Eakas pulmonoloogi pilgu läbi

Autor: Helina Survo, pulmonoloog, Tartu Ülikooli Kliinikum

Inimese vananedes väheneb kopsude võimekus kuni 40%, isegi tervetel eakatel. Hingamislihaste jõudluse vähenemine on seoses kehvema toitumusega. Kõrgema vanusega kaasneb bronhide suurenenud hüperreaktiivsus ja nõrgenenud köhatõuge ning vähenenud väljahingamistugevus, mis simuleerivad spirogrammil kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse leidu.

Astma esinemissagedus on vanemaealiste hulgas sama, mis teistes eagruppides, 6–15%, kuid astma diagnoosimise määr üle 65-aastastel on oluliselt väiksem. Samas on astmasse suremus vanemaealistel oluliselt suurem. Astma diagnoosimise teevad keerukaks kaasuvad haigused: iga kolmas üle 70-aastane kurdab õhupuudust, kuid kõigil ei ole astma.

Astma klassikalised sümptomid, vilistav hingamine, õhupuudus ja rindkerepingsus, on vanematel täiskasvanutel mittespetsiifiline leid. Mitmed kaasuvad haigused, nagu krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, südamepuudulikkus ja südame isheemiatõbi, võivad anda astmale omast sümptomaatikat.

Hingelduse põhjused eakatel on

1. krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK),
2. südamehaigus (südamepuudulikkus, südameastma),
3. hingamisteede infektsioonid,
4. refluks (GERD),
5. kasvajaline haigus,
6. võõrkeha hingamisteedes või krooniline aspiratsioon,
7. bronhektaasid,
8. ülekaalulisus ja rasvumus,
9. interstitsiaalne kopsuhaigus,
10. kopsuarteri trombemboolia,
11. häälepaelte düsfunktsioon,
12. türeotoksikoos,
13. allergiline bronhopulmonaalne aspergilloos (ABPA),
14. Churg-Straussi sündroom,
15. hüperventilatsioon,
16. ravimid (β-blokaatorid, aspiriin, kolinergilised ravimid, AKE inhibiitorid),
17. geriaatrilised sündroomid.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus

Astma ja KOK-iga patsientidel on õhupuudussümptomite korral soovitatav vereanalüüsist eosinofiilide taseme jälgimine, kuna see aitaks varem selgitada välja glükokortikoidide vajaduse ja toime tõhususe. Eesmärk on vältida sümptomite süvenemist ja haiglaravi. Samas jäävad keerulisse seisu need püsiobstruktsiooniga raske astmaga haiged, kelle vereanalüüs on pigem neutrofiilne (1).

Iga eakat, kes suitsetab või kel on anamneesis suitsetamine ning kellel on hingamisraskus, tuleks uurida kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse suhtes (9).

Spiromeetriliste väärtuste muutused on eakatele loomulikud. Vanusega seotud muutused võivad hakata simuleerima kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse leidu täiesti tervetel, mittesuitsetajatest asümptomaatilistel eakatel (bronhilõõgastijärgne FEV₁/FVC < 0,7 on KOK-i üks diagnoosimiskriteeriumeid). Näiteks 70-ndates eluaastates patsiendi eeldatav FEV₁/FVC võiks olla ligi 74%. Spiromeetria referentsväärtused on vanemaealistele teistsugused: FEV₁/FVC suhe 75–64%sobib 65-aastastele ning 67–56% 85-aastastele. KOK-i suhtes valepositiivsuse vältimiseks on oluline hinnata just bronhilõõgastijärgset FEV₁/FVC suhet. Tervetel eakatel ei lange bronhilõõgastijärgne FEV₁/FVC suhe alla 71%. Statistika näitab siiski, et iga viies eakas astmaatik on saanud astma asemel KOK-i diagnoosi (1, 9).

KOK-i ravi eesmärk vanemaealistel on maksimaalne kopsufunktsiooni säilitamine ning ägenemiste ennetamine. Eesmärgi saavutamiseks kasutatakse lühi- ja pikatoimelisi adrenergilisi beeta2-selektiivseid agoniste, lühi- ja pikatoimelisi muskariinantagoniste ja glükokortikosteroide. Need ravimid on tavaliselt manustatavad kas aerosoolina, pulberinhalaatoriga või nebuliseeritava lahusena (9).

KOK-i ja astma raviks kasutatakse peamiselt inhaleeritavaid ravimeid, sellest tulenevalt peab toimeaine jõudma sihtorganini (bronhi sein) sissehingamise teel. Õige hingamistehnika ja inhalaatori valik on võtmetähtsusega, et patsient saaks ravist adekvaatse terapeutilise efekti. Inhalaatori kasutuse vead ja ravimi ebaõige sissehingamistehnika sagenevad just patsiendi vanuse kasvades. Vanusega seotud probleemid hõlmavad vähenenud kognitiivset ja füüsilist võimekust ning seetõttu on õige hingamistehnika õpetamine vastavalt inhalaatori seadmele ja selle kasutamise jälgimine kogu ravi jooksul vajalik.

Uuringud näitavad, et eakate ravimsoostumus on parem kui noortel, kuid hinnang oma ravimiinhaleerimistehnikale võib erineda oluliselt meditsiinipersonali hinnangust. Patsient ise arvab, et saab ravimi kasutamisega hästi hakkama, samas kui õde või arst hindab ülevaadatud hingamistehnika või inhalaatori käsitsuse ebakorrektseks. Samuti suureneb ebaõige inhaleerimistehnika protsent vanusega. Perearstivisiidi ajal on jätkuvalt soovitatav kontrollida kroonilise kopsuhaige inhaleeritava ravimi kasutamistehnikat ning vajadusel vahetada inhalaatorit, et see vastaks patsiendi võimetele (8).

Kõikidel inhalaatoritel on omad nõrgad küljed vanemaealiste kaasuvate haiguste tõttu (ebapiisav koordinatsioon, neuromuskulaarsed haigused, läbipõetud insult). Näiteks ühest ravimikasutuse uuringust selgus, et ainult 14% üle 75-aastastest kasutas doseeritud aerosoolinhalaatorit õigesti. Aerosoolinhalaatori koordinatsiooniprobleemi vähendamiseks on võetud kasutusele vahemahutid, kuid nendegagi on tekkinud hoopis omaette probleem: kuna osa ravimit jääb vahemahuti seina külge, siis ei tea keegi täpselt, kui palju ravimit patsient tegelikult saab (9).

Pulberinhalaatorite kasutamisel ei ole vaja suurt käejõudu, sellest vallandub ravimidoos pärast laadimist tugeva sissehingamise toimel. Kasutamispuudused eakatel on võimetus tugevalt ja järsult sisse hingata, keele vale asend inhaleerimise ajal, samuti see, et inimene ei hoia pärast ravimi võtmist mõne sekundi jooksul hinge kinni. Inhaleerimisvigadest tulenevalt võib suureneda suukuivustunne, kopsu jõuab väiksem ravimikogus ning see jääb püsima pigem suhu ja kõrri, allaneelatud ravim suurendab süsteemsete kõrvaltoimete riski (9).

Hooldushaiglate ja hooldekodude patsientide uuringust selgus, et rohkem kui pooled KOKi-haiged said raviks lühitoimelisi ravimeid nebuliseeritavas vormis, see oli enamasti tingitud patsiendi võimetusest – füüsilisest (nt sõrmede vähenenud surumisjõud, artriit, liigesvalu) või vaimsest (nt süvenev hüpoksia, hüperkapnia, dementsus) – kasutada pikatoimelisi ravimeid pulber- või aerosoolinhalaatorist. Sellest tulenevalt oli aastas kaks või enam ägenemist (9).

Kroonilise bronhiidi (krooniline rögaeritus) ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) ägenemine on sagedasim hingamisteede probleemide tõttu arstile pöördumise põhjus vanemaealistel. Ägenemise raskusastmest sõltuvalt võib olla näidustatud haiglaravi või isegi intensiivravi, millest paranemine on komplitseeritud ja edasist elukvaliteeti negatiivselt mõjutav (2).

Ägenemised on põhjustatud enamasti viirusinfektsioonist ja tüüpilistest või atüüpilistest bakterpatogeenist, mis omakorda võib olla vallandatud bakteriaalsest kolonisatsioonist alumistes hingamisteedes. Röga muutumisel mädaseks on näidustatud rögaanalüüs patogeeni väljaselgitamiseks. Ka õigesti valitud empiiriline antimikroobne ravi aitab saada ägenemise kiiremini kontrolli alla ning vähendab haiglasse sattumise tõenäosust, kaasuvate haiguste süvenemist ning suremust (2, 7).

KOK-i ägenemise raskusastmed GOLD-i (Global Initiative for Chronic Obstructive Disease) ravijuhendi järgi on järgmised.

1. Kerge ägenemine – baasraviskeemi lisatakse lühitoimeline bronhilõõgasti.
2. Keskmine ägenemine – baasravile lisatakse lühitoimelised bronhilõõgastid ja antimikroobne ravi või suukaudsed glükokortikoidid.
3. Raske ägenemine – patsient satub EMO-sse, vajab haiglaravi, esineb äge hingamispuudulikkus (3).

Kopsupõletik

Keskkonnatekkene (kodutekkene) kopsupõletik esineb eakatel sageli ning on seotud kaasuvate haigustega, toitumisega, halvenenud neelamisfunktsiooniga. Suremus kopsupõletikku suureneb koos vanusega. Endiselt on kõige sagedasem kopsupõletiku tekitaja eakatel Streptococcus pneumoniae. Samas võib kopsupõletiku põhjus olla ka aspiratsioon.

Kahtlus neelamishäirele, toitainetevaegus, hüpoproteineemia, hüpoalbumineemia, eelnev antibiootikumravi, halb elukvaliteet, voodikesksus on keskkonnatekkese kopsupõletiku riskifaktorid. Vanemaealiste kopsupõletik võib olla latentne, esineda ilma ägeda alguseta, köha ja rögaeritus on väheväljendunud, füüsilised haigussümptomid muutlikud, palavikku ei pruugi esineda.

Kopsupõletiku edasise käsitluse hõlbustamiseks ja suremusriski hindamiseks on koostatud prognostilised skoorid, millest üks levinumaid on CURB-65 (esitähed inglise keelest: confusion – segasus/desorienteeritus, urea – uurea kõrgenenud tase veres, respiratory rate – hingamissagedus > 30 x minutis, blood pressure – süstoolne vererõhk alla 90 mm Hg või diastoolne alla 60 mm Hg, vanus 65 ja kõrgem). Iga sümptom annab ühe punkti (4).

Sümptomite skoor 0–2 lubab kopsupõletikuga patsienti käsitleda ambulatoorselt, skoor 2–5 aga soovitab patsiendile haiglaravi (5).

Kopsupõletiku diagnoosimise põhikriteeriumiks olev radioloogiline leid võib jätta diagnoosita kuni 1/3 eakatest patsientidest, kuna immunosupressioon, dehüdratatsioon ja neutrofiilide vähene migratsioon haiguskoldesse ei too kopsuröntgenil nähtavale kopsuinfiltraati. Seetõttu on aktuaalne kopsupõletiku kliiniline diagnoosimine ja kopsuröntgeni hilisem kordamine, kui täiendavad uuringud (ultraheli, kopsude kompuutertomograafia) ei ole patsiendi esmasel käsitlusel kättesaadavad (6).

Kopsuarteri trombemboolia

Kopsuarteri trombemboolia (KATE) vanemaealistel on seotud suure suremusega, isegi haiglatingimustes. Eakad ei ole mitte ainult KATE tekkimise riskirühmas, vaid ka KATE ravi komplikatsioonide riskirühmas. Seetõttu on adekvaatne patsiendikäsitlus hädavajalik. Hüpotensioon ja šokisümptomid on halvema prognoosi näitajad kui normotensiooniga KATE-patsiendid. Hemodünaamiline staatus on tähtsaim prognostiline kriteerium (10).

Mitme haiguse koosesinemisel on KATE sümptomid – õhupuudus, koormustaluvuse vähenemine, rindkerevalu ja südamepekslemine – mittespetsiifilised, diagnoosimine on keerukas ning trombemboolia võib esmasel käsitlusel jäädagi diagnoosimata. KATE kahtlusel vereanalüüsist võetavate D-dimeeride tase võib olla eakatel tõusnud seoses vanusega. Samas on D-dimeeride tase veres alla 0,5 µ/ml tugeva negatiivse ennustava väärtusega.

KATE diagnoosimise standard on endiselt kopsuarterite angio-režiimis kompuutertomograafia, mille kergekäelist teostamist takistab sageli eaka patsiendi raske neerupuudulikkus ja uuringu suur kiirgusdoos (11).

30 päeva suremusriski hindamiseks on koostatud PES-indeks (ingl Pulmonary Embolism Severity). Skoor 0 on seotud väikse suremusriskiga (1%), juba skoor 1 suurendab suremusriski 11%-ni.

Tabel 1. Lihtsustatud PES-indeks (10)

Kokkuvõte

Arstidena me tihti ei hinda seda, kuidas toetav ravi ning multidistsiplinaarne patsiendikäsitlus on olulised invaliidsuse edasilükkamises. Patsiendi pikemaajalisem iseseisev hakkamasaamine peaks olema olulisem ravitulemus kui FEV₁ paranemine spirogrammil. Uuringud näitavad, et füüsilised piirangud ei ole võrdelised bronhiobstruktsiooni raskusastmega, kuna kopsuhaiguse mitterespiratoorsed sümptomid, nagu sarkopeenia ja depressioon, võivad oluliselt võimendada hingeldust ja õhupuudust.

Uuringus, kus võrreldi ühe aasta jooksul keskmise kuni raske KOK-iga patsientide iseseisvat toimetulekut eneseabiprogrammis (telefonivestlus meditsiinitöötajaga iga kuu + jälgimine uuringukeskuses iga kahe kuu tagant) ja tavapatsiendina (patsient pöördus arstile kroonilise haiguse ägenemisel), selgus, et haiguse remissiooniperioodil nõustatud ja jälgitud patsiendid sattusid haiglaravile 39% vähem ning tulid ka muude terviseprobleemidega toime paremini kui tavapatsiendid. Sellest saab järeldada, et patsiendi teadlikkusel oma kroonilisest haigusest on suur roll ägenemiste ärahoidmisel ja see vähendab ootamatute arstivisiitide vajadust (12).

Artikkel ilmus detsembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Yorgancioğlu A, Şakar Coşkun A. Is the diagnosis of asthma different in elderly? Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi 2011 http://www.tuberktoraks.org/fulltext.aspx?issue_id=56&ref_ind_id=870
2. Miravitlles M. COPD exacerbations in old age: how to prevent, detect and treat. Servei de Pneumologia, Hospital Clínic. 2009. doi: 10.1183/1025448x.00043007
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Disease. 2019 www. GOLDCOPD.org.
4. Simonetti AF, Viasus D, Garcia-Vidal C. Management of community-acquired pneumonia in older adults, Ther Adv Infect Dis. 2014 Feb; 2 (1): 3–16. doi: 10.1177/2049936113518041.
5. Macfarlane J. CURB-65 Score for Pneumonia Severity. Nottingham City Hospital, United Kingdom. https://www.mdcalc.com/curb-65-score-pneumonia-severity.
6. Long B, Long D. Evaluation of Community-Acquired Pneumonia EM Attending Physician at Saushec, Mar 13th, 2017. http://www.emdocs.net/emdocs-cases-ed-evaluation-community-acquired-pneu....
7. Hayes Jr D, Meyer K. Acute Exacerbations of Chronic Bronchitis in Elderly Patients Drugs & Aging 2007 July; 24 (7): 555–572.
8. Hira D, Komase Y, Koshiyama S. Problems of elderly patients on inhalation therapy: Difference in problem recognition between patients and medical professionals. Allergology International 2016 October; 65 (4): 444–449. doi: https://doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002.
9. Taffet G, Donohue J, Altman P. Considerations for managing chronic obstructive pulmonary disease in the elderly Clin Interv Aging. 2014; 9: 23–30. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3864989/.
10. Bova C, Spagnuolo V, Noto A. Pulmonary embolism in old age: usefulness of risk stratification in clinical decision-making. Geriatric Care 2016; 2: 6080. https://www.pagepressjournals.org/index.php/gc/article/view/6080/5944.
11. Masotti L, Ray P, Righini M. Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental and laboratory presentation. Vascular Health and Risk Management 2008: 4(3): 629–636. doi: https://doi.org/10.2147/VHRM.S2605.
12. Bourbeau J, Julien M, Maltais F. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management intervention. Arch Intern Med 2003; 163: 585–591. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12622605