Bariaatriline kirurgia Eestis on hea kvaliteediga (2)

Põhja-Eesti Regionaalhaigla üldkirurg-ülemarst Ilmar Kaur tegi 12. oktoobril Tallinnas toimunud konverentsil „Ülekaal ja rasvumine“ ülevaate bariaatrilisest kirurgiast Eestis ning tutvustas lühidalt bariaatrilise patsiendi käsitluse ravijuhendit.

Bariaatrilise kirurgiaga alustati Eestis 2004. aastal. Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Selts loodi 2011. aastal. Haigekassa raviteenuste koodi sai bariaatriline kirurgia 2012. aastal, sellest järgmisel, 2013. aastal algatati bariaatrilise kirurgia ravijuhendi koostamise protsess, mis koostöös haigekassa ja mitmete erialaseltsidega viidi lõpule 2016. aastal.

Dr Kauri sõnul tehakse Eestis aastas umbes 600–700 bariaatrilist operatsiooni. Bariaatrilisi operatsioone tehakse Eestis seitsmes haiglas: Tartu Ülikooli Kliinikumis (TÜK), Ida-Tallinna Keskhaiglas (ITK), Põhja-Eesti Regionaalhaiglas (PERH), Lääne-Tallinna Keskhaiglas, Pärnu Haiglas, Viljandi Haiglas ja Fertilitases.

Bariaatriliste operatsioonide arv aastate lõikes on kasvanud. „Kui 2004 alustasime, siis tehti väga vähe operatsioone,“ sõnas Ilmar Kaur. Näiteks 2005. aastal tehti seitse operatsiooni, 2006. aastal 11 operatsiooni, 2008. aastal 57 operatsiooni. Kirurg tõi välja, et aastal 2013 tehti juba 677 operatsiooni ja sel aastal operatsioonide arv ka stabiliseerus ning on praeguseni jäänud sarnasele tasemele. Praeguseks on Eestis bariaatriline operatsioon tehtud umbes 5000 patsiendile. „Haigekassa kompenseeritud operatsioonide arv on samuti stabiliseerunud ning 2016. aastal tasus haigekassa 537 operatsiooni eest, ülejäänud patsiendid (188) tulid välisriikidest,“ nentis Ilmar Kaur.

„Kui võrrelda Eesti 2016. aasta andmeid (725 operatsiooni) naaberriikide Läti, Leedu, Soome, Taani, Norra ja Rootsi sama aasta andmetega, siis näiteks Rootsis tehtud 5552 operatsioonile jääme ilmselgelt alla, kuid arvestada tuleb siin sellega, et Rootsis on pikk kaalukirurgia traditsioon.“

Ilmar Kaur mainis Eestit naaberriikidega võrreldes ka seda, et tähelepanu tuleb pöörata asjaolule, et bariaatriliste operatsioonide arv ei korreleeru rasvumise levimusega. Väga palju sõltub kohalikust traditsioonist ja kultuurist ning samuti tolerantsusest teatud raviviiside suhtes.

Bariaatrilised operatsioonid Eestis

Eestis tehakse kõige rohkem bariaatrilisi operatsioone PERH-is, näiteks 2016. aastal tehti seal 242 operatsiooni. Teisel kohal oli 2016. aastal ITK 145 operatsiooniga. TÜK-is opereeriti 2016. aastal 134 patsienti. Fertilitas jäi eelmisel aastal neljandale kohale saja patsiendiga ehk täpselt selle piiri peale, mida peetakse kestvuse kriteeriumiks. See tähendab, et vähemalt saja operatsiooniga aastas kaasneb haiglal bariaatrilise kirurgia kvaliteedi eelis ja teatud kulude kokkuhoid.

Ilmar Kauri sõnul tehakse Eestis 86% operatsioonidest nendes keskustes, kus opereeritakse vähemalt sada bariaatrilist patsienti aastas, aga näiteks Soomes tehakse 60% operatsioonidest haiglates, kus teostatakse aastas vähem kui sada operatsiooni. „See võib olla ka üks põhjus, miks Soomes nii vähe operereeritakse, sest paratamatult korreleerub sellega suurem tüsistuste arv,“ arvas Kaur.

Eesti kaalukirurgia on sajaprotsendiliselt laparoskoopiline. Dr Kaur ütles, et aeg-ajalt tuleb ette juhtumeid, kus soovitatakse lahtist operatsiooni, kuid tüsistuste arv on lahtiste operatsioonide korral umbes kümme korda suurem kui laparoskoopial. „Bariaatriline kirurgia on valdkond, kus laparoskoopia meetodina on kindlasti üks tänuväärsemaid,“ nentis kirurg.

Eestis rahastab haigekassa põhiliselt kahte liiki operatsioone: sleeve ja bypass. Teisi operatsiooniliike kasutatakse Eestis marginaalselt. „Meie trend näitab, et sleeve-operatsiooni populaarsus kasvab ja bypass-operatsiooni osakaal väheneb,“ kommenteeris arst.

Kas bariaatriline kirurgia on ohtlik?

Vaadeldes 90 päeva perioperatiivset suremust Rootsi näitel, siis näiteks aastatel 2007–2010 oli see koletüstektoomia korral 0,15% ja aastatel 1997–2004 apendektoomia korral 0,33%. Rootsis aastatel 2007–2015 oli 90 päeva perioperatiivne suremus bariaatrilise kirurgia korral 0,065%, Eestis oli see näitaja 0,11% (aastatel 2004–2016).

2015. aastal tehti Rootsis kokku 6100 bariaatrilist operatsiooni, üks patsient suri operatsiooni tüsistustesse. „Seega ei saa öelda, et tegemist oleks väga riskantse operatsiooniga,“ sõnas dr Kaur.

Eestis 2013., 2015. ja 2016. aastal bariaatrilises kirurgias surmajuhtumeid ei olnud. 2014. aasta oli traagiline ning tüsistustesse suri kaks patsienti. Kokku on alates 2004. aastast Eestis surnud viis inimest.

Ilmar Kaur tunnistas, et kaalukirurgia valdkonnas tuleb sellega leppida, et surmajuhtumid on alati meedia suurendatud tähelepanu all. „Nendest viiest surmajuhtumist nelja on meedias käsitletud. Selge, et tähelepanu, mida selliste juhtumite korral meedias saadakse, ei ole positiivne,“ tunnistas arst.

Edasi rääkis dr Kaur mõne sõnaga bariaatrilise kirurgia kaugtulemustest Eestis: „Viisime läbi uuringu kolme keskuse (ITK, TÜK ja PERH) patsientide hulgas, keda opereeriti aastatel 2005–2010. Meid huvitas, kuidas neil läks vähemalt viis aastat pärast operatsiooni. Uurisime ülekaalu vähenemise protsenti ehk seda, mitu protsenti oma liigsest kaalust patsient oli kaotanud viis aastat pärast operatsiooni.“ Arsti sõnul näitasid tulemused, et bypass-operatsiooni järel oli patsientide kehakaal vähenenud 60% ja sleeve-operatsiooni järel 53%. Statistilist erinevust selles uuringus ei olnud, et öelda, et üks operatsioonimeetod on parem kui teine. Samuti korreleerusid tulemused sellega, mida teised mujal on avaldanud.

Bariaatrilise patsiendi käsitluse ravijuhend

2016. aasta kevadel kinnitati haigekassa ravijuhend „Bariaatrilise patsiendi käsitlus enne ja pärast kirurgilist sekkumist“ ja valmis ka patsiendijuhend „Bariaatriliseks operatsiooniks valmistumine ja elu pärast operatsiooni“.

Ravijuhendis on algoritmina ära kirjeldatud patsiendi liikumine läbi erinevate protsesside esmatasandist eriarstitasandile ja pärast operatsiooni tagasi esmatasandisse. Välja on toodud ravinäidustused, hädavajalikud uuringud, saatekirja nõuded ja vajalikud tegevused enne operatsiooni esma- ja eriarstitasandil.

„Algoritmis välja toodud operatsioonieelne psüühikahäirete sõelumise ja vajadusel nõustamise etapp meil praegu veel ei toimi. Kuid tegeleme sellega ja usun, et järgmisel aastal on suuremates haiglates see võimalus juba olemas,“ sõnas Ilmar Kaur.

Lõpetuseks tõi dr Kaur välja, et bariaatriline kirurgia on Eesti tervishoiumaastikul oma koha leidnud ning on avalikult rahastatuna mõistliku ooteajaga kättesaadav. Tema sõnul on nõudlus ja pakkumine tasakaalustunud, samuti on bariaatriline kirurgia Eestis hea kvaliteediga ja rahuldavalt korraldatud. Kirurg tõi bariaatrilise kirurgia valdkonna proovikivina välja tervikliku ravi tagamise.