Eakate diabeet: ülevaade ravijuhendist (1)

Artikkel annab ülevaate eakate diabeedi sõelumise, diagnoosimise, jälgimise, ravi ja tüsistuste kohta. Juhend käsitleb patsiente, kes on 65-aastased või vanemad.

Diabeedihaige jälgimine

Endokrinoloogi jälgimisel on kõik 1. tüüpi diabeediga patsiendid ning need 2. tüüpi diabeediga patsiendid, kes kasutavad komplitseeritud raviskeeme, kellel on anamneesis korduvad rasked hüpoglükeemiad või kellel esinevad mitmed rasked diabeeditüsistused. Esmakordselt diagnoosi saanud diabeetikute osas soovitab juhis, et endokrinoloog ja esmatasand arst teevad koostööd ravieesmärkide paikasaamiseks. Soovituslik on interdistsiplinaarse meeskonna kasutamine, mille all mõeldakse patsiendi suunamist pereõe, diabeediõe ning vajadusel psühholoogi ja sotsiaaltöötaja konsultatsioonidele.

Sõeluuringud

Diabeedi diagnoosimiseks soovitab juhend kasutada paastuglükoosi ja/või glükohemoglobiini (HbA1c) määramist. Normaalse HbA1c tulemuse korral soovitatakse analüüsi korrata kahe aasta järel. Kui nende tulemuste korral on kahtlus prediabeedile, siis soovitatakse teha glükoosi tolerantsuse test. See kehtib eriti järgnevate seisundite korral: patsient on ülekaaluline või rasvunud, esimese astme sugulasel on diagnoositud diabeet, patsient on suure riskiga rassi esindaja, anamneesis on kardiovaskulaarhaigus, hüpertooniatõbi, kõrgenenud vererõhk (> 140/ 90 mm Hg), kõrgenenud LDL-kolesterooli ja triglütseriidide tase, uneapnoe, patsient on füüsiliselt inaktiivne. Eakatele prediabeediga patsientidele soovitatakse elustiilimuutust, kuid metformiini kasutamist ei soovitata.

Diabeedi diagnoosimine

Ameerika Diabeediassotsiatsiooni (ADA) kriteeriumite alusel saab prediabeeti diagnoosida juhul, kui paastuglükoos on 5,6–6,9 mmol/l või kui glükoosi tolerantsuse testil on veresuhkru väärtus vahemikus 7,8–11,0 mmol/l või HbA1c on 5,7–6,4%.

ADA kriteeriumite alusel saab diabeeti diagnoosida juhul, kui paastuglükoos on ³ 7,0 mmol/l või kui glükoosi tolerantsuse testil on veresuhkru väärtus ³ 11,0 mmol/l või HbA1c on ³ 6,7% või kui patsiendil esinevad klassikalised hüperglükeemia sümptomid või on tegemist hüperglükeemilise kriisiga ja juhuslik plasma glükoosisisaldus on ³ 11,0 mmol/l.

Üldseisundi hindamine

Enne raviotsuste tegemist ja ravieesmärkide seadmist tuleb üle 65-aastastel ja vanematel diabeediga patsientidel hinnata nende üldist funktsionaalset võimekust. Tuleb hinnata patsiendi toimetulekut igapäevaelu tegevustega (ADL-tegevused, ingl activities of daily living), mille all mõeldakse tema võimekust oma tervise eest hoolitseda, baasvajadusi rahuldada, samuti toimetulekut enda igapäevase rolliga, et säilitada oma tervist ja üldist heaolu. Lisaks patsiendi funktsionaalse staatuse hindamisele tuleb teda hinnata depressiooni suhtes, lisaks hinnata tema kognitiivset võimekust, kukkumisriski, mõõta kehakaalu, sh kehamassi indeksit, vererõhku, selgitada välja alkoholi tarvitamine ja suitsetamine, vaadata üle ravimite kasutus, hinnata kuulmist, nägemisteravust, kaasuvaid seisundeid, haprust. Üldistest analüüsidest ja uuringutest soovitatakse vanemaealistele teha EKG, mõõta lipiidipaneel, luu mineraalne tihedus. Ilma diabeedita inimesi tuleb sõeluda diabeedi suhtes.

Sarkopeenia on vanusega seotud lihasmassi vähenemine, mille tõttu väheneb üldine füüsiline võimekus. Diabeedi korral on sarkopeenia areng kiirenenud. Kliinilises keskkonnas saab lihasmassi kadu hinnata lihtsa viiest küsimusest koosneva instrumendi Sarc-F alusel, kus on küsimused kukkumiste kohta, võimekuse kohta asju tõsta ja küsimused liikuvusprobleemide väljaselgitamiseks.

Üldpopulatsioonis on dementsuse esinemine vanusevahemikus 60–64 aastat 1–2%, 75–79- aastaste seas on see kasvanud 6–9%-ni ning üle 90-aastastel on see juba üle 35%. Suurtes epidemioloogilistes uuringutes on leitud väga selge seos diabeedi ja dementsuse tekkeriski suurenemise vahel. Diabeetikutel esineb nii Alzheimeri tõve kui vaskulaarse dementsuse suurenenud tekkerisk. Seetõttu on oluline tingimustes, kus populatsioon vananeb ja diabeetikute hulk suureneb, kus esineb rohkem neid patsiente, kellel on nii diabeet kui häirunud kognitiivne võimekus, jälgida patsiente lähtuvalt sellest aspektist. On teada, et vähenenud kognitiivse võimekusega patsientidel on halvem diabeedikontroll, neil on rohkem raskeid hüpoglükeemia episoode ja sagedamini hospitaliseerimisi.

Juhend soovitab kognitiivse häirega diabeetikutel kasutada lihtsaid raviskeeme ja glükeemiliste eesmärkide ümbervaatamist.

Ravieesmärgid

Üldine soovitus üle 65-aastastel diabeetikutel on see, et diabeedi ohjamiseks mõeldud meetmed arvestaksid hüpoglükeemia riski. Eelkõige tuleks vaadata üle glükeemilised eesmärgid ja raviskeemis olevad ravimid, mis võivad põhjustada hüpoglükeemiat.

Hüpoglükeemiad suurendavad kukkumisriski ja vähendavad omakorda kognitiivset võimekust, samuti suureneb makro- ja mikrokardiovaskulaarsete sündmuste risk, sealhulgas surm kardiovaskulaarse sündmuse tagajärjel. Hüpoglükeemia vältimine on väga oluline eesmärk, kuid vajalik on siiski adekvaatne glükeemiline kontroll. Kõrgema veresuhkru taseme eesmärkväärtuste seadmine võib olla kohane lühikese oodatava eluea ja rohkete kaasuvate haiguste korral, kuid sellegipoolest on kõigil patsientidele näidustatud meetmed hüperglükeemia vähendamiseks.

Veresuhkrunäitude jälgimiseks soovitatakse vanemaealistel patsientidel lisaks HbA1c mõõtmisele veel sagedast enesekontrolli glükomeetriga ja võimalusel püsivat glükoosiseiret. On teada, et vanematel 2. tüüpi diabeetikutel on eripäraks suhteliselt kõrgemad söögijärgsed veresuhkrutaseme näidud võrreldes paastuglükoosi näitudega. Seda tuleb arvestada raviskeemide määramisel. Ravijuhendis on toodud näitena, et neile sobib pigem üks preprandiaalne insuliiniannus enne päeva kõige suuremat söögikorda ning pigem vältida progresseeruvat pikatoimelise basaalinsuliini ülestiitrimist.

Elustiilisoovitused

Juhend soovitab esimese ravivõttena selle eagrupi ambulatoorsel patsiendil elustiili kohandamist. On teada, et elustiili muutmisega saavutatav 5%-line kaalulangus ülekaalulisel patsiendil võib parandada glükeemilist kontrolli ja ravimite vajadust veresuhkru stabiliseerimisel. Samas tuleb vanemaealisel patsiendil olla ettevaatlik kaalulanguse soovitamisel, kuna nii tahtlik kui ka tahtmatu kaalukadu võib viia raske toitainete puudusele.

Sellele eagrupile on soovituslik olla füüsiliselt aktiivne, st vältida istuvat elustiili ja järgida dieedisoovitusi, kuhu kuulub kaltsiumi, D-vitamiini ja teiste ainete võtmine.

Toitumine on iga diabeetiku elustiili osa, sõltumata tema vanusest. Diabeeti põdeva eaka toitumissoovitused ei erine mittediabeetiku toitumissoovitustest. Tuleb panna tähele, et üle 65-aastastel inimestel võib olla raskusi tervisliku toitumissedeli jälgimisega. Selle põhjus võib olla rahas, samuti võimetuses toitu osta või valmistada või esineb muu tervisega seonduv probleem, näiteks on neelamishäire, depressioon, anoreksia, kognitiivsed häired, seedetrakti probleem. Kui tegemist on hapra eakaga, siis soovitatakse rohkem tähelepanu pöörata valgu- ja energiarikaste toitude kasutamisele dieedis, et vältida kaalulangust ja ainetepuudust.

Ravimid

Ravi alustamiseks soovitab juhend alustada metformiiniga, välja arvatud juhtudel, kui tegemist on oluliselt halvenenud neerufunktsiooniga (eGFR < 30 ml / min / 1,73 m²) patsiendiga või kui esinevad seedetrakti kõrvaltoimed. Ravimitest soovitatakse suure hüpoglükeemiariski tõttu hoiduda sulfonüüluureapreparaatidest ning insuliini kasutada ettevaatlikult. Sulfonüüluureapreparaadid võivad lisaks hüpoglükeemiale põhjustada kaalutõusu. Pioglitasoonide kasutamine võib põhjustada vedelikupeetust ja süvendada südamepuudulikkust. Need on vastunäidustatud III ja IV astme südamepuudulikkuse korral ning võivad vanemaealistel naistel põhjustada suurenenud luumurruriski ja luukadu. Nende kasutamine on osteoproosi ja luuhaiguste korral problemaatiline. DPP-4 inhibiitorid on üldiselt hästi talutavad, mõningaid preparaate seostatakse südamepuudulikkuse tekkega.

SGLT-2 inhibiitorid vähendavad HbA1c-d ligikaudu 0,8%, nad võivad vähendada kehakaalu ega põhjusta hüpoglükeemiat. Hiljuti läbiviidud uuringutes on näidatud, et nii empagliflosiin ja kanagliflosiin vähendavad suurte kardiovaskulaarsete sündmuste teket ja südamepuudulikkust. Nad suurendavad uriini hulka ja urogenitaalse kandidainfektsiooni võimalust.

GLP-1 retseptorite agonistidest liraglutiid ja semaglutiid parandavad kardiovaskulaarset tulemit.

Insuliinravi on tavaliselt vajalik siis, kui 2. tüüpi diabeediga haige ravis ei anna suukaudsed ravimid glükeemilise kontrolli saavutamisel soovitud tulemust. Alustatakse üks kord päevas manustatava pikatoimelise basaalinsuliini manustamisest paastuglükoosi väärtuste normaliseerimiseks. Kui paastuglükoosi eesmärkväärtused on täielikult või peaaegu saavutatud, kuid HbA1c on normist kõrgemal, siis lisada raviskeemi enne päeva kõige suuremat toidukorda lühitoimeline insuliin. Seejärel otsustada, kas on vaja lühitoimelist insuliini manustada ka enne teisi toidukordasid.

Kaasuvad haigused

Hüpertensiooni ravieesmärk on antud juhise soovitusel < 140/90 mm Hg. Mõningatel suure riskiga patsiendigruppidel, nagu insulti põdenud või neerukahjustusega patsientidel, kellel on eGFR < 60 ml / min / 1,73 m², ja/või albuminuuria korral võib kaaluda madalamaid ravieesmärke: 130/80 mm Hg. Ortostaatilise hüpotensiooni vältimiseks soovitatakse vererõhku mõõta sageli.

Kõrgemaks vererõhu eesmärkväärtuseks võib multimorbiidsel või oodatava lühikese elueaga patsientidel seada 145–160/90 mm Hg. Vererõhu eesmärkväärtused tuleb patsiendiga läbi arutada ning selgitada patsiendile kasu ja kahju riske. Antihüpertensiivse ravi esmavalikupreparaat on AKEI või ARB.

Hüperlipideemia esinemise korral tuleks lipiidiprofiili kontrollida üks kord aastas. Raviks soovitatakse kasutada statiine. Juhul kui nendega ravieesmärki ei saavutata või esinevad kõrvaltoimed, siis soovitatakse kasutada esetimiibi või PCSK9 inhibiitorit. Düslipideemia eesmärgid on eakatel diabeedihaigetel sarnased nooremate patsientide ravieesmärkidega. Eraldi on toodud välja patsiendigrupid vanuses 80 eluaastat ja vanemad või oodatava lühikese elueaga patsiendid vanuses 65–80 eluaastat. Nendel ei peaks LDL-kolesterooli eesmärkväärtus olema nii range. Kui triglütseriidide sisaldus on > 500 mg/dl, siis soovitatakse üle 65-aastastel diabeetikutel kasutada kalaõli ja/või fenofibraati.

Aterosklerootilise kardiovaskulaarhaigusega eakal diabeetikul soovitatakse kasutada sekundaarseks preventsiooniks väikeses annuses aspiriini (75–62 mg/päevas). Suurim kõrvaltoime aspiriini kasutamisel on seedetrakti verejooksu tekkerisk.

Mikrovaskulaarsed tüsistused

Retinopaatia riski tõttu soovitatakse kõigil üle 65-aastastel diabeetikutel vähemalt üks kord aastas silmaarsti läbivaatust.

Patsientidel, kellel esineb distaalne polüneuropaatia, tuleb vaadata üle raviskeemid ja jätta ära ravimid, mis võivad soodustada kukkumisi. Siia kuuluvad rahustid ja uinutid ning kõik teised ravimid, mis võivad põhjustada ortostaatilist hüpotensiooni ja hüpoglükeemiat.

Tasakaalu- ja kõnnakuprobleemidega polüneuropaatiaga patsiente võiks suunata füsioterapeudi konsultatsioonile.

Perifeerse neuropaatia ja perifeerse veresoontehaigusega eakaid diabeetikuid soovitab juhend suunata jalahaavandite preventsiooni eesmärgil podiaatri, ortopeedi või veresoonte spetsialisti konsultatsioonile.

Mikroalbuminuuria kontrollimist soovitatakse teha kõigile diabeetikutele üks kord aastas, aga eGFR-i < 60 ml / min / 1,73 m² korral sagedamini. Vastavalt saadud näitudele tuleb kohandada ravimite annustamist. Neerufunktsiooni halvenemise korral pikeneb insuliini poolväärtusaeg ja väheneb insuliinivajadus. Kõiki insuliini sisaldavaid ravimeid võib kasutada. Kuna neerufunktsiooni vähenemisega eGFR < 30 ml / min / 1,73 m² aeglustub mao tühjenemine, siis võib juhendi alusel olla abiks lühitoimelise insuliini manustamine pärast sööki. Annuseid tuleb kohandada vastavalt söögikogustele.

Metformiini manustamine tuleb lõpetada, kui eGFR < 30 ml / min / 1,73 m². Sulfonüüluureapreparaadid ja nende metaboliidid erituvad neerude kaudu ja neerupuudulikkuse korral suureneb hüpoglükeemia risk. DPP4 inhibiitoritest erituvad halvenemise korral annuse kohandamist. Linagliptiinist eritub ainult väike osa neerude kaudu ega vaja seetõttu annuse vähendamist. Neerufunktsiooni vähenedes väheneb SGLT2 inhibiitorite efektiivsus ja olenevalt preparaadist tuleb nende manustamine lõpetada. Kanagliflosiini, empaglflosiini ja erugliflosiini kasutamine tuleb lõpetada, kui eGFR < 45 ml / min / 1,73 m², ja dapagliflosiin kasutamine tuleb lõpetada, kui eGFR < 60 ml / min / 1,73 m². Lõpetamise vajadus on peamiselt tingitud nende efektiivsuse vähenemisest.

Eripopulatsioonid

Ravijuhises on toodud välja erisoovitused hooldekodudes ja haiglates olevatele eakatele diabeeti põdevatele patsientidele. Neile tuleb seada väga selged glükeemilised eesmärgid: diabeeti põdevatele üle 65-aastastele patsientidele soovitab ADA juhend paastuglükoosi eesmärgiks seada vahemiku 5,55–7,77 mmol/l ja söögijärgseks eesmärkväärtuseks 7,77–10 mmol/l, erilist rõhku tuleb pöörata hüpoglükeemia vältimisele. Terminaalses staadiumis haigusega või mitme raske kaasuva haigusega diabeetikule soovitab juhend võimalikult lihtsat raviskeemi. Ilma diabeedi diagnoosita haigel soovitab juhend haiglasse võtmisel määrata HbA1c.

Artikkel ilmus novembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, et al. Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2019; 104 (5): 1520–1574.