Bioloogilistest ravimitest oodatakse paradigma muutust kroonilise rinosinusiidi ravis

Autor: Risto Vaikjärv, kõrva-nina-kurguarst, Kõrva-Nina-Kurguhaiguste Kliinik

Termin rinosinusiit näitab, et riniit ja sinusiit eksisteerivad koos ja füsioloogiliselt ning patofüsioloogiliselt on raske neid omavahel eristada, kuigi haigestumise korral võib üks olla rohkem haaratud kui teine. Seega kutsutakse tavalist külmetusnohu ka ägedaks rinosinusiidiks.

Rinosinusiidiga on tegu siis, kui esineb vähemalt kaks kaebust järgnevatest, millest vähemalt üks on põhisümptom.

Põhisümptomid on:

1. ninakinnisus või ninahingamistakistus;
2. häguse sekreedi voolamine ninast või nina tagumise osa kaudu neelu.

Lisasümptomid on:

1. näovalu või survetunne näo piirkonnas;
2. vähenenud või kadunud lõhnatundlikkus.

Kui kaebused kestavad alla 12 nädala, loetakse haigust ägedaks ja kui kaebused on konstantselt olnud üle 12 nädala, siis loetakse haigust krooniliseks.

Kroonilist rinosinusiiti jagati varem kaheks – krooniline rinosinusiit polüüpidega ja krooniline rinosinusiit ilma polüüpideta. Sel aastal avaldatud uues Euroopa ravijuhendis (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020) soovitatakse muuta kroonilise rinosinusiidi klassifikatsiooni ja mitte enam eristada polüüpidega vormi polüüpideta vormist.

Uue klassifikatsiooni alusel soovitatakse jagada krooniline rinosinusiit esmalt primaarseks või sekundaarseks vormiks. Sekundaarse rinosinusiidi puhul on tegu siis, kui haiguse on põhjustanud mõni muu haigus või patoloogia, nagu näiteks tsüstiline fibroos, primaarne tsiliaarne düskineesia jne.

Edasi jaotatakse krooniline rinosinusiit lokaalseks (unilateraalne) ja difuusseks (bilateraalne) vormiks ning need omakorda edasi endotüübi alusel.

Uuringute põhjal võib kroonilise rinosinusiidi haigestumus suuresti erineda. See on tingitud sellest, et sageli tehakse uuringud küsitluste põhjal ja kroonilise rinosinusiidi sümptomid võivad esineda 5,5% kuni 28% üldpopulatsioonist. Põhjuseks on kattumine teiste ninahaigustega, nagu allergiline riniit ja äge rinosinusiit. Kuid pärast objektiivsete uuringute tegemist ehk nina endoskoopiat või kompuutertomograafiat (CT) langeb kroonilise rinosinusiidi esinemissagedus 3–6%-le üldpopulatsioonist.

Tervishoiu kulutused rinosinusiidile on märkimisväärselt suured. Koos kaudsete kulutustega on rinosinusiit üks kümnest kõige kulukamast haigusest Ameerika Ühendriikides. Koos kaudsete kulutustega kulub Ameerika Ühendriikides rinosinusiidile ligikaudu 20 miljardit dollarit aastas.

Umbes veerandil kroonilise rinosinusiidiga patsientidest on kaasuvalt ka astma, mida esineb märgatavalt enam kui tavapopulatsioonis (5%). Ka kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel esineb kroonilise rinosinusiidi sümptomeid tunduvalt rohkem (kuni 53%). Sellepärast peetakse ka suitsetamist kroonilise rinosinusiidi riskifaktoriks.

Laialdaselt on uuritud allergia ja kroonilise rinosinusiidi vahelisi seoseid ja tulemused on vastukäivad, sest osa uuringuid on näidanud seost ja osa mitte. Põhjus peitub selles, et krooniline rinosinusiit on üldtermin, millel on mitmeid erinevaid alatüüpe ja fenotüüpe. Mõne neist, kuid mitte kõigi alatüüpide riskifaktor on allergia (nt allergiline seen rinosinusiit). Samuti on leitud seos kroonilise rinosinusiidi ja bronhektaasiatõve, teatud immuunpuudulikuste ning süsteemsete haiguste vahel (nt hüpogammaglobuneemia, Churg-Straussi vaskuliit jne).

Patogenees

Ajalooliselt raviti polüüpe hormoonravimitega ja polüüpideta kroonilist rinosinusiiti antibiootikumidega. Aastakümneid vana eeldus põhines sellel, et polüüpideta krooniline sinusiit tekib ägedast bakteriaalsest rinosinosiidist, mis ei ole välja ravitud ja muutub „krooniliseks“, ning polüübid tekivad ninas lokaalse või süsteemse allergia tõttu. Ravimata juhtude ainuke raviviis on aga kirurgia.

Kroonilise rinosinusiidi patogenees on aja jooksul palju muutunud. Esimesed uuringud keskendusid sellele, et kroonilise rinosinusiidi põhiliseks etioloogiliseks faktoriks on seened. Sellel järgnes arvamus, et põhjustaja on Staphylococcus aureus ja tema võime tekitada biofilmi, mille tõttu on ta rohkem resistentne antibiootikumravile. Hiljem tuli üldine mikrobioloogilise düsbioosi teooria, milles püstitati hüpotees, et patogeneesis pole olulised üksikud mikroobid, vaid üldine mikrobioomi muutus. Ebanormaalne mitme patogeeni paljunemine põhjustab põletiku tekke anatoomiliselt haavatavates piirkondades, mis viib haiguse tekkeni. Samas ei ole ravi, mis on suunatud seentele, Staphylococcus aureus’ele või üldiselt mirobioomile, andnud head tulemust.

Viimased 20 aastat on teada, et kogu selline arusaam haigusest on parimal juhul lihtsustatud, kui mitte lausa eksitav.

Krooniline rinosinusiit on multifaktoriaalne ja etioloogiaga haigus, mis tekib düsfunktsionaalsest interaktsioonist erinevate keskkonnafaktorite ja immuunsüsteemi vahel. Praegune patogenees keskendub ebanormaalsele immuunvastusele ja on muutnud ravitaktikat ning suunanud selle antimikroobsetest ravimitest eemale ja viinud immuunvastuse korrastamise poole.

Praegu lähtutakse sellest, et nii nina kui ka ninakõrvalkoopad ei ole steriilsed. Sünnijärgselt algab nende kiire koloniseerumine viiruste, bakterite ja seentega. Tervetel inimestel toimib limaskest barjäärina, moduleerides interaktsiooni keha immuunsüsteemi ja väliskeskkonna vahel, edendades tolerantsust ja sümbioosi ninamikrobiootaga ning ennetades või limiteerides põletikku. Limaskesta barjääri penetratsiooni korral peaks tekkima iselimiteeruv immuunvastus. Kroonilise rinosinusiidi korral vastus enam ei kao ja jääb püsiv põletikuline foon. See võib viia paljudel juhtudel koe remodelleerimise ja selle läbi ka kliiniliste sümptomite tekkmiseni.

Diagnostika

Kroonilise rinosinusiidi diagnoosimiseks peavad olema ülalpool esitatud sümptomid püsivalt 12 nädala jooksul. Kui sümptomid taanduvad ja tulevad uuesti tagasi, tuleks seda käsitleda kui korduvat ägedat rinosinusiiti. Kui rinosinusiidi kaebused on olemas ja püsivad vähemalt 12 nädalat, peab diagnoosi kinnitama ka objektiivne leid, mis on nina endoskoopia või paranasaalide CT. Endoskoopiliseks kinnitavaks leiuks loetakse ninapolüüpe; hägusa sekreedi eritumist eelkõige keskmise karbiku alt; ostiomeataalkompleksi obstruktsiooni. CT kinnitavaks leiuks loetakse limaskesta muutusi ostiomeataalkomplseksis või paranasaalides.

Sageli kasutatakse nüüd tavalise CT asemel multidetektor-kompuutertomograafiat (MDCT) või koonuskiir-kompuutertomograafiat (CBCT). Mõlemad uuringud säilitavad CT detailsuse, kuid on väiksema kiirgusdoosiga. Ühepoolsete polüüpide olemasolul tuleks mõelda ka teiste diagnooside peale, nagu papilloom ja ninakasvajad.

Oluline on teada, et objektiivseks uurimiseks ei sobi tavaline röntgen, kuna selle normileid ei välista haiguse olemasolu. Ka ägeda rinosinusiidi (tavaline nohu ja/või ninakõrvalkoobaste põletik) puhul peaks diagnoos olema ainult kliinilise pildi alusel, sest tavaline röntgenuuring ei too muutust ravitaktikas. Seetõttu ei soovitata ravijuhendites juba ammu paranasaalidest tavalise röntgenpildi tegemist.

Ravivõimalused

Difuusse kroonilise rinosinusiidi (bilateraalne) esmaseks raviks on praegu lokaalne glükokortikosteroid (toopiline hormoon) koos ninaloputusega. Vajalik oleks vältida süvendavaid faktoreid (allergeenid, suits jne). Medikamentoosses ravis kasutatakse vahel ka lühiajalist süsteemset hormoon- ja pikaajalist antibiootikumravi. Pikaajaliseks antibiootikumraviks loetakse reeglina ravi, mis kestab üle 4 nädala (sageli 3-4 kuud). Kui adekvaatne medikamentoosne ravi piisavat efekti ei anna, on soovitatav mõelda kirurgilise ravi peale. Probleem on olnud see, et erinevates ravijuhendites on „adekvaatne medikamentoosne ravi“ erinevalt sõnastatud. On teada, et lühiajaline süsteemne hormoonravi (koos või ilma toopilise hormoonita) annab sageli hea vastuse kroonilisele rinosinusiidile, eriti polüüpide esinemise korral. Seetõttu soovitatakse enamasti enne operatiivset ravi kasutada 1–2 kuuri lühiajalist süsteemset hormoonikuuri aastas.

Rinosinusiit on üks sagedasem põhjus, miks kirjutatakse välja antibiootikume. Antibiootikumravi on kroonilise rinosinusiidi puhul kastutatud kaheti. Tavaliselt on lühiajaliste kuuride (enamasti 5–10 päeva) eesmärk ravida ägedat rinosinusiiti või kroonilise põletiku ägenemist (antibakteriaalne toime). Pikaajalises antibiootikumravis kasutatakse makroliide ja neid on kasutatud reeglina mitte nende antibakteriaalse toime tõttu, vaid makroliidide immunomoduleeriva toime tõttu, mis kaasneb nende pikemal tarvitamisel.

Uues ravijuhendis on suured muudatused võrreldes varasemate ravijuhenditega ning eriti on tehtud muudatusi antibiootikumide kasutamises. Nimelt soovitatakse antibiootikumide kasutamist nüüd üldiselt vältida. Enamik uuringuid ei ole suutnud näidata, et antibiootikumide kasutamine annab lisaefekti, seda nii pikaajalise kui ka lühiajalise ravi korral. Ka kroonilise rinosinusiidi ägenemise ravis, mille puhul varem oli antibiootikumravi peamine, ei ole tõestatud eriliselt suuremat efekti kui platseebol. Küll on uuringud näidanud, et antibiootikumravi tekitab kõrvaltoimeid eelkõige seedetraktis.

Ka ägeda rinosinusiidi puhul on tegelik antibiootikumravi vajadus ainult 0,5–2%-l juhtudel. Seega tuletab ravijuhend meelde, et rinosinusiitide (nii ägedate kui ka krooniliste) ravi ei ole kindlasti antibiootikumikeskne.

Kui adekvaatne medikamentoosne ravi efekti ei anna, siis soovitatakse kirurgilist sekkumist. Samas tuleks rõhutada, et krooniline rinosinusiit on püsiv haigus, mida ei ole võimalik kirurgiliselt välja ravida. Kirugilise ravi eesmärk on kaebuste vähendamine (ninahingamistakistuse eemaldamine, lõhnatundlikkuse taastamine jne), kuid eelkõige paremate võimaluste loomine lokaalseks raviks. Kirurgiajärgselt on vajalik kindlasti medikamentoosse ravi jätkamine.

Täiesti uue ravimirühmana on tulnud kroonilise rinosinusiidi ravisse bioloogiline ravi. Alates 2019. aastast on Euroopas ja Ameerikas lubatud kasutada kroonilise rinosinusiidi 2. endotüübi (ninapolüüpide) korral dupilumaabi (anti-IL-4/IL-13). Eelnevalt oli võimalik kasutada antud ravimit ainult kaasuva (raske) astma korral. Tõenäoliselt tekib valikusse ka teisi bioloogilisi ravimeid, sest praegu teadaolevad ravitulemused nendega on olnud paljulubavad. Seetõttu oodataksegi bioloogilistest ravimitest „paradigma muutust“ kroonilise rinosinusiidi ravis.

Artikkel ilmus oktoobri Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus:

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology. Feb 2020; 58(Suppl S29):1–464. https://www.rhinologyjournal.com/Documents/Supplements/supplement_29.pdf