Arstide päevad: endoproteesitud patsiendist taastusravis (1)

Eesti Arstide Päevade teist päeva alustasid Eesti Traumatoloogide-Ortopeedide Selts ja Eesti Taastusarstide Selts, võttes teemaks artroosi ortopeedilise käsitluse.

Endoproteesitud patsiendist taastusravis rääkis taastusraviarst Annelii Jürgenson. Eestis on üle 3000 endoproteesimise aastas, neist patsientidest kolmandik läbivad puusaliigese artroplastika. Taastusravi vajavad praktiliselt kõik. Ligi 100%-liselt saavad patsiendid varast füsioteraapiat vahetult postoperatiivses perioodis ortopeediaosakonnas viibides. Paraku ei ole teada, kui paljud endoproteesitud patsientidest jõuavad spetsialiseeritud taastusravile haiglasse või polikliinikusse.

2010. aasta põlve- ja puusaliigese endoproteesimise järgse taastusravijuhise sõnul peaks sel perioodil keskenduma valuravile, turseravile, tromboosiprofülaktikale, biomehaanika taastamisele (liigeseliikuvus, liigest stabiliseerivate lihaste tugevdamine), kõnnifunktsiooni, siirdumiste ja igapäevatoimingutes iseseisvuse taastamisele. Lisaks peaks tähelepanu pöörama ettevaatusabinõuetele, keskkonna kohandamisele ja abivahendite kasutamisele.

Taastusraviliigid on prehabilitatsioon ehk preoperatiivne taastusravi, varane postoperatiivne taastusravi ortopeediaosakonnas, statsionaarne taastusravi (kuni 6 kuud operatsioonist kuni 14 päeva ilma omaosaluseta funktsioone toetav taastusravi ning üle 6 kuu operatsioonist kuni 10 päeva 20% omaosalusega funktsioone toetav taastusravi), ambulatoorne ja kodune füsioteraapia ning tegevusteraapia – viimane neist on suunatud raske liikumishäirega patsiendile.

Prehabilitatsioon ehk operatsioonieelne taastusravi on juba paarkümmend aastat olnud ravijuhistes soovitatav meede. 1-3 kuud enne planeeritavat operatsiooni osaleb haige füsioteraapias ja tegevusteraapias. Preoperatiivsel nõustamisel tutvustatakse kirurgilist operatsiooni, taastumisprotsessi ja vajalikke kodukohandusi. Operatsioonieelne taastusravi parandab funktsionaalset toimetulekut, lihasjõudu, vähendab operatsiooniga kaasnevat ärevust ja võib operatiivset sekkumist edasi lükata. Küll aga ei mõjuta see kuidagi postoperatiivset kulgu: ei kiirenda funktsionaalset paranemist, ei lühenda ravil viibimise kestust, ravikulutusi ega mõjuta kliiniliste sümptomite avaldumist (valu, turse, liikumisfunktsioon).

Kogu taastumisprotsessi juures on äärmiselt olulisel kohal efektiivne valuravi, sest valu pidurdab taastumist. Seega adekvaatne valuravi on varase mobiliseerimise alus. See aitab vältida kontraktuuri teket põlveliigese endoproteesimise järgsel perioodil.

Valuravi peaks olema multimodaalne ja opioid-säästlik, eesmärgiga vältida liigsest uimasust ja kukkumisohtu. Valuravi peetakse adekvaatseks, kui valu tugevus on maksimaalselt VAS 3 rahuolekus ja VAS 4 liigutustel. Valuravis eelistatakse võimalusel suukaudseid ravimeid.

Esmaseks postoperatiivseks valuraviks võib kasutada epiduraalanalgeesiat, periartikulaarset süsteravi või perifeerse närvi blokaadi. Viimasest on sobilik femoraalnärvi blokaad, mille valutustav toime on võrreldav epiduraalanalgeesiaga, kuid sel esineb vähem kõrvaltoimeid, ning abduktoritekanali blokaad, mille valutustav efekt on võrdne femoraalnärvi blokaadiga, kuid mis ei mõjuta reie nelipealihase funktsiooni ja seega ei piira liikumist. On leitud, et adjuvantse valuravi lisamisel (pregabaliin ja duloksetiin) ei ole valuskoori vähendamisel lisaväärtust. Küll aga vähendab opioidide vajadust elektriravi kasutamine esimestel operatsioonijärgsetel päevadel.

Varajane mobiliseerimine esimese ööpäeva jooksul lühendab haiglaravil viibimist peaaegu 2 päeva. Endoproteesitud patsiendid, kes alustavad füsioteraapiaga 1-2. postoperatiivsel päeval, viibivad haiglaravil lühemat aega ja ravikulud on väiksemad, kui neil, kelle füsioteraapia hilineb.

Puusaliigese endoproteesimise järgsel perioodil on füsioterapeutilised sekkumised efektiivsed. Põlve endoproteesimise järgselt on füsioteraapia efektiivne funktsiooni paranemisel ja valu leevendamisel esimesel kolmel kuul, kuid pikemaajalises perspektiivis kasu ei ilmne. Seda tõlgendatakse kui füsioteraapiast tingitud taastumise kiirendamist algetapil, kuid kaugperspektiivis sama tulemuse saavutamist kui vähese harjutamisega. Passiivne liigutusravi ei ole kliiniliselt efektiivne valu leevendamisel ega aktiivse painutusulatuse, funktsionaalse toimetuleku või elukvaliteedi parandamisel.

Operatsiooni järgselt kehtivad ka mõningad koormuspiirangud. Tsementeeritud proteesi puhul on lubatud toetuda jalale täiskoormusel vahetult operatsiooni järgselt. Mittetsementeeritud proteesi korral, pehmete kudede plastika või luuplastika korral tohib asetada jalale vaid osalist koormust 6 nädala jooksul. Postoperatiivses perioodis tuleb 3-4 nädalat käia 2 karguga, seejärel 3 – 4 nädalat 1 karguga. Koormuse piirangul peaks lähtuma kirurgi juhistest.