeterdrenaažiga kombineerimisel põhihaiguse keemiaraviga, kui see on näidustatud (14, 15).

Kasutatud kirjandus

1. Hsu J, Donnelly JP, Moore JX, et al, National characteristics of Emergency Department visits by patients with cancer in the United States. Am J Emerg Med 2018; 36 (11): 2038–2043.

2. Basch E, Deal AM, Kris MG, et al. Symptom Monitoring With Patient-Reported Outcomes During Routine Cancer Treatment: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2016; 34 (6): 557–65.

3. Ramasubbu DA, Smith V, Hayden F, et al. Systemic antibiotics for treating malignant wounds. Cochrane Database Syst Rev 2017; 8: CD011609.

4. Candido J, Hagemann T. Cancer-related inflammation. J Clin Immunol 2013; 33 (1): S79–84.

5. Carmona-Bayonas A, Jimenez-Fonseca P, de Castro EM, et al. SEOM clinical practice guideline: management and prevention of febrile neutropenia in adults with solid tumors (2018). Clin Transl Oncol 2019; 21 (1): 75–86.

6. Rosa RG, Goldani L.Z. Cohort study of the impact of time to antibiotic administration on mortality in patients with febrile neutropenia. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58 (7): 3799–803.

7. Bhardwaj PV, Emmich M, Knee A, et al. Use of MASCC score in the inpatient management of febrile neutropenia: a single-center retrospective study. Support Care Cancer 2021; 29 (10): 5905–5914.

8. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2018; 36 (14): 1443–1453.

9. Le Clech L, Talarmin JP, Couturier MA, et al. Early discontinuation of empirical antibacterial therapy in febrile neutropenia: the ANTIBIOSTOP study. Infect Dis (Lond) 2018; 50 (7): 539–549.

10. Andreyev HJ, Davidson SE, Gillespie C, et al. Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a result of treatment for cancer. Gut, 2012; 61 (2): 179–92.

11. Gibson RJ, Keefe DM, Lalla RV, et al. Systematic review of agents for the management of gastrointestinal mucositis in cancer patients. Support Care Cancer 2013; 21 (1): 313–26.

12. McCurdy MT, Shanholtz CB. Oncologic emergencies. Crit Care Med 2012; 40 (7): 2212–22.

13. Dietzek A, Connelly K, Cotugno M, et al. Denosumab in hypercalcemia of malignancy: a case series. J Oncol Pharm Pract 2015; 21 (2): 143–7.

14. Çelik S, Lestuzzi C, Cervesato E, et al. Systemic chemotherapy in combination with pericardial window has better outcomes in malignant pericardial effusions. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148 (5): 2288–93.

15. El Haddad D, Iliescu C, Yusuf SW, et al. Outcomes of Cancer Patients Undergoing Percutaneous Pericardiocentesis for Pericardial Effusion. J Am Coll Cardiol 2015; 66 (10): 1119–28.

Artikkel ilmus septembri Perearstis. Telli ajakiri siit!