Bariaatriline kirurgia ja 2. tüüpi diabeet – millised on tulemused Eestis ja mujal?

Autor: Edvard Garder, kirurg, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

2. tüüpi diabeediga patsiendil, kelle kehamassiindeks on üle 35 kg/m2, peaks bariaatrilist kirurgiat alati ravivõimalusena kaaluma. Loomulikult ei tähenda see, et kõik diabeetikud jõuavad operatsioonilauale. Ravimitega hästi kontrollitava ja mitteprogresseeruva diabeedi korral ei paku ehk kirurgia diabeedi ravis ja prognoosis olulist lisandväärtust ning operatsiooni kasuks otsustamise taga võivad olla muud kaasuvad haigused või liigne kehakaal ise.

Tugev soovitus kirurgiliseks raviks on neil 2. tüüpi diabeeti põdejatel, kelle haigus diagnoositakse noores eas, veresuhkru tase on ravimitega raskesti kontrollitav ja diabeet progresseerub kiiresti (viimane peegeldub kasvavas ravimivajaduses). Ideaaljuhul peaksid need patsiendid saama kirurgilist ravi enne, kui tekib vajadus insuliinravi järele, mis märgistab kõhunäärme läbipõlemist.

Konservatiivsemad bariaatrilise kirurgia ja diabeedi ravijuhendid eeldavad 2. tüüpi diabeediga patsientide kirurgiliseks raviks KMI väärtust vähemalt 35 kg/m2, kuid paljude riikide (nt Suurbritannia) ravijuhendid soovitavad kirurgilist ravi kaaluda ka neil diabeetikutel, kelle KMI on vahemikus 30–35 kg/m2. Kuna viimasel juhul on kirurgia eesmärk eeskätt diabeedi, mitte rasvumise ravi, siis on siin korrektsem rääkida mitte bariaatrilisest (kreeka k baros– kaal, raskus), vaid metaboolsest kirurgiast, mille esmane eesmärk ongi diabeedi ravi.

Bariaatrilise ravi kriteeriumid

Bariaatrilise kirurgia rahvusvahelise katuseorganisatsiooni IFSO (The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) soovituste kohaselt on täisealistel rasvumise kirurgilise ravi kriteeriumideks KMI üle 40 kg/m2 või KMI üle 35–40 kg/m2, kui patsiendil esineb lisaks vähemalt üks rasvumisega seotud krooniline haigus. Samu kriteeriume nõuab ka Eesti Haigekassa.

Rasvumisega seostatavate haiguste hulka loetakse 2. tüüpi diabeet, südame isheemiatõbi, hüpertooniatõbi, hüperlipideemia, obstruktiivne uneapnoe, osteoartriit, infarkti- või insuldijärgne seisund ning polütsüstiliste munasarjade sündroom. Patsient peab olema hea ravisoostumusega ning saama aru vajadusest muuta püsivalt oma toitumis- ja liikumisharjumusi kaalulanguse säilitamist soosival moel. Kaasuvad somaatilised haigused ja psüühikahäired peavad olema optimaalselt ravitud ja remissioonis. Alkoholi või narkootikumide kuritarvitajaid ei opereerita.

Operatsioonieelsed ja -järgsed tegevused

Operatsioonieelselt kohtub patsient lisaks kirurgile bariaatriaõega. Bariaatriaõde nõustab patsienti toitumismuutuste ning liikumisharjumuste osas. Vahetult enne operatsioonile tulekut ordineerib õde patsiendile lühiajalise kalori- ja süsivesikuvaese dieedi, mis kestab üldjuhul 2–3 nädalat (harvematel juhtudel ka kuni neli nädalat). Dieedi tulemusena vähenevad maksa mõõtmed ja seeläbi paraneb juurdepääs opereeritavale piirkonnale ning lüheneb operatsiooniaeg.

Operatsioonile tulevalt patsiendilt ootame ka kaasuvate haiguste adekvaatset ravi – kontrolli all peavad olema vererõhuväärtused ning diabeetikutel veresuhkruväärtused. Uneapnoega patsiendid, kes kasutavad kodus magamise ajal hingamisaparaati, peavad selle haiglasse kaasa võtma.

Operatsioonijärgselt on vajalik hoolikas kaasuvate haiguste jälgimine ning vastavalt vajadustele ravi korrigeerimine. Tüüpilised kiired muutused leiavad aset veresuhkru- ning vererõhuväärtuste osas. Üldjuhul näeme 2. tüüpi diabeediga patsientidel operatsiooni soodsat efekti veresuhkruväärtustele juba esimestel postoperatiivsetel päevadel. Kuid efekti suurus on mõistagi korrelatsioonis diabeedianamneesi pikkusega ning tarvitatavate ravimite annustega.

Kõikide bariaatriliste operatsioonide eesmärk on initsieerida ja soodustada püsivate muutuste teket toitumis- ja liikumisharjumustes ehk eluviisis. Esimesel operatsioonijärgsel päeval alustavad patsiendid vee joomisega, järgnevatel päevadel lisanduvad püreeritud toidud. Sel perioodil tuleb pöörata tähelepanu valgu tarbimisele ning juua minimaalselt 1000 ml vedelikke päevas. Kahe nädala möödudes asendub püreestatud toit pehme ja hästi läbimälutava toiduga. Kuu aja möödumisel operatsioonist võib süüa tahkeid toite. Süüa tuleb 3–4 korda päevas ning soovituslikud on proteiinirikkad toidud.

Operatsiooni järel on vajalik eluaegne vitamiinide ning mineraalide tarvitamine ning aeg-ajalt peab käima nende taset kontrollimas. Kõik bariaatrilise operatsiooni läbinud patsiendid peavad tarvitama multivitamiine, kaltsiumit, rauda ning B12-vitamiini (viimane üldjuhul süsteravina kolmekuuliste intervallidega).

Kuna opereeritud patsient tarbib operatsiooni järel väiksemaid toidukoguseid, kui keha vajab, hakkab organism kulutama reserve, milleks on lihas- ja rasvkude. Lihaskoe kao vähendamiseks on taas kord oluline piisav valgu tarbimine ning mõõdukas ja regulaarne treening. Nii väheneb lihaskoe kadu ning energiaallikana kasutatakse enam rasvasid. Samuti aitab treening saavutatud kaalulangust säilitada.

Informeerime ka patsiente, et operatsiooni järel tasuks võimalusel vältida pikemaajalist aspiriini ja ibuprofeeni tarvitamist, kuna pikapeale võib see opereeritud magu kahjustada. Paratsetamooli ja tramadooli tarvitamine opereeritud magu ei kahjusta. Üldise haavanditekkeriski vähendamiseks on soovitatav lõpetada ka suitsetamine.

Alkoholi tarvitamine pärast operatsiooni on ebasoovitatav. On näidatud, et opereeritud patsientidel on tavapopulatsiooniga võrreldes suurem risk sõltuvushäirete tekkeks.

Võimalikud tüsistused

Varajaste operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissagedus on kuni 3%. Kõik nad ei ole otseselt ainult bariaatrilistele operatsioonidele omased, sest sinna alla kuuluvad ka näiteks haavainfektsioonid ning kopsupõletik. Samuti ei vaja paljud varajased tüsistused operatiivset ravi.

Mõnevõrra spetsiifilisem ning bariaatrilistele operatsioonidele omasem varajane tüsistus on nn sisemiste õmblusridade leke (nt maole asetatud õmblusrea leke või mao ja peensoole vahele või peensoole ja peensoole vahele loodud ühenduse õmblusrea leke). Selliste lekete tõenäosus on kirjanduse andmetel umbes 1%, Eesti kogemuse põhjal 0,5%. Kõik lekked ei vaja tingimata kirurgilist ravi – mõned kulgevad subkliiniliselt, teised paranevad, hoides patsiendi söömata-joomata ning rakendades antibakteriaalset või endoskoopilist ravi.

Teine, tõsisem vahetus postoperatiivses perioodis esineda võiv tüsistus on kõhuõõnesisene verejooks või verejooks seedetrakti. Ühes suures 2012. aastal avaldatud ja enam kui 4000 patsienti hõlmavas uuringus näidati, et maost möödajuhtivate operatsioonide korral esines postoperatiivseid verejookse, mis vajasid vereülekannet või kirurgilist sekkumist, vähem kui 1%-l juhtudest. Ehkki vahetus postoperatiivses perioodis tekkivate kaebuste korral peab kirurg kindlasti mõtlema lekke- ning verejooksuvõimalusele, tuleb mõista, et sääraseid tüsistusi võib esineda ka muude seedetrakti operatsioonide korral ning ka neid tüsistusi ei saa omistada ainult bariaatrilistele operatsioonidele.

Seevastu on hilistüsistused aga rohkem bariaatrilise kirurgia spetsiifilised. Üks selline tüsistus, pigem kõrvaltoime on üleliigsete rippuvate nahavoltide teke. 2015. aastal viisime Eestis läbi uuringu, kus hindasime bariaatrilise kirurgia (laparoskoopiline vertikaalne maoresektsioon ja laparoskoopiline maost möödajuhtiv operatsioon) läbiteinud patsientide ravitulemusi, kellel oli operatsioonist möödas viis või enam aastat. Lõpliku valimi moodustasid 196 patsienti, kes olid opereeritud kolmes suuremas Eesti raviasutuses (Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Tartu Ülikooli Kliinikum, Ida-Tallinna Keskhaigla). Saime teada, et 13,3% uuringusse kaasatud patsientidest oli selleks ajaks juba läbinud mingi plastilise operatsiooni (rippuva kõhu plastika, rippuvate käevoltide plastika, rippuvate reievoltide plastika, rindade plastika) ning 31,6% oli huvitatud vähemalt ühest plastilisest operatsioonist. 55,1% ei olnud huvitatud ühestki plastilisest operatsioonist.

Üks suurem tüsistuste grupp on kõhuvalu. Eestis läbiviidud eelmainitud uuringus leidsime, et 16,8% opereeritud patsientidest olid vähemalt korra kogenud või kogesid aeg-ajalt kõhuvalusid, mille sarnaseid neil enne operatsiooni ei olnud. Kirjandusest on siia raske võrdluseks vastet tuua, kuna kõhuvalu grupp on oma põhjuste poolest väga heterogeenne ning kõhuvalu kogenud patsientide protsent võib olla väga erinev sõltuvalt sellest, mis ajahetkel pärast operatsiooni patsiente küsitleda. Mõnikord vajab kõhuvalu põhjus kirurgilist ravi ning üldjuhul saab ka seda lõikust teha laparoskoopiliselt. Siinkohal võib näitena tuua sapipõie eemaldamise sapikividest tingitud kõhuvalude tõttu või nn seesmise songa likvideerimise pärast maost möödajuhtivat operatsiooni. Seesmine song võib tekkida, kui soolekinnisti rasvkoe olulise vähenemise tagajärjel muutub peensool liikuvamaks ning võib pugeda läbi operatsioonil tekitatud kinnistipilude.

Mikrotoitainete ja vitamiinide, nagu raud, kaltsium, foolhape, B12-vitamiin jne, vaegimendumise risk pärast bariaatrilisi operatsioone on hästi teada ning kõik patsiendid saavad soovitused elukestvaks asendusraviks ja laboratoorseks jälgimiseks. Osalt asendusravi ebaefektiivsuse, osalt patsiendipoolsete faktorite tõttu esineb ülaltoodud ainete defitsiite siiski üsna sageli, eeskätt raua ja D3-vitamiini osas.

Mainimata ei saa jätta ka makrotoitainete malabsorptsioonist tulenevaid tüsistusi, mis esinevad eeskätt möödajuhtivate operatsioonide korral (maost möödajuhtiv operatsioon ja mini-maost möödajuhtiv operatsioon). Selliste tüsistuste osakaal on 0,5–1% ning mõnikord vajab seisundi korrigeerimine kirurgilist sekkumist. Kergemad valgu, vitamiinide ja mikroelementide vaegused esinevad sagedamini ning nende korrigeerimisega saab üldjuhul hakkama bariaatriaõde või perearst.

Bariaatrilise kirurgia tulemused diabeetikutel Eestis

Diabeediravi edu defineeritakse bariaatrilist kirurgiat puudutavas erialakirjanduses väga mitmeti. Ühe lihtsaima definitsiooni kohaselt, millest ka 2015. aastal Eestis läbiviidud uuringus lähtuti, vaadatakse, kas patsient tarvitas enne operatsioonileminekut antidiabeetilisi ravimeid ja kas ta tarvitab neid järelkontrolli teostamise hetkel või mitte.

Eesti uuringu andmetel oli opereeritud patsientide seas preoperatiivselt 2. tüüpi diabeeti põdejate osakaal 23,3% (laparoskoopilise vertikaalse maoresektsiooni läbiteinute seas 24,6% ja laparoskoopilise maost möödajuhtiva operatsiooni läbiteinute seas 22,2%). Meenutan siinkohal, et uuringusse kaasati patsiendid, kellel oli operatsioonist möödas vähemalt viis aastat. Vaatluse hetkel oli diabeet täielikult remissioonis 62,1%-l varasemalt antidiabeetilisi ravimeid tarvitanutest (laparoskoopilise vertikaalse maoresektsiooni läbiteinutest 58,3%-l ja laparoskoopilise maost möödajuhtiva operatsiooni läbiteinutest 64,7%-l).

SOReg-i (Scandinavian Obesity Surgery Registry – Rootsi bariaatrilise kirurgia register) 2014. aastal avaldatud andmetel oli bariaatrilisele operatsioonile minevate patsientide seas 2. tüüpi diabeeti põdejate osakaal 14%. Kõikide erinevate bariaatriliste operatsioonide peale kokku täheldati viie aasta möödumisel diabeedi täielikku remissiooni 53,5%-l patsientidest.

Järelkontroll

Operatsiooni järel on vajalik eluaegne toitumis- ja eluviisialane nõustamine ning jälgimine, mis vastavalt Eesti haigekassa bariaatrilise patsiendi käsitluse ravijuhendile toimub esimese kahe aasta jooksul raviasutuse juures, kus patsienti opereeriti. Alates kolmandast aastast jälgib patsienti perearst.

Igal järelkontrollil on soovituslik määrata kliiniline veri, B12-vitamiin, folaat, ferritiin, ioniseeritud kaltsium, vitamiin D3, kolesterool, HDL-kolesterool, LDL-kolesterool, triglütseriidid, albumiin ning diabeedi korral glükohemoglobiin. Ehkki toitumuslike defitsiitide tekkerisk on väike, tuleks perearstil vajadusel konsulteerida bariaatriaõe või opereerinud kirurgiga.

Kokkuvõtteks võib öelda, et bariaatriline kirurgia ei ole lahendus iseenesest, vaid täielikku patsiendipoolset mõistmist ja koostööd vajav tööriist, mis aitab lahendada teatud rasvumisest põhjustatud tervisemuresid.

Artikkel ilmus mai Perearstis.