Elustiili roll pahaloomulise kasvaja tekkes

Artikli autor: Elina Leis, onkoloogia eriala arst-resident, Tartu Ülikooli Kliinikum

Kuna 90% vähijuhtudest avastatakse üle 50-aastastel inimestel ja ligi 46%-l üle 75-aastastest inimestest diagnoositakse vähk, näitab see selget seost pahaloomuliste kasvajate ja vanuse vahel (1, 2).

Ühiskonna vananedes vähki haigestumine sageneb. Pahaloomulised kasvajad on sageduselt teine surmapõhjus maailmas, jäädes alla vaid südame-veresoonkonnahaigustele. Olulist soolist erinevust vähki haigestumise sageduses ei esine, küll aga on soopõhised erinevused sagedasemate kasvajapaikmete osas. Kolm enamlevinud pahaloomulise kasvaja paiget naistel on rinnavähk, nahavähk (v.a melanoom) ja soolevähk, meestel eesnäärmevähk, kopsuvähk ja soolevähk (2).

Vähki haigestumise riskitegurid

Vähki haigestumise otsesed põhjused ei ole alati üheselt teada – vähi teke sõltub geneetilistest, keskkonna- ja elustiiliteguritest ning nende omavahelistest interaktsioonidest. Seega saame rääkida riskifaktoritest, mille koostoimel suureneb risk haigestuda pahaloomulisse kasvajasse.

2012. aastal Lancetis avaldatud populatsioonipõhises uurimuses, mis hindas ülemaailmset vähi levikut vastavalt inimarengu indeksile (HDI), leiti, et kõrge HDI staatusega riikides on sageduselt levinumad kopsu-, rinna-, kolorektaal- ja eesnäärmevähi juhud. Viimased moodustavad isegi kuni 50% kõikidest pahaloomulise kasvaja tüüpidest. Keskmise ja madalama HDI-ga regioonides on lisaks eelnevale sagedane ka mao-, emakakaela- ning maksavähki haigestumine. (3)

Praktiliselt kõik eespool loetletud pahaloomulised kasvajad on suurel määral seotud keskkonna- ja elustiiliteguritega ning kui arvestada elanikkonna arvu suurenemist ja vanuse kasvu, võiksid isegi kuni pooled vähijuhud olla ennetatavad – kui näiteks loobuda suitsetamisest, vähendada alkoholi tarbimist, parandada toitumisharjumusi, vähendada rasvumist ja suurendada kehalist aktiivsust.

Sõltuvalt paikmest esinevad mõjutatavad ja mõjutamatud riskifaktorid. Peamised mõjutamatud riskifaktorid on sugu, vanus ning pärilikkus. Rinnavähi näitel on nendeks naissugu ja vanus, kusjuures tegemist on kõige suurema osatähtsusega teguritega ning pärilikkus mängib rolli vaid kuni 10%-l juhtudest.

Potentsiaalselt mõjutatavateks riskifaktoriteks võib pidada suitsetamist, ülekaalu ja rasvumist, alkoholi, punase ja töödeldud liha tarbimist, vähest puu- ja köögiviljade tarbimist, kehalist inaktiivsust, UV-kiirguse ekspositsiooni ning teatud bakter- ja viirusinfektsioone (näiteks Helicobacter pylori infektsioon; inimese papilloomiviiruse HPV suure riskiga alatüübiga nakatumine). 2017. aastal ajakirjas Cancer avaldatud uuringus tõdesid Islami jt, et umbes 650 000 vähijuhust on võimalik ära hoida umbes 265 000 juhtu, mis on seotud eespool toodud mõjutatavate riskifaktoritega (4).

On teada, et geneetika mängib üldistatult vähi tekkes sekundaarset rolli, seega tuleks suurimat tähelepanu osutada primaarsele preventsioonile, kuhu kuuluvad kõik eespool toodud mõjutatavad riskifaktorid.

Kuidas mõjutab elustiil täpsemalt pahaloomuliste kasvajate tekkimist?

Suitsetamine

Tubakas sisaldab tuhandete ainete hulgas ka kantserogeene, näiteks bensopüreeni, millel on otsene seos vähi tekkega (5). Tubaka tarvitamine suurendab riski haigestuda vähemalt 14 erinevasse vähitüüpi, mis on seotud paikmetega, kuhu tubakasuits jõuab, sh hingamisteed, söögitoru, magu ja ülejäänud seedetrakt (6). Kõige rohkem uuritud ja tõestust leidnud seos on suitsetamise ja kopsuvähi tekke vahel (7). Suitsetamine kui kõige suurem riskifaktor kopsuvähi tekkes (peamiselt puudutab see väikerakulise kopsuvähi alatüüpi) on 87% kopsuvähisurmade põhjuseks. Mida kauem ja intensiivsemalt suitsetada, seda suurem on haigestumisrisk. Otsene mehhanism vähi tekkes ei ole küll veel täielikult teada, kuid suitsetamise tulemusel vabanevad metaboliidid sekkuvad erinevate rakkude signaalradadesse, indutseerides põletikumediaatorite aktivatsiooni, põhjustades DNA mutatsioone ning mõjutades erinevaid epigeneetilisi mehhanisme, mis kokkuvõttes võivad viia vähi tekkeni (6, 7).

Alkohol

Et alkoholi tarbimine on potentsiaalselt vähki soodustav tegur, on teada alates 20. sajandi algusest. Kuni 4% kõigist pahaloomulistest kasvajatest on seotud regulaarse alkoholi tarbimisega (7). Risk on suurem pea- ja kaelakasvajate, söögitoruvähi, eriti lamerakk-kartsinoomi arenemiseks, kuid ohustatud ollakse ka maksa-, mao-, sapipõie-, pankrease-, kolorektaal-, rinna- ja kopsuvähist. Etanooli metaboliseerimisel tekib esmalt etanooli esimene kartsinogeense toimega metaboliit – atseetaldehüüd ehk etanaal, ning vabad radikaalid, mis vastutavad vähitekkes nii sekundaarse hüperproliferatsiooni eest läbi folaadi lagundamise kui ka erinevate ensüümide aktiveerimise ja põletikumediaatorite vabanemise eest. Lisaks on täheldatud ülemäärasel alkoholitarbimise ja B- või C-hepatiidi viirusesse nakatumise vahel sünergistlikku koosmõju, mis põhjustab suurema tõenäosusega põletikulist maksahaigust, tsirroosi ja maksarakk-kartsinoomi (6–8). Näiteks leidsid Donato jt oma 2006. aasta ülevaateartiklis, et pidev alkoholi liigtarvitamine (> 60 g ööpäevas) on lineaarses sõltuvuses hepatotsellulaarse vähi tekkega (9).

Kehaline aktiivsus

Kehalise aktiivsuse roll vähi ennetuses ei ole selgelt teada, kuid erinevate andmete põhjal on sellel siiski kaitsev toime. 2019. aastal avaldatud mahukas ülevaateartiklis käsitleti kehalise aktiivsuse rolli erinevate vähipaikmete korral. Võrreldi kehalise aktiivsuse kõige intensiivsemat taset istuva eluviisiga ning leiti märkimisväärne erinevus sõltuvalt vähipaikmest, relatiivse riski vähenemine esines 10–20%-l juhtudest. Paikmete osas esines seos vähki haigestumise riski langusega rinna-, jämesoole-, endomeetriumi-, kusepõie-, mao-, neeruvähi osas (5, 10). Täpset mehhanismi, kuidas kehaline aktiivsus üksinda aitab vähendada vähki haigestumist, ei ole teada, kuid sel arvatakse olevat seosed põletikreaktsioonide, immuunsuse, insuliinisensitiivsuse, adiponektiini ja leptiini ning suguhormoonidega. Antud mehhanismid on seotud ülekaalulisuse/rasvumuse geneesi ja vähi tekkimise vaheliste interaktsioonidega, nii et kehalist aktiivsust on neist raske eristada. Seega on füüsiliselt aktiivsetel väiksem risk kasvajatesse haigestuda, kuna neil esineb ka vähem teisi halbu terviseharjumusi nagu alkoholi tarbimine ja suitsetamine (10).

Ülekaalulisus

Seoseid ülekaalulisuse, täpsemalt ülemäärase rasvkoe ja vähi tekke vahel, on ajaloos palju uuritud. On leitud mõningad mehhanismid, mis soodustavad teatud vähipaikmete teket.

Rasvkude on märkimisväärselt oluline perifeerse östrogeeni sünteesi tootmise asukoht postmenopausis naistel. Mida rohkem rasvkude naisel on, seda rohkem östrogeeni veres ringleb ning seda enam suureneb naistel antud eluperioodis endomeetriumi- ja rinnavähki haigestumise risk.

Östrogeenidel on tuvastatud ka kaitsev toime näiteks teatud tüüpi soolevähi korral. Lisaks östrogeenide tootmisele on suurema rasvasisalduse korral rohkem tsirkuleerivat insuliini, mis soodustab vähi teket erinevate hormonaalsete kaskaadide aktiveerimisega (7, 11). Suurenenud rasvkoe foonil vabanevad põletikumediaatorid TNF-alfa ja IL-6 võivad samuti soodustada vähi teket. Pigem on see seotud kindlate lokalisatsioonide puhul, näiteks kroonilise pankreatiidi teke ülekaalulisuse tingimustes ja suurem risk haigestuda pankreasevähki. Läbi sarnaste mehhanismide võib vähk tekkida ka maos, söögitorus, sooles. Siiski ei ole seni kindlalt leitud, et adipotsüütide indutseeritud nõrk põletikureaktsioon mujal kehas vähki võiks põhjustada (7).

Toitumine

Toitumise ja vähi vahelisi interaktsioone on uuritud juba 1950. aastatest, kuid täpseid ning üheselt tõlgendatavaid seoseid leitud ei ole. Üheks põhjuseks võib pidada vähi tekke multifaktoriaalsust ning sellest tingitud uuringute liiga keerulist ülesehitust ja heterogeensust (7). Siinne artikkel käsitleb toitumise asepektist punase liha ja töödeldud toidu ning puu- ja köögiviljade tarbimise seoseid vähiga.

Suurel hulgal punase liha tarbimine suurendab riski haigestuda nii seedetrakti-, eesnäärme-, rinna- kui ka kusepõievähki (6). Mehhanismid on keerulised ja komplekssed, kuid lihtsustatult tekivad punase liha endogeensel töötlemisel ja seedetraktis elavate bakterite elutegevuse käigus produtseeritud ainete poolt kartsinogeensed lämmastikühendid (12).

Kartsinogeenid on ained, mis otseselt põhjustavad vähki läbi genoomi kahjustuse ja/või sekkudes rakkude metabolismi. Kui mutageen põhjustab vähki, on see samuti oma olemuselt kartsinogeen. Liha töötlemise käigus vabanevad kahjulikud mutageensed ja kartsinogeensed süsinikuühendid. Säilitusainetena kasutatavad lämmastikuühendid (nitritid ja nitraadid) on samuti võimsad kartsinogeenid (6).

On täheldatud, et suurem piima ja piimatoodete ning täisteratoodete tarbimine võiks vähendada riski haigestuda kolorektaalvähki, kuid mehhanismid ei ole taas täpselt teada (7).

Üldiselt räägitakse puu- ja köögiviljade tarbimise olulisusest seedetrakti kasvajate kontekstis, kuid uuringuid on tehtud ka kopsu -ja rinnavähi kohta. Selget mehhanismi, miks vähene värskete viljade tarbimine võiks kaasa aidata vähi tekkele, ei ole kahjuks täpselt teada (13). Puu- ja köögiviljad sisaldavad rohkelt antioksüdante, mis justkui võiksid omada vähi eest kaitset, kuid seni ei ole uuringud seda suutnud kinnitada.

Rahvusvahelise Terviseinstituudi poolt tellitud uuringus leiti, et mehed ja naised, kes tarvitasid rohkem puu- ja köögivilju, suitsetasid väiksema tõenäosusega – see tähendab järgisid tervislikku elustiili – ning risk haigestuda kopsuvähki vähenes (14). Sama seost on leitud ka teiste paikmete korral (13). Seega annab rohkemal hulgal puu- ja köögiviljade söömine kaudse viite tervislikuma eluviisi suunas ning eeldatavalt võiksid siis ka teised vähi riskifaktorid olla paremini kontrolli all ning haigestumisrisk väiksem. Kokkuvõttes võib puu- ja köögiviljade tarbimine omada kaitsvat mõju vähki haigestumise ees, kuid otseseseid seoseid veel leitud ei ole.

Helicobacter pylori (H. pylori) infektsioon

Helicobacter pylori avastamisest on nüüdseks möödunud ligi 40 aastat ning sellest umbes 30 aastat oleme olnud teadlikud bakteri kartsinogeensest mõjust maole. Kuni 47% mao pahaloomulistest kasvajatest on seostatavad H. pylori infektsiooniga (36% arenenud maades ja 47% arengumaades) (15). Otsesest seosest hoolimata esineb haigestumisel individuaalne varieeruvus, seega mängivad pahaloomulise kasvaja tekkimisel rolli lisaks bakteri omadustele ka organismi reaktsioonimehhanismid ja keskkondlikud ning geneetilised tegurid. Maovähi kujunemisel on mitmeid hüpoteese, kuid täpne tekkemehhanism ei ole teada (16).

Inimese papilloomiviiruse (HPV) infektsioon

HPV näol on tegemist DNA viirusega, mille perekonda kuulub üle 200 erineva alatüübi ning mis jagunevad vähki tekitavateks suure riskiga alatüüpideks ja genitaalide kondüloome ning soolatüükaid tekitavateks madala riskiga alatüüpideks. Suure riskiga HPV infektsioonid (eriti alatüübid 16 ja 18) võivad ligi 100% juhtudest viia emakakaelavähi tekkele, lisaks tõstavad riski tupe- anaalkanali-, orofarüngeaalsete vähkide, peenisevähi ja isegi kopsuvähi tekkeks. Kuna nakatumine toimub naha ja limaskestade kaudu, on inimese papilloomi viirusinfektsioonist tingitud pahaloomulised kasvajad seotud just ülal toodud paikmetega. Parimaks ennetuseks eelkõige emakakaelavähi puhul loetakse suure riskiga tüvede vastast vaktsineerimist enne suguelu alustamist (17).

Vähi ennetamine

Vähi ennetustöö koosneb mitmest etapist. Primaarseks preventsiooniks loetakse haiguse täielikku ärahoidmist. Siia kuuluvad näiteks tervislik eluviis (mittesuitsetamine, piisav kehaline aktiivsus jne), vaktsineerimine HPV kõrgriski tüvede vastu. Sekundaarseks preventsiooniks loetakse olukorda, kus vähi teke on paratamatu, aga fookuses on võimalikult varajane avastamine, milleks kasutatakse sõeluuringuid, rinnavähi puhul ka enesekontrolli.

Sõeluuring on efektiivne vahend varajase lokaalse pahaloomulise kasvaja leidmisel. Meeles tuleb pidada ka seda, et varakult avastatud vähk võib olla täielikult väljaravitav. 2019. aasta jämesoolevähi skriiningul leiti 111 inimesel vähk, mis moodustab 16,3% kõigist jämesoolevähi esmasjuhtudest. Skriiningul mitteosalenutel leiti jämesoolevähki poole vähem. Emakakaelavähi sõeluuringul osalejatest tuvastati vähk 25 inimesel, mis moodustab 15,5% kõigist esmasjuhtudest. Rinnavähi skriiningul avastatud esmaste vähijuhtude arv oli veelgi suurem, moodustades 30% kõigist esmasjuhtudest (18).

Ometi on Eestis sõeluuringutes osalemine võrreldes Skandinaavia riikidega tagasihoidlik. Rinnavähi sõeluuringu raames on eesmärgiks võetud 70–75% hõlmatus sihtgrupist, kuid 2020. aastal osales vaid 52,2% kutsututest (18). Samal aastal tegi uuringukeskus telefonitsi intervjuu 1200 naisega rinnavähi sõeluuringu teemal. Selgus, et enamlevinud mitteosalemise põhjuseks oli sümptomite puudumine, kuigi üle 90% intervjueeritavatest olid teadlikud, et mammograafiaga on võimalik rinnavähki tuvastada ka kaebuste puudumisel (19).

2020. aasta jämesoolevähi sõeluuringul osales vaid 49,8% sihtgrupist. Kõige väiksem hõlmatusprotsent oli sama aasta seisuga aga emakakaelavähi skriiningul, milleks oli 42,2 (18). Sõeluuringutes osalemine on üldiselt tagasihoidlik, vaatamata sellele, et need on heaks võimaluseks pahaloomulised kasvajad võimalikult varakult avastada.

Kokkuvõttes on elustiil ja keskkondlikud tegurid vähi ennetuses ääretult olulised. Iga inimene saab teha nii mõndagi, et vananevas ühiskonnas pahaloomulise kasvaja tekke riski võimalikult minimeerida.

ERALDI

Üldised soovitused vähi ennetamisel

1. Regulaarne sõeluuringutel osalemine. Eestis on kasutusel sõeluuringud kolme vähipaikme korral: rinnavähi sõeluuring mammograafiaga naistel vanuses 50–69 eluaastat iga kahe aasta järel, emakakaelavähi sõeluuring HPV-testina naistel vanuses 30–65 eluaastat iga viie aasta järel ning jämesoolevähi sõeluuring peitveretestiga meestele ja naistele vanuses 60–69 eluaastat iga kahe aasta järel.
2. HPV suure riskiga tüvede vastane vaktsineerimine tütarlastele alates 12. eluaastast.
3. Kahjulikest harjumustest (suitsetamine, liigne alkoholitarbimine, teised meelemürgid) loobumine.
4. Kehakaalu kontrolli all hoidmine.
5. Puu- ja köögiviljade suurem tarbimine ning punase liha ja töödeldud toidu osakaalu vähendamine toidulaual.
6. Regulaarne kehaline aktiivsus. Maailma Terviseorganisatsiooni poolt paika pandud soovitused: nädalas vähemalt 150–300 minutit keskmise intensiivsusega aeroobset treeningut või vähemalt 75–150 minutit intensiivse koormusega aeroobset treeningut või nende omavahelist kombineerimist.

Artikkel ilmus augustikuu Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Aunan JR, Cho WC, Søreide K. The Biology of Aging and Cancer: A Brief Overview of Shared and Divergent Molecular Hallmarks. Aging and disease 2017; 8 (5): 628–642.
2. Tervise Arengu Instituut. Vähiregister.
3. Bray F, Jemal A, Grey N et al. Global cancer transitions according to the Human Development Index (2008–2030): a population-based study. The Lancet Oncology 2012; 13 (8): 790–801.
4. Islami F, Goding Sauer A, Miller KD et al. Proportion and number of cancer cases and deaths attributable to potentially modifiable risk factors in the United States. Cancer 2017; 68: 31–5
5. Denissenko MF, Pao A, Tang M et al. Preferential formation of benzo[a]pyrene adducts at lung cancer mutational hotspots in P53. Science 1996; 274: 430–432.
6. Anand P, Kunnumakkara AB, Sundaram C, et al. Cancer is a preventable disease that requires major lifestyle changes. Pharmaceutical research 2008; 25 (9): 2097–211
7. Katzke VA, Kaaks R, Kühn T. Lifestyle and Cancer risk. The Cancer Journal 2015; 21 (2): 104–110.
8. Bagnardi V, Rota M, Botteri E et al. Alcohol consumption and site-specific cancer risk: a comprehensive dose-response meta-analysis. British Journal of Cancer 2014; 112 (3): 580–593.
9. Donato F, Gelatti U, Limina RM et al. Southern Europe as an example of interaction between various environmental factors: a systematic review of the epidemiological evidence. Oncogene 2006; 25 (27): 3756–3770.
10. McTiernan A, Friedenreich CM, Katzmarzyk PT et al. Physical Activity in Cancer Prevention and Survival: A Systematic Review. Medicine and Science in Sports and Exercise 2019; 51 (6): 1252–1261.
11. Hursting SD, Hursting MJ. Growth signals, inflammation, and vascular perturbations: mechanistic links between obesity, metabolic syndrome, and cancer. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2012; 32: 1766–1770.
12. Bingham SA, Hughes R, Cross AJ. Effect of white versus red meat on endogenous N-nitrosation in the human colon and further evidence of a dose response. The Journal of Nutrition 2002; 132 (11): 3522S–3525S.
13. Key TJ. Fruit and vegetables and cancer risk. British Journal of Cancer 2011; 104 (1): 6–11.
14. Wright ME, Park Y, Subar AF et al. Intakes of fruit, vegetables, and specific botanical groups in relation to lung cancer risk in the NIH-AARP Diet and Health Study. American Journal of Epidemiology 2008; 168 (9), 1024–1034.
15. De Martel C, Ferlay J, Franceschi S et al. Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis. Lancet Oncolgy 2012; 13(6): 607–6
16. Bhandari A, Crowe SE. Helicobacter pylori in gastric malignancies. Current Gastroenterology Reports 2012; 14(6): 489–496.
17. Bansal A, Singh MP, Rai B. Human papillomavirus-associated cancers: A growing global problem. International Journal of Applied and Basic Medical Research 2016; 6 (2): 84–89.
18. Tervise Arengu Instituut. Vähi sõeluuringute register.
19. Eesti Uuringukeskus. Rinnavähialase teadlikkuse uuring 2020. Eesti Haigekassa, 2020.