Dementsuse diferentsiaaldiagnoos

Autor: Katrin Põld, neuroloog, Ida-Viru Keskhaigla, Confido Erameditsiinikeskus

Dementsuse definitsioon on mälu ja teiste kognitiivsete võimete (tähelepanu, kõne, täidesaatvad funktsioonid, visuaal-ruumilised võimed jm) häirumine sellisel määral, et see häirib isiku toimetulekut igapäevaelus. Dementsust eristab vaimse arengu mahajäämusest haiguse-eelne normipärane intellekt, mis vastab patsiendi eale ja haridusele. Artiklis antakse ülevaade dementsusega kulgevate seisundite diferentsiaaldiagnoosist eri vanuserühmades.

Elanikkonna vananemine, dementsuse esinemissageduse suurenemine ja eelnevast tulenev sotsiaalmajanduslik koormus ühiskonnale survestavad ka tervishoiutöötajaid andma patsientidele ja nende lähedastele dementsusega kulgevate seisundite suhtes korrektset ja õigeaegset diagnostilist ja prognostilist infot.

Dementsuse levimus üldrahvastikus on 5%, kasvades kuni 35%-ni üle 90-aastaste vanuserühmas. Dementsuse üldine risk on 17%, see kahekordistub iga 60. eluaasta järel elatud kümnendiga. Praegu on maailmas hinnanguliselt 40–50 miljonit dementsusega isikut. Aastaks 2050 prognoositakse selle arvu kolmekordistumist, seda valdavalt madala ja keskmise elatustasemega riikides dementsusesse haigestumise kasvu arvelt (11). Hiljuti avaldatud epidemioloogilised uuringud on näidanud dementsuse levimuse mõningast vähenemist (10), mis peegeldab 25%-st vähenemist südame-veresoonkonnaga seotud suremuses (1).

Kognitiivsete häirete universaalne riskitegur on vanem iga. Teisteks dementsuse olulisimateks riskuteguriteks peetakse dementsuse esinemist suguvõsas ning südame-veresoonkonna riskitegurite olemasolu. Dementsus on üldiselt progresseeruv. Dementsuse diagnoosi ajaline kriteerium on RHK-10 järgi kognitiivsete võimete vähenemise esinemine vähemalt kuue kuu pikkuse jälgimisperioodi jooksul või anamnestiliselt. Praegu puuduvad tõenduspõhiselt efektiivsed meetodid dementsuse raviks. Keskmine patsientide elulemus pärast dementsuse diagnoosimist on 4,5 aastat (5).

Oluline on dementsuse õigeaegne diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnostika

Ravijuhendid ei soovita asümptomaatilise vanemaealise elanikkonna sõeluuringuid kognitiivsete võimete vähenemise suhtes, kuid sellegipoolest on dementsuse õigeaegne diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnostika olulised.

Esiteks, dementsuse atüüpilise alguse ja kulu korral (nt noores eas algav kiiresti arenev kognitiivne düsfunktsioon) võib olla alust kahtlustada ravitavat seisundit (nt uneapnoe, epilepsia, autoimmuunne entsefaliit, Wernicke entsefalopaatia), mille ohjamisel on lootust kognitiivsete võimete taastumiseks või stabiliseerumiseks. Oluline komistuskivi igapäevases arstlikus praktikas on dementsuse eristamine psühhiaatrilistest haigustest, mis on erinevalt dementsusest farmako- ja psühhoteraapiaga sageli edukalt leevendatavad.

Teiseks, neurodegeneratiivse dementsuse diagnoosi korral on eetilisest ja juriidilisest aspektist oluline aegsasti informeerida patsienti ja tema peret haiguse prognoosist, et neil oleks võimalus teha informeeritud otsuseid (ravimahu piiramine, asutushooldus, eestkoste jm) ning hinnata dementsuse riski patsiendi sugulastel nende soovi korral.

Kolmandaks, dementsuse spetsiifilise vormi diagnoosimine ning seisundile vastavate ravi-, hooldus- ning järelevalvemeetmete rakendamine võimaldab mõningatel juhtudel ennetada kahjulikke tagajärgi nii patsiendile kui teda ümbritsevatele inimestele (nt alatoitumus, deliirium, öine ekslemine Alzheimeri tõve korral).

Dementsuse diferentsiaaldiagnoos on eriti lai nooremate patsientide hulgas

Dementsus on kliiniline diagnoos, mis põhineb eeskätt anamneesil, kliinilisel intervjuul, haige läbivaatusel ning neuropsühholoogilistel uuringutel. Dementsuse diferentsiaaldiagnoos on eri vanuserühmades väga erinev ning eriti lai on see nooremate patsientide hulgas.

Vanemaealiste patsientide dementsuse juhtudest moodustavad suure enamuse Alzheimeri tõbi (AT) (70% juhtudest) ja vaskulaarne dementsus. Ajuveresoonkonna haigused (siia kuuluvad üldine vaskulaarne ja nn multiinfarktne dementsus) põhjustavad isoleerituna ligikaudu 10% dementsuse juhtudest, kuid eakatel patsientidel esinevad ajuveresoonte haigused sageli koos mõne (subkliinilise) neurodegeneratiivse haiguse neuropatoloogiaga. Näiteks histopatoloogiliselt esinevad AT-le iseloomulikud beeta-amüloidist koosnevad dendriitilised naastud ja ajuatroofia sageli koos lakunaarsete ajuinfarkti kollete ja mikroangiopaatiliste kahjustustega.

Elupuhuselt ei ole neurodegeneratiivse dementsuse aluseks olevat konkreetset patoloogilist protsessi enamasti võimalik ilma spetsiifiliste ja/või invasiivsete biomarkeritele suunatud uuringuteta täpsustada. Igapäevatöö seisukohalt ei ole see ka praktiline, kuna aju patoloogiline leid ei peegeldu alati kliinilinses pildis; samuti ei muuda radioloogiliste vm uuringute tulemused enamasti haige prognoosi ega ravitaktikat. Rutiinsed ajukuvamismeetodid, nagu magnetresonantstomograafia, on enim kasulikud konkreetsete ravitavate seisundite (nt normaalrõhuga vesipea) välistamiseks (4), mitte tüüpilise kliinilise pildiga AT diagnoosi kinnitamiseks.

Nooremas vanuserühmas on neurodegeneratiivsetel dementsusega kulgevatel haigustel (AT, Parkinsoni tõbi, dementsus Lewy kehakestega, frontotemporaalne dementsus jne) suhteliselt väiksem osakaal kognitiivsete häirete põhjustest. Dementsust põhjustavad ka näiteks normaalrõhuga vesipea (normal pressure hydrocephalus, NPH), kroonilised nakkushaigused (sh inimese immuunpuudulikkuse viirusnakkuse ehk HIV-tekkene dementsus) jt kaasuvad ja läbipõetud haigused (nt alkoholi kuritarvitamine, ajutraumad jm) ning ravi (nt keemiaravi) kõrvaltoimed.

Noorematel patsientidel võivad ka nn klassikalised dementsuse põhjused avalduda atüüpilisema neuropsühhiaatrilise sümptomaatikaga võrreldes vanemaealistega. Ilmne erinevus noorema- ja vanemaealise dementsuse kahtlusega patsientuuri vahel on väiksem kaasuvate haiguste, üldise südame-veresoonkonna riski ning farmakoteraapia koormus nooremaealistel, see võib peegelduda haiguse teistsuguses kulus ja prognoosis.

Alzheimeri tõbi

Alzheimeri tõbi kui sagedasim neurodegeneratiivne dementsust põhjustav haigus võib avalduda ka keskeas. Varase algusega AT-d, millel on ka perekondlik vorm (familial Alzheimer’s disease, FAD), saab diagnoosida AT sümptomaatika tekkimisel alla 65-aastasel isikul. See vanuseline määratlus põhineb pigem konsensusel kui bioloogilistel markeritel. FAD-i esineb võrreldes sporaadiline Alzheimeri tõvega (SAD) oluliselt harvem. Perekondliku ja sporaadilise Alzheimeri tõve kliiniline pilt, kulg ning neuropatoloogiline leid on üldjoontes samad. FAD on põhjustatud geenide APP ja PSEN mutatsioonidest, mis põhjustavad neuronaalse amüloidi prekursor-valgu amüloidogeense lõikamise ensüümide (sekretaaside) poolt.

Kliinilises pildis iseloomustab mõlemat vormi haiguse algfaasis (suhteliselt isoleeritud) episoodilise mälu häirumine. Keskealistel patsientidel (eriti sümptomaatika algusega 50. ja 65. eluaasta vahel) võib haigust piltdiagnostiliselt aga iseloomustada suuraju kiiru- ja kuklasagarate koore suhteliselt sügavam atroofia võrreldes hilise alguse AT-ga ning vastavalt sellele nägemisfunktsiooni (nt nägude äratundmise, objektide lokaliseerimise häire), täidesaatvate funktsioonide häirumine jm mitteamnestilised ilmingud. Varase algusega AT-ga patsiendid ei pruugi kliinilise pildi põhjal haiguse algstaadiumites seega täita „klassikalise“ AT neurokognitiivseid kriteeriumeid. Vt ka Eesti ravijuhendit „Alzheimeri tõve diagnostika ja ravi“.

Obstruktiivne uneapnoe

Nooremas ja keskeas avalduva dementsuse diferentsiaaldiagnooside hulgas on olulisel kohal obstruktiivne uneapnoe, tiamiini (B₁-vitamiin) defitsiidist põhjustatud neuropsühhiaatrilised sündroomid ja epilepsia.

Obstruktiivse uneapnoega (OUA) kaasnevad uneaegne hüpoksia, hüperkapnia, öise une fragmenteerumine ning REM-une ja sügava une faaside suhteline defitsiit võivad põhjustada kognitiivsete võimete vähenemist, mis on positiivrõhu raviga (CPAP) vähemalt osaliselt taaspöörduv. Une fragmenteerumine ja unefaaside osakaalu muutused võivad pärssida mälu konsolideerumist ka ilma olulise öise hüpokseemiata, häirides aju taastumiseks ning uue info talletamiseks vajalikku aju plastilisust.

OUA patsientidel on neuropsühholoogilises profiilis täheldatud episoodilise mälu, tähelepanu (mis võib olla seletatav ka päevase liigunisusega) ja täidesaatvate funktsioonide häirumist. Selle aluseks arvatakse olevat väikeste ajuveresoonte resistentsuse suurenemine ning aju hüpoperfusioon ning aju hallaine mahu vähenemine frontoparietaalses korteksis, oimusagaras ning spetsiifiliselt ka hipokampuses.

Uneapnoega patsientide kaasuvad haigused on sageli ülekaal, hüpertooniatõbi ja diabeet, mis on keskeas avalduvana ka iseseisvad dementsuse riskitegurid. Kliinilistes uuringutes (nt APPLES) on selgunud, et raske OUA-ga patsientide kognitiivsed funktsioonid paranevad CPAP-raviga paremini kui mõõduka OUA korral ning et positiivrõhu ravi võib mõjuda spetsiifilisemalt just pikaajalise mälu taastumisele (Otaro et al). Vt ka Eesti ravijuhendit „Täiskasvanute unehäirete esmane diagnostika“.

Wernicke entsefalopaatia ja Wernicke-Korsakoffi sündroom

Pöördumatu kognitiivsete võimete häirumisega kulgevatest seisunditest tuleb teadvustada tiamiini (B₁-vitamiin) defitsiidist tulenevat Wernicke entsefalopaatiat (WE) ning Wernicke-Korsakoffi sündroomi (WKS). WE areneb kõige sagedamini toitumusliku (alatoitumus, söömishäired, oksendamine, kõhulahtisus) ja/või alkohoolse tiamiinivaeguse foonil selleks geneetiliselt disponeeritud isikutel. Viimastel aastatel on WE etioloogiana esiplaanile tõusmas ka bariaatrilise kirugia järgne seisund. Alkoholi tarvitamisega on arenenud riikides küll seotud > 90% WE juhtudest. Tuleb aga rõhutada, et esiteks, WE geneetilise riskiga inimestel ei pruugi alkoholi tarvitamise määr täita kaugeltki mitte kuritarvitamise kriteeriumeid, ning teiseks, tiamiinivaeguse kujunemisel on alkohol pigem sekundaarne alatoitumust tüsistav tegur. Seega ei välista alkoholi kuritarvitamise anamneesi puudumine sugugi WE võimalust. Alatoitumuse ja alkoholi kahjulik toime on WE patogeneesis sünergistlik. Etanool häirib tiamiini imendumist peensoolest ning vähendab tiamiini varusid maksas. Tiamiini viib organismist välja ka alkoholi liigtarvitamise puhune oksendamine ja steatorröa.

WE algab järk-järgult päevadega süveneva ärevuse, segasusseisundi, epileptiliste hoogude, oksendamise ja muude üldnähtudega ning progresseerub globaalse kognitiivsete võimete ja teadvuse häirumise ning ravita jäämisel kooma ja surmani.

Klassikalist Wernicke 1881. aastal kirjeldatud triaadi vaatehalvatuse (oftalmopleegia), ataksia ja segasusseisundiga esineb hinnanguliselt kõigest umbes 16%-l patsientidest. Kroonilise alkoholismi korral eristab WE-d ja hepaatilist entsefalopaatiat just eelmainitud fokaalse neuroloogilise sümptomaatika esinemine, mille neuropatoloogiline põhjus on närvirakkude atroofia, glioos ja mikrohemorraagiad aju periakveduktaalses hallaines, taalamuse tuumades ja mamillarkehades. WKS võib jääda permanentse WE invaliidistava neuropsühhiaatrilise tüsistusena (retro- ja anterograadne amneesia ja konfabulatsioonid) WE hilinenud ravi või ravi üksnes osalise edukuse korral püsima kuni 75%-l WE-d põdenud patsientidest. Alatoitumusega patsientidel on WE avaldumise hetkeks kujunenud tõenäoliselt mitmete vitamiinide ja toitainete defitsiit, seega enamasti ei piisa tüsistuste ennetamiseks ainult suurtes doosides tiamiin-asendusravist (12).

Mööduv globaalne amneesia ja mööduv epileptiline amneesia

Seisundid, mis põhjustavad palju diferentsiaaldiagnostilisi probleeme esmatasandil ning kiirabi ja erakorralise meditsiini situatsioonides, on mööduv globaalne amneesia (transient global amnesia, TGA) ja mööduv epileptiline amneesia.

Fisher ja Adams võtsid 1964. aastal kasutusele mööduva globaalse amneesia mõiste, tähistamaks järsu algusega puhtakujulise (ilma kaasuvate psühhootiliste vm sümptomiteta) anterograadse amneesiaga kulgevat sündroomi, mille korral ei esine globaalse kognitsiooni ega käitumise häireid. Caplan täiendas TGA definitsiooni 1985. aastal, täpsustades, et TGA kulgeb ilma teadvusehäirete, epileptiliste avalduste ja muu neuroloogilise sümptomaatikata ning kestab tavaliselt kuni 24 tundi.

TGA patogenees ei ole täpselt teada. See avaldub enamasti vanemas eas. TGA risk on seotud suurenenud üldise südame-veresoonkonna haiguste riskiga. Radioloogiline diagnostika võib demonstreerida TGA läbielanud haigetel gliootilisi koldeid ja mikroangiopaatilisi muutusi suurajus. TGA-laadse haigushoo üle elanud isikute diferentsiaaldiagnostikas tuleb kindlasti täpsustada episoodile eelnenud ravimite tarvitamise anamneesi. Enamik bensodiasepiine ja uinuteid, sh triviaalsete meditsiiniliste protseduuride premedikatsiooniks kasutatavad ravimid ja anesteetikumid, võivad põhjustada mööduvaid amneesiaepisoode. Mööduvaid globaalse amneesia episoode kirjeldatakse ka nooremaealistel. Provotseeriva tegurina tuuakse selles vanuserühmas esile enamasti migreeni ja emotsionaalset stressi. Neil patsientidel on TGA asemel seega korrektsem diagnoosida põhihaigusena migreeni või psühhiaatrilist seisundit, näiteks ägeda stressreaktsiooni olukorras esinevat dissotsiatiivset episoodi (7).

Mööduv epileptiline amneesia (transient epileptic amnesia, TEA) on hilises keskeas või vanemas eas avalduv epileptiline sündroom. Seda iseloomustavad retro- või anterograadse amneesia episoodid ärkamisel, antikonvulsiivse ravi efektiivsus suhteliselt väikestes annustes ja võimalik püsiv hoogudevaheline ehk interiktaalne amneesia, eriti pikaajalise ja autobiograafilise mälu osas.

Epileptilise amneesia diagnoosi toetavad varasem püstitatud epilepsiadiagnoos, interiktaalsed epileptilised avaldused elektroentsefalograafial (EEG) ning teised epileptilised avaldused, mis ei ole amneesiaepisoodidega ilmtingimata ajaliselt seotud (2).

Depressioon ja deliirium

Mida eakama patsiendiga on tegu, seda kõrgemale peaksid dementsuse kahtluse korral diferentsiaaldiagnooside loetelus tõusma depressioon ja deliirium. Depressiooni seostena dementsusega tuuakse kirjanduses välja afektiivsete häirete sagedast esinemist dementsuse prodromaalfaasis, kerge kognitiivse häire staadiumis, kus patsiendil on säilinud veel haiguskriitika. Depressioon moodustab hinnanguliselt kuni 80% taaspöörduva kuluga kognitiivsete häirete ehk nn pseudodementsuse juhtumitest (4).

Depressiooni loetakse ka dementsuse iseseisvaks riskiteguriks. Depressiooni eristamisel dementsuse algstaadiumitest tuleks võimalikult täpselt uurida patsiendilt ja tema lähedastelt haige psühhiaatrilist anamneesi. Varasemate depressiivsete episoodide esinemine anamneesis ning patsiendi neuropsühholoogilised eripärad, nagu mõtteprotsesside aeglus, pessimism, enesesüüdistus, palju „ei tea“-tüüpi vastuseid, ning muu kortikaalse düsfunktsiooni (afaasia, apraksia, agnoosia) puudumine on tugevalt depressiooni diagnoosi poole kalduvad argumendid (3).

Antidepressantravi määramine on depressiooni kriteeriumite täitmise korral (nt EEK-2 küsimustikku sõelhindamise meetodina kasutades) igati õigustatud, ka siis, kui selle foonilt kumab läbi algav neurodegeneratiivne või vaskulaarne dementsus.

Deliiriumi eristab neurodegeneratiivsest dementsusest äge algus (tunnid, päevad) ning selge ajaline seos tüüpiliste provitseerivate teguritega (kehaline haigus, nagu näiteks infektsioon, antikolinergilised ravimid, intoksikatsioon jms). Deliiriumi kui orgaanilise tunnetushäire (tähelepanu ja mälu halvenemine, illusioonid, hallutsinatsioonid) kulg on pigem lainetav kui progresseeruv ning sümptomaatiliste põhjuste kõrvaldamisel peaks deliirium taanduma.

Deliiriumit võivad paradoksaalselt provotseerida näiteks rahustid ja uinutid, mille farmakokineetika on maksaensüümide aktiivsuse vähenemise tõttu eakatel teistsugune kui nooremaealistel. Krooniline sedatiiv-hüpnootiliste ainete tarvitamine anamneesis, aga ka ravimata unehäired (unetus, uneapnoe) on ka iseseisvad kognitiivsete võimete vähenemise riskitegurid.

Kokkuvõtteks

Dementsus on aktuaalne probleem kõigil tervishoiuteenuse tasanditel. Kroonilise ravimatu progresseeruva kulu ning suure psühholoogilise ja sotsiaalmajandusliku koorma tõttu seisneb dementsuse esmane diferentsiaaldiagnostika põhiliste, patsiendi vanusegrupile omaste, esmatasandil diagnoositavate haigusseisundite välistamises või ravis.

Artikkel ilmus novembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. American Heart Associa- tion Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2017 update: a report from the American Heart Association [published corrections appear in Circulation 2017; 135 (10): e646 and Circulation 2017; 136 (10): e196]. Circulation 2017; 135 (10): e146–e603.
2. Bilo L, Meo R, Ruosi P, et al. Transient epileptic amnesia: An emerging late‐onset epileptic syndrome. Epilepsia, 2009; 50: 58–61. doi: 10.1111/j.1528-1167.2009.02124.x
3. Bottino CMC, de Pádua AC, Smid J, et al. Working Group on Alzheimer’s Disease and Vascular dementia of the Brazilian Academy of Neurology. Differential diagnosis between dementia and psychiatric disorders: Diagnostic criteria and supplementary exams. Recommendations of the Scientific Department of Cognitive Neurology and Aging of the Brazilian Academy of Neurology. Dement Neuropsychol. 2011 Oct-Dec; 5 (4): 288–296.
4. de Moraes FM, Bertolucci PF. The Contribution of Supplementary Tests in the Differential Diagnosis of Dementia. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2018 Mar; 33 (2): 131–137.
5. Falk N, Cole A, Meredith TJ. Evaluation of Suspected Dementia. Am Fam Physician. 2018 Mar 15; 97 (6): 398–40
6. Otero L, del Carmen Figueredo M, Riveros-Rivera A, Hidalgo P. Cognitive Impairment and Obstructive Sleep Apnea [Online First]. IntechOpen, January 11th 2019. DOI: 10.5772/intechopen.8275 https://www.intechopen.com/online-first/cognitive-impairment-and-obstruc...
7. Portaro S, et al. Risk factors of transient global amnesia: Three case reports. Medicine (Baltimore) 2018 Oct; 97 (41): e12723.
8. Ravijuhend „Alzheimeri tõve diagnostika ja ravi“. https://ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/2/alzheimeri-tove-diagnos...
9. Ravijuhend „Täiskasvanute häirete esmane diagnostika“. https://ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/16/taiskasvanute-unehaire...
10. Satizabal CL, Beiser AS, Chouraki V, et al. Incidence of dementia over three decades in the Framingham Heart Study. N Engl J Med. 2016; 374 (6): 523–532.
11. Sosa-Ortiz AL, Acosta-Castillo I, Prince MJ. Epidemiology of dementias and Alzheimer's disease. Arch Med Res. 2012 Nov; 43 (8): 600–608.
12. Thomson AD, et al. Wernicke’s encephalopathy: role of thiamine. Practical gastroenterology 2009; 33(6): 21–30.