Enneaegse murdeea korral tuleks laps saata endokrinoloogi konsultatsioonile

Autor: Kaire Heilman, lasteendokrinoloog, Tallinna Lastehaigla

Normaalne murdeiga

Murdeeaga seotud kehalised muutused on tingitud gonaadide (vastavalt kas munasarjade või testiste) toodetud suguhormoonidest. Murdeeas algab ajus suguhormoone vabastava hormooni pulsatiilne tootmine. Pulsid muutuvad järjest sagedamaks ning see aktiveerib hüpotaalamus-hüpofüüs-gonaadide (HHG) telje.

HHG-telg on lapsel aktiivne juba üsas, samuti jätkub see nn minipuberteet esimestel elukuudel. Tavaliselt küll ei kutsu see vastsündinul esile olulist sekundaarsete sugutunnuste arengut. Esimese kuue elukuu jooksul aga HHG-telje aktiivsus kaob ning tekib taas murdeea alguses.

Murdeiga algab tüdrukutel keskmiselt 10,5 ja poistel keskmiselt 11,5 aasta vanuses (norm +/– 2,5 aastat).

Tütarlastel algab murdeiga rinnanäärmete suurenemisega, millele järgneb kohe kasvukiiruse suurenemine ehk kasvuspurt. Keskmiselt 2,5 aasta möödudes tekib menarhe. Poistel algab murdeiga testiste mahu suurenemisega. Kasvuspurt on poistel murdeea teises pooles.

Kasvukiirus enne murdeea algust on tavaliselt 5–6 cm/aastas, kasvuspurdi ajal võib kasvukiirus lausa kahekordistuda. Tütarlastel hakkab kasv lõppema pärast menarhet.

Murdeiga hinnatakse Tanneri skaala järgi, kus esimene staadium tähistab prepuberteeti.

Adrenarhe (kubeme- ja kaenlaalune karvakasv, higi lõhn, akne) on tingitud neerupealistes toodetud suguhormoonide toimest. See on murdeeaga kaasuv nähtus, kuid ei näita tõelist murdeea algust.

Enneaegse murdeea definitsioon

Enneaegseks peetakse murdeiga, kui see tekib tütarlastel enne kaheksandat eluaastat ja poistel enne üheksandat eluaastat. Kui sekundaarsed sugutunnused tekivad varem, siis on vajalikud uuringud. Enneaegset murdeiga esineb sagedamini tütarlastel (1). Taanis läbiviidud populatsioonipõhine uuring rahvastikuregistri alusel (aastatel 1993–2001) näitas, et enneaegset murdeiga esineb 20 tüdrukul ja vähemal kui viiel poisil 10 000-st (2).

On täheldatud varasema murdeea alguse trendi. USA-s läbiviidud uuring näitas, et seitsmendal eluaastal esineb sekundaarsete sugutunnuste areng 27% afroameerika päritolu tütarlastel ja 7% valge rassi tütarlastel, eriti kui kaasub rasvumine (3).

Enneaegse murdeea etioloogia

Enneaegset murdeiga jaotatakse järgmiselt.

1. Tsentraalne enneaegne murdeiga – HHG-telje liigvarasest aktivatsioonist tingitud tavapärase kuluga murdeiga, mis algab liiga vara. Seda esineb tüdrukutel võrreldes poistega kümme korda sagedamini. Tütarlastel on see enamasti idiopaatiline (80–90% juhtudest), kuid võivad olla ka orgaanilised põhjused, nagu ajutuumor, hüdrotsefaalia, kiiritusravi, ajutrauma, geneetilised põhjused. Poistel on sagedamini orgaaniline põhjus (40–75% juhtudest) (4, 5, 6).

2. Perifeerne enneaegne murdeiga – ei ole tingitud HHG-telje aktivatsioonist ning on atüüpilise või kiirema kuluga. Seda esineb harvem kui tsentraalset enneaegset murdeiga. Perifeerne enneaegne murdeiga võib olla isoseksuaalne või ka kontraseksuaalne (virilisatsioon tüdrukul või feminisatsioon poisil). Põhjus võib olla neerupealiste liigsuur androgeenide produktsioon (tuumor, kongenitaalse adrenaalse hüperplaasia viriliseeriv alatüüp). Tütarlapsel põhjustab see virilisatsiooni (kubemekarvakasv, kliitoromegaalia) ilma rinnanäärme arenguta, poistel virilisatsiooni (kubemekarvakasv, peenise suurenemine) ilma testiste mahu suurenemiseta. Perifeerset enneaegset murdeiga võib tütarlapsel põhjustada ka hormoonaktiivne munasarjatsüst või -tuumor. Hormoonaktiivse tsüsti korral tekib rinnanäärme kiire areng ja võib tekkida ka menstruatsioon. Sageli taanduvad need spontaanselt. Suurte tsüstide korral on munasarja pöördumise oht. Poistel võib esineda hormoonaktiivseid testistetuumoreid (enamasti kaasub testiste asümmeetriline suurenemine). Samuti võib väga harvadel juhtudel esineda geenidefektist tingitud testiste suguhormoone tootvate rakkude isoleeritud aktivatsioon ehk testotoksikoos. Perifeerse enneaegse murdeea alla kuulub ka sekundaarsete sugutunnuste areng eksogeensetest suguhormoonidest. Viimasel ajal on ilmunud artikleid fütoöstrogeenide toimest (näiteks soja, teepuuõli) või nahale määritavate testosterooni-/östrogeenipreparaatide toimest, mida lapsevanem on ise kasutanud. Näiteks kui fitnessiga tegelevad või hormoonasendusravi vajavad isad kasutavad testosteroonkreemi ja hoiavad pärast oma nahale rohu määrimist korduvalt imikut enda kõhul, võib lapse verre imenduda piisav kogus testosterooni, et kutsuda esile kubemekarvade kasvu lapsel (7, 8, 9, 10).

3. Isoleeritud healoomulised mitteprogresseeruvad murdeea tunnused.

1. Rinnanäärmete enneaegne isoleeritud areng. Enamasti on see idiopaatiline ning esineb tütarlastel esimesel eluaastal, ei progresseeru. Võib esineda nii ühe- kui ka kahepoolset rinnanäärme suurenemist. Puuduvad teised murdeea tunnused ning kasvukiirus ei ole suurenenud võrreldes eakaaslastega. Tavaliselt hakkab teisel eluaastal taanduma. Isoleeritud enneaegset rinnanäärmete arengut esineb ka 6–8 aasta vanustel tüdrukutel. Selle probleemiga lapsed vajavad siiski arsti jälgimist, kuna rinnanäärmete suurenemine võib olla esimene tsentraalse murdeea alguse tunnus.
2. Enneaegne adrenarhe. Tegemist on kubemekarvakasvu tekkega enne kaheksandat eluaastat tütarlastel ja enne üheksandat eluaastat poistel ilma teiste murdeea tunnusteta. Kasvukiirus võib olla kergelt suurenenud. Välistatud peavad olema neerupealiste haiguslikud seisundid (tuumor, kongenitaalse adrenaalse hüperplaasia viriliseerivad vormid). Sagedamini esineb enneaegset adrenarhet tütarlastel, rasvunutel. Hilisemas elus on neil tütarlastel täheldatud suurenenud riski polütsüstiliste ovaariumide sündroomi tekkeks.
3. Günekomastia on rinnanäärmete suurenemine poistel, see esineb sageli murdeeas. Võib esineda nii ühe- kui ka kahepoolset rinnanäärme suurenemist. Enne normaalset murdeeavanust tekkinud rinnanäärme suurenemine poisil vajab kindlasti uuringuid. Oluline on seda eristada lipomastiast rasvunud lapsel.
4. Isoleeritud menarhe. Isoleeritud healoomuline vaginaalne veritsus on iselimiteeruv, kui lapsel ei esine teisi murdeea tunnuseid. Enamasti põhjus uuringutel ei selgu. Kui veritsused korduvad, siis võivad põhjuseks olla korduvad munasarja hormoonaktiivsed tsüstid. Ultraheliuuringu ajaks võib tsüst olla juba regresseerunud.

Enneaegse murdeea ravi

Ravi sõltub varase murdeea põhjusest.

Tsentraalne enneaegne murdeiga

Enamasti on näidustatud ravi gonadotropiine vabastava hormooni agonistiga, mis omab paradoksaalset toimet, pärssides HHG-telje aktiivsuse. Kui tavapäraselt eritatakse gonadotropiine vabastavat hormooni hüpotaalamuses pulssidena, siis ravimi mõju on pidev ja see muudab gonadotropiine tootvad rakud hüpofüüsis tundetuks ning seeläbi ei stimuleerita enam ka suguhormoonide tootmist gonaadides. Eestis on kasutusel depoopreparaadid, mida süstitakse kas ühe või kolme kuu järel lihasesse. Normaalse murdeea alguse vanuses tavaliselt ravi lõpetatakse. Pärast ravi lõpetamist algab normaalne murdeiga.

Kui enneaegse murdeea põhjus on kesknärvisüsteemi kahjustus (näiteks tuumor, hüdrotsefaalia), siis on ravi suunatud kahjustuse kõrvaldamisele.

Medikamentoosse ravi eesmärk on tagada lapse normaalne lõplik pikkus ning vähendada varase küpsemisega seotud psühhosotsiaalset stressi. Seetõttu sõltub ravi alustamise otsus lapse vanusest, murdeea progresseerumise kiirusest, kasvukiirusest, eeldatavast lõplikust pikkusest. Mida noorem laps, seda paremad ravitulemused. Kui laps on oma vanuselt juba normaalse murdeea alguse piiril ja sekundaarsed sugutunnused ei arene kiirelt edasi (s.t kuue kuu jooksul puudub edasine areng), siis ei ole ravi alati vajalik.

Ravi gonadotropiine vabastava hormooni agonistiga võib põhjustada lokaalseid süstekoha reaktsioone. Pärast esimest süsti võib murdeiga esialgu kiiremini edasi areneda (võib kaasuda tujukus, tüdrukutel ka menarhe, poistel erektsioonide sagenemine). Ravi kaugkõrvaltoimeid ei ole täheldatud. Uuringud on näidanud nii poistel kui ka tüdrukutel normaalset gonaadide funktsioneerimist ja fertiilsust edasises elus (11, 12, 13).

Perifeerne enneaegne murdeiga – ravi sõltub põhjusest

Munandi, munasarja või neerupealiste tuumorid – kirurgiline ravi ning vajadusel järelravi.

Hormoonaktiivne munasarjatsüst – tavaliselt taandub ise, mistõttu eelistatud on konservatiivne ravi. Patsient vajab kindlasti arsti jälgimist murdeea tunnuste taandumise osas.

Eksogeensete hormoonide toime – vaja on selgitada välja põhjus ja see eemaldada, siis taanduvad ka murdeea tunnused.

Kongenitaalne neerupealiste hüperplaasia – tegemist on ensüümdefektiga neerupealiste hormoonide tootmises, mistõttu toodetakse liigselt neerupealiste meessuguhormoone. Ravi on tavapäraselt glükokortikoididega (sõltuvalt alavormist võib lisaks olla ka mineralokortikoidide preparaat).

Rinnanäärmete isoleeritud suurenemine või enneaegne adrenarhe

Rinnanäärmete isoleeritud suurenemise või enneaegse adrenarhega patsiendid tavaliselt ravi ei vaja. Küll on vaja neid patsiente jälgida, veendumaks, et sekundaarsed sugutunnused ei arene edasi ning tegemist ei ole ikkagi tsentraalse või perifeerse enneaegse murdeeaga.

Kokkuvõte

Kui tekib sekundaarsete sugutunnuste areng tüdrukul enne kaheksandat eluaastat ja poisil enne üheksandat eluaastat, siis vajavad need lapsed edasisi uuringuid. Selleks võiks saata lapse endokrinoloogi konsultatsioonile.

Artikkel ilmus augusti Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Kaplowitz P. Clinical characteristics of 104 children referred for evaluation of precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 (8): 3644–3650.
2. Teilmann G, et al. Prevalence and incidence of precocious pubertal development in Denmark: an epidemiologic study based on national registries. Pediatrics 2005; 116 (6): 1323.
3. Herman-Giddens ME, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings network. Pediatrics 1997; 99 (4): 505.
4. De Sanctis V, et al. Etiology of central precocious puberty in males: the results of the Italian Study Group for Physiopathology of Puberty. J Pediatr Endocrinol Metab. 2000; 13 Suppl 1: 687–693.
5. Choi KH, et al. Boys with precocious or early puberty: incidence of pathological brain magnetic resonance imaging findings and factors related to newly developed brain lesions. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2013; 18 (4): 183–190.
6. Mogensen SS, et al. Pathological and incidental findings on brain MRI in a single-center study of 229 consecutive girls with early or precocious puberty. PLoS One. 2012; 7 (1): e29829.
7. Henley DV, et al. Prepubertal gynecomastia linked to lavender and tea tree oils. N Engl J Med. 2007; 356 (5): 479.
8. Henley DV, et al. Physiological effects and mechanisms of action of endocrine disrupting chemicals that alter estrogen signaling. Hormones (Athens) 2010 Jul; 9 (3): 191–205.
9. Martinez-Pajares JD, et al. Peripheral precocious puberty due to inadvertent exposure to testosterone: case report and review of the literature. J Pediatr Endocrinol Metab. 2012; 25 (9–10): 1007–1012.
10. Kunz GJ, et al. Virilization of young children after topical androgen use by their parents. Pediatrics 2004; 114 (1): 282.
11. Lazar L, et al. Treated and untreated women with idiopathic precocious puberty: long-term follow-up and reproductive outcome between the third and fifth decades. Clin Endocrinol (Oxf). 2014; 80 (4): 570–576.
12. Cassio A, et al. Reproductive outcome in patients treated and not treated for idiopathic early puberty: long-term results of a randomized trial in adults. Pediatr. 2006; 149 (4): 532.
13. Bertelloni S, et al. Final height, gonadal function and bone mineral density of adolescent males with central precocious puberty after therapy with gonadotropin-releasing hormone analogues. Eur J Pediatr. 2000; 159 (5): 369.