Chris Pruunsild: reumatoloogia ravivõimalused on hüppeliselt paranenud

Milline oli teie teekond selle erialani?

Mul endal ei olnudki algselt konkreetset arstiks saamise mõtet, see vist oli ikka vanemate ja vanavanemate mõju. Nimelt oli mu isal selge ettekujutus, et üks tema lastest võiks olla lastearst, sest temal endal oli kunagi samuti selline mõte. Lastearsti temast siiski ei saanud.

Meie perekonnas oli ka üks arst: vanaisa, kardioloog Jaan Riiv töötas Tartus. Kuna koolitüdrukuna tahtsin ma suviti natuke lisaraha teenida ja meditsiinivaldkonda näha, siis vanaisa käekõrval sain seda teha. Töötasin minu jaoks tollal päris hirmutavas osakonnas, infarktiravi osakonnas, kus ma lihtsalt koristasin ja jagasin toitu.

Olen algusest peale mõelnud, et tahaksin tegeleda lastega – lastearsti kõrval oleks minu teine valik olnud algklasside õpetaja. Arvan siiani, et just töö lastega on kõige õigem, ja täiskasvanud patsientidega ei tunneks ma ennast võib-olla nii hästi.

Miks just reumatoloogia? Kui pediaatria internatuur hakkas läbi saama, öeldi haiglast päris otse, et nüüd on vaja reumatoloogi. Kuna ma õppisin üsna hästi ja olin pingereas eespool, siis tehti see pakkumine mulle. Leidsin, et see on väga austav pakkumine, ja kuna sisehaiguste valdkond mind huvitas, siis arvasin, et miks mitte.

Mis teid reumatoloogia eriala juures kõige rohkem võlub?

See eriala on hästi mitmekülgne, sest siin on palju haakuvaid või siduvaid punkte teiste siseerialadega, kuna sümptomid võivad olla mitme haiguse puhul samad.

Teine asi, mis on huvitav, on see, kuidas on ravivõimalused avardunud. Minu peaaegu 30-aastase töötamise ajal on juurde tulnud uusi võimalusi reaalselt haigeid aidata ja lisandunud on ka teaduse mõttes täiesti uued kvalitatiivsed tasandid. Enam ei käsitleta reumaatilisi haigusi puhtalt autoimmuunhaigustena, vaid arvatakse, et nende tekkes ja arengus on ka autoinflammatoorseid ehk autopõletikulisi komponente. Järjest avastatakse juurde aspekte molekulaarsel tasandil ja haiguste mehhanismid muutuvad üha huvitavamaks. Olen seda kõike nüüd töötamise ajal näinud.

Üks kvalitatiivne hüpe on olnud bioloogilised ravimid, teine ongi autoinflammatoorsete teadmiste avastamine. See on päris uus valdkond – kui me käisime enne pandeemiat kolleegiga ühel konverentsil, siis esimest korda ajaloos anti välja autoinflammatoorsete haiguste käsiraamat.

Muidugi on oluline see, et me töötame oma haigetega kuni 19-aastaseks saamiseni. Töötame nendega kogu aeg. Nad hakkavad rääkima ka oma muid muresid, mis on muidu esmatasandi teemad, ning mõne patsiendiga võib tekkida tihedam kontakt kui perearstil. Kaua töötades muutub see kuidagi järjest vahvamaks.

Kui mul on elus olnud raskeid hetki, siis olen alati tundnud, et töö on mul õige, see meeldib mulle ja ma saan siinsetelt inimestelt tuge. Vahepeal olen ehk isegi natuke muu elu eest tööle põgenenud.

Kuivõrd peab lastereumatoloog tegelema oma töös lastega ja kui palju lastevanematega?

Kõik see on läbi põimitud, sest kuna mul on hästi palju väikelapseeas patsiente, siis ikkagi on vanem see, kes kaebuseid esitab. Ja pered käivad vastuvõttudel kaasas. Seega jah, perekonnaga kokkupuudet on palju.

Tegelikult tõstatab see ühe pediaatritele olulise teema: lastearstile on konsulteerimiseks vaja vähemalt pool tundi, et sa saaks suhelda nii lapse kui ka terve perega. Praegu jääb meile olemasolevast ajast natuke väheks. Oleme selle teenuse haigekassasse ümbersõnastamiseks jubakahel korral esitanud ja kavatseme sellega ka edasi pöörduda. Korduva patsiendiga, keda sa juba tunned, võid kiiremini hakkama saada, aga uue patsiendiga on kindlasti vaja rohkem aega. Ja loomulikult on ju ka neid väikelapsi, kellega lähebki kogu vastuvõtu aeg mängimisele, et kontakti saavutada, ja teine sama pikk aeg ultraheliuuringul.

Millised liigesehaigused on Eesti laste hulgas kõige sagedasemad?

Peamiselt tegeleme juveniilse idiopaatilise artriidiga, need patsiendid on meie põhikontingent. See on reumaatiline autoimmuunhaigus, mis algab enne lapse kuueteistkümnendat sünnipäeva. Selle haigusega on vähemalt üks liiges olnud põletikus vähemalt kuus nädalat. See on hästi kirju haigete grupp – kellel üks kuni neli liigest, kellel viis või enam liigest, kellel palavikuga vorm. Raskemaid haigeid on õnneks vähem. Suur osa ongi mõõduka kuni nelja alajäseme liigese haaratusega lapsed.

Sellel kevadel oli lasteteemaline reumafoorum, mida korraldab reumaliit. Tegin päris huvitava kolmekümne aasta kokkuvõtte, kuidas meil juveniilse idiopaatilise artriidi tendentsid on olnud. Selle 30 aasta jooksul oli 10–15-aastane periood, kus haigestumisi oli väga palju. Seda on tegelikult täheldatud ka mujal Põhjamaades. Kui ma kolmekümnele aastale tagasi vaatan, siis ütleme, et nii meil kui ka Tallinna lastehaiglas on praegu madalam seis – juba vähemalt kolm aastat on haigeid oluliselt vähem. Tekib küsimus, kas nüüd on uuesti oodata tõusu, ja kas see on seotud mingisuguste tekitajatega – keskkond näiteks on meil tegelikult kogu aeg sama niiske, päikest on vähe ja D-vitamiinist puudu. Arvatakse, et rolli mängivad teatud infektsioossed faktorid, ja võib-olla tekib mingi aja pärast jälle tõus.

On reaktiivseid artriite, mis on konkreetselt seotud teatud tekitajaga. Osa nendest muutuvad oma kulus krooniliseks ning vajavad pikemaajalist ravi.

Veel on sidekoehaigused, luupus ja erinevad vaskuliidid, mis võivad anda liigesekaebusi. Aga neid haigeid on vähem.

On ka bakteriaalne artriit, septiline artriit, mida näeme rohkem suvel.

Kuidas on muutunud laste liigesehaigused viimaste aastakümnete jooksul?

Kui mina võtsin selle eriala oma vanemalt kolleegilt üle, siis olid tal mõned raskemad haiged, kellel olid liigesed moondunud ja nad olid ratastoolis. Nüüd ei ole mul ühtegi sellist haiget – ka kõige raskemad haiged on siiski funktsioneerivad. Kindlasti aitab füsioteraapia.

Aga haiguste nägu on muutnud ka bioloogilised ravimid. Mina olin sellises olukorras, et bioloogilisi ravimeid tuli kogu aeg juurde – kui mingi ravim enam ei töötanud, siis sain proovida uusi ravimeid. Sõna otseses mõttes lisandus igal aastal midagi. Saan valida lapsele tema liigesehaigusele sobiva ravimi konkreetse alatüübi põhiselt. See teeb arsti töö palju lihtsamaks, sest sageli on efekt näha ja haiged on rahul.

Millised on teie arvates Eestis ravivõimalused võrreldes muu maailmaga, kas kõik ravimid on kättesaadavad?

Mina arvan küll, et kõik on olemas. On küll mõned väga-väga erandlikud juhud, aga siis on meil ka konsulteerimise võimalus.

Kuidas hindate reumatoloogina koostööd esmatasandiga?

Üldiselt olen väga rahul. Mis puudutab laste reumatoloogiat, siis jälgime analüüse koos esmatasandiga. Kui meil on vaja midagi koos vaadata või baasravil haigel on vaja analüüse teha, siis need on teada ja neid kõike tehakse.

Teinekord saadetakse reumatoloogile lapsi, kellel pole liigesehaigust. Siin ma ütleksin lastearstina, et kui oled mures ja patsient on näiteks alla seitsmeaastane laps, siis pigem saada, las me vaatame üle.

Olin ka töörühmas, mis andis 2020. aastal välja juhendi põletikulise liigesehaiguse käsitlusest. Seal on tegelikult päris hästi kirjutatud, mida teha lastega vanuses 0–7, 7–18 ja ka täiskasvanutega. Iseasi on see, kui palju jõuab seda jälgida, sest juhendeid on palju ja tööd samuti.

Veel kord: mina arvan, et koostöö on hea, ja kui esmatasandil tekib kahtlus, siis palun saatke ikka ülevaatamiseks.

Aga lastearstide seltsi presidendina?

Vahel tahaksime saatekirjadel näha konkreetsemat sõnastust. Sageli on saatekirjal koopia lapse tervest loost, alates sellest, kui ta perearsti vaatevälja ilmus, ja keeruline on märgata, millega konkreetselt pöördutakse. Mõistan, et arstidel on väga palju tööd, aga nii saaks olukorra ka endale lihtsamaks teha – panna lihtsalt teave selle kohta, mis praegu on probleem. Meil on kolleeg, kes teeb selektsiooni ja määrab, kes mis saatekirjaga edasi tegeleb ja konsulteerib, ning tema on päris koormatud.

Mida muudab peagi valmiv Tartu uus lastehaigla lastearstide jaoks?

Kõigepealt muidugi olmetingimusi. Tegelikult on praegune maja ainult osaliselt ventileeritud – mõned koridorid ja vastuvõturuumid. Füüsiliselt on siin kohati päris raske olla, eriti kui on hästi palju patsiente ja tuleb kiiresti mõelda ja otsustada.

Teiseks muutub muidugi patsiendi teekond ja logistika – uues haiglas on kõik kohad üksteisele lähemal, lähemal on ka teised eriarstid, kirurgid, uuringute tegemise võimalus. Erakorralise meditsiini osakond (EMO) hakkab jagunema laste ja täiskasvanute EMO-ks – nii saab operatiivselt vaadata, keda kuhu saata. Lisandub ka tipptasemel perinataalabi – naistekliinik on sealsamas ja väga varast enneaegset vastsündinut ei ole vaja kuhugi transportida. Praegu peetakse ideaaliks, et naistekliinik ja neonatoloogia osakond ning intensiiv oleks lähestikku.

Lastehaigla jäi kliinikumi valmimisel küll kõige viimaseks, aga ma arvan, et saame väga hea lahenduse ja kõige kaasaegsema maja. See on Eesti pediaatria jaoks suhteliselt ideaalne situatsioon.

Mis on teie hinnangul pediaatria kitsaskohad?

Esimene asi on see, et meid on vähe – ei jätku personali ja ka lapsi on kohati vähe. Ega meid ju väga peale ei tule, suletakse ka koole, postkontoreid ning mõnes maakonnahaiglas ei olegi lastearsti. Tegelikult ei ole nooremad arstid ka valmis minema tööle mõnesse väiksemasse haiglasse, sageli minnakse doktorantuuri, tihti töötab ka abikaasa arstina ja tahetakse olla Tartus või Tallinnas. Kuidas neid inimesi väiksemasse kohta saada?

Probleemiks on lastearstide puudus ja nende ebaühtlane jaotus. Eelmised lastearstide seltsi juhatused juba asusid kaardistama olukorda: kui palju on lastearste, kui vanad nad on ja kus neid konkreetselt vaja on. Meie järgmine etapp on nüüd rääkida maakonnahaiglatega läbi nende vajadused, samuti mõelda läbi arstidega varustamine ja noorte motiveerimine, et neid läheks ikka ka väiksematesse haiglatesse. See on mitmeid aastaid kestev töö.

Mis on teie sõnum residentidele, kes mõtlevad lastearsti eriala peale?

Kui see eriala meeldib, siis olete väga oodatud. Kindlasti peab olema valmis, et see on raske ja piirideta töö, samas tänuväärne töö. Siin on palju rõõmu ja lastega koos kasvamist. Selles töös peab olema paindlik – kui valid selle ameti, kohustab see tulema mingis mõttes päris Hippokratese vande juurde tagasi. Samuti peaks Eesti piires olema valmis vajadusel minema ka mujale appi.

Artikkel ilmus septembri Lege Artises. Telli ajakiri siit!