Dr Risto Vaikjärv: laste rinosinusiidi ravi aluseks on teadlikult seatud äärmiselt kõrged ohutuse kriteeriumid
Rinosinusiit on väga levinud haigus ning arstidel tuleb sellega kokku puutuda üsna sageli. Kõrva-nina-kurguarst Risto Vaikjärv selgitab, miks ei ole rinosinusiidi raviks soovitatav kasutada deksametasooni-antibiootikumi tilku ning Protargoli.
Avaldatud
Viimati uuendatud
Rinosinusiit (nina- ja ninakõrvalkoobaste põletik) on väga levinud haigus, eriti lastel. Laste sagedane haigestumine viib tihti korduvate arstikülastusteni. Kuna laste ravimite valik on ravijuhendites sageli piiratud (EPOS 2020; ICAR RS)1,2, võib tekkida kiusatus välja kirjutada preparaate, mida ametlikes juhendites ei soovitata.
Eestis on üheks selliseks näiteks antibiootikume ja hormoone sisaldavad silmatilgad (nt Maxitrol) ning Protargol. Kuid miks neid ravijuhendites ei mainita ja miks puudub infolehtedel soovitus kasutada neid ninna?
Maxitrol sisaldab kahte antibiootikumi (neomütsiinsulfaat ja polümüksiin B sulfaat) ning hormooni deksametasoon. Protargol sisaldab kolloidhõbedat.
Ravijuhendites lubatud laste ravimite nimekiri on lühike, kuna lastele mõeldud ravimid peavad olema äärmiselt ohutud. Laps ei ole lihtsalt väike täiskasvanu, mistõttu on oluline, et ravimid ei tekitaks pikaajalisi kõrvalmõjusid.
Ameerikas koostatud ravijuhendis ICAR RS2 soovitatakse rinosinusiidi korral esmalt kasutada lokaalseid hormoone. Samas tuleb meeles pidada, et kõik toopilised ravimid ja hormoonid ei ole võrdsed ning lastele need kõik rinosinusinusiidi raviks ei sobi.
1998. aastal võeti USA-s turult maha kaks erineva toimeainega ninaspreid – beklometasoon ja deksametasoon. Mõlemad kuuluvad esimese põlvkonna kortikosteroidide hulka, mille puhul on teada, et nende süsteemne imendumine võib olla märkimisväärne.
Uuringud on näidanud, et ninna kasutatav deksametasoon võib põhjustada kasvupeetust ja isegi täieliku Cushingi sündroomi tekke. Kuigi niisugused kõrvaltoimed ei ole väga sagedased, võivad need ilmuda isegi lühikese kasutusaja jooksul. Noorimad patsiendid, kellel on esinenud kasvupeetust või täielikult välja kujunenud Cushingi sündroom, on olnud vaid 3–4 kuu vanused imikud3,4. Selliseid kõrvaltoimeid on aga kirjeldatud ka vanematel lastel ja täiskasvanutel5–7.
Deksametasooni kasutamine
Deksametasooni ninna kasutamise puhul tuleb arvestada, et selle süsteemne imendumine on tunduvalt suurem kui uue põlvkonna hormoonidel. Näiteks deksametasooni intranasaalne imendumine on umbes 80%, samas kui mometasooni (teise põlvkonna kortikosteroid) imendumine on alla 0,1%8,9. Lisaks ei inaktiveerita deksametasooni maksas nagu teisi hormoone, mis muudab selle aine pikaajalise kasutamise potentsiaalselt ohtlikuks.
Mometasooni ninasprei on Euroopas lubatud kasutada alates kolmandast eluaastast ja USA-s alates teisest eluaastast. Kolmeaastastel lastel on pikaajaline mometasooni kasutamine aasta jooksul ohutu ega põhjusta kõrvaltoimeid10,11.
Antibiootikumide kasutamine
Rinosinusiidi korral antibiootikume kasutamine ei ole üldiselt soovitatav. Lisaks ei ole lokaalsel antibiootikumravil tõestatud efektiivsust, kuid selle kasutamine suurendab bakterite resistentsuse teket1.
Eelnevalt mainitud silmatilkade toime rinosinusiidi ravis tuleneb peamiselt neis sisalduvast hormoonist, mitte antibiootikumidest. Kuid nende kõrvaltoimete tõttu tuleks eelistada uuema põlvkonna hormoone. Isegi deksametasooni silmatilkade kasutamisel silmades võivad need põhjustada tõsiseid süsteemseid kõrvaltoimeid (noorim Cushingu sündroomi teke on olnud 6 nädalasel imikul)12. Seetõttu on nende patsientide hoolikas jälgimine äärmiselt oluline.
Protargol
Protargol, mis sisaldab kolloidhõbedat, on omamoodi “vana aja ravim”, mille kasutamise ajalugu ulatub kaugemale kui teadusliku meditsiini areng. Seda on sageli kasutatud silmahaiguste raviks13. Siiski, teadusmeditsiini tekkega ei ole suudetud kinnitada, et sellel üldse efektiivsust oleks.
Samas on leitud, et kolloidhõbe ei ole ohtu, kuna hõbe võib ladestuda kudedesse ja põhjustada erinevaid häireid ohutust nahavärvi muutusest (argüüria) maksa ja neeru kahjustuseni ning väärarengute tekkeni14.
Sellest tulenevalt otsustas FDA (ingl k Food and Drug Administration) 1999. aastal USA-s keelata kõik kolloidhõbedat ja hõbedasoolasid sisaldavad tooted (välja arvatud kosmeetika), kuna neil puudub efektiivsus, need on potentsiaalselt ohtlikud ja nende ravimina reklaamimine on tarbija eksitamine15.
Eestis on Terviseamet 2015. aastal andnud välja hoiatuse, et kolloidhõbeda reklaamimine on tarbijaid eksitav ja keelatud kauplemisvõte ning tegu ei ole ravimiga.
Kokkuvõte
Ravijuhendites on laste rinosinusiidi ravi aluseks seatud äärmiselt kõrged ohutuse kriteeriumid. Seetõttu on ravimite nimekiri sageli lühike, kuid see on teadlik valik, et tagada laste ohutus. Kõrgeim prioriteet on vältida pikaajalisi kõrvalmõjusid, mida võivad põhjustada ravimite süsteemne imendumine ja kogunemine organismis.
Kui otsida täiendavat infot rinosinusiidi raviks, siis on EPOS 2020 lühendatud eestikeelne versioon saadaval ka Eesti Kõrva-Nina-Kurguhaiguste ja Pea- ja Kaelakirurgide Seltsi kodulehel.
Viidatud allikad
1. Fokkens, W. J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 58, 1–464 (2020).
2. Orlandi, R. R. et al. International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis 2021. Int. Forum Allergy Rhinol. 11, 213–739 (2021).
3. Orton, S. & Censani, M. Iatrogenic Cushing’s Syndrome Due to Intranasal Usage of Ophthalmic Dexamethasone: A Case Report. Pediatrics 137, e20153845 (2016).
4. Joshi, R. R. & Maresh, A. Iatrogenic Cushing’s syndrome and adrenal insufficiency in infants on intranasal dexamethasone drops for nasal obstruction - Case series and literature review. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 105, 123–126 (2018).
5. Kimmerle, R. & Rolla, A. R. Iatrogenic Cushing’s syndrome due to dexamethasone nasal drops. Am. J. Med. 79, 535–537 (1985).
6. Heroman, W. M., Bybee, D. E., Cardin, J., Bass, J. W. & Johnsonbaugh, R. E. Adrenal suppression and cushingoid changes secondary to dexamethasone nose drops. J. Pediatr. 96, 500–501 (1980).
7. Dutta, D., Shivaprasad, K. S., Ghosh, S., Mukhopadhyay, S. & Chowdhury, S. Iatrogenic Cushing’s syndrome following short-term intranasal steroid use. J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol. 4, 157–159 (2012).
8. Cárdenas, G. et al. Pharmacokinetic Study of Intranasal Dexamethasone and Methylprednisolone Compared with Intravenous Administration: Two Open-Label, Single-Dose, Two-Period, Two-Sequence, Cross-Over Study in Healthy Volunteers. Pharmaceutics 15, 105 (2022).
9. Derendorf, H. & Meltzer, E. O. Molecular and clinical pharmacology of intranasal corticosteroids: clinical and therapeutic implications. Allergy 63, 1292–1300 (2008).
10. Schenkel, E. J. et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics 105, E22 (2000).
11. Sastre, J. & Mosges, R. Local and systemic safety of intranasal corticosteroids. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 22, 1–12 (2012).
12. Choudhary, S., Singh, A. K., Gupta, K., Pandav, S. S. & Kaushik, S. Topical Steroid-Induced Cushing’s Syndrome in a Newborn Following Goniotomy for Glaucoma. J. Glaucoma 32, 65–67 (2023).
13. CHENEY, F. E. Protargol as a Substitute for Nitrate of Silver in Ophthalmia Neonatorum and Other Conjunctival Diseases. Boston Med. Surg. J. 139, 194–195 (1898).
14. Hadrup, N., Sharma, A. K. & Loeschner, K. Toxicity of silver ions, metallic silver, and silver nanoparticle materials after in vivo dermal and mucosal surface exposure: A review. Regul. Toxicol. Pharmacol. 98, 257–267 (2018).
15. Over-the-counter drug products containing colloidal silver ingredients or silver salts. Department of Health and Human Services (HHS), Public Health Service (PHS), Food and Drug Administration (FDA). Final rule. Fed. Regist. 64, 44653–44658 (1999).
