Anu Ambos: patsientide logistika ja arstide residentuuriõpe vajavad parandamist

Miks tegite valiku arstikutse kasuks?

Mõistan suurepäraselt tänaseid noori, kes sageli ei tea veel gümnaasiumi lõpuski, kelleks saada. Ka mina ei teadnud pärast keskkooli lõppu, mida teha. Võimalusi liikus peast läbi päris palju. Ning see, et sattusin õppima arstiteaduskonda, oli pooljuhuslik. Kuid mul oli õnne ja ma ei ole päevagi oma valikut kahetsenud.

Miks spetsialiseerusite just endokrinoloogiale?

Endokrinoloogiks saamine oli järgmine juhus. Pärast lõpetamist suunati mind tööle Tallinnasse Pelgulinna haiglasse. Seal sain koha, mis parajasti vaba oli, ning töötasin seitse aastat tehases Volta arstina. See oli üsna humoorikas kogemus ja ka tõeline elukool. Kui Eesti iseseisvus, lõppes ka tehasetöö. Ja minu peas oli küpsenud valik, et sooviksin siiski mingile kitsamale erialale spetsialiseeruda, veel õppida. Tol ajal ei olnud residentuuri praegusel kujul. Aga Pelgulinna haigla oli nõus mind suunama Tartusse endokrinoloogiaõppesse ja nõnda sain Tartus dr Ahti Kallikormi juhendamisel tudeerida.

Sageli arvatakse, et endokrinoloogia tähendab diabeediga tegelemist.

See ei ole Eestis sugugi nii. Endokrinoloogid tegelevad paljude spetsiifiliste haigustega. Kuid endokrinolooge on üsna vähe. Ja et jõuaksime spetsiifiliste haigete ja ka n-ö peenhäälestust nõudva diabeediraviga tegeleda, oleme püüdnud diabeedi kohta teadmisi jagada aina laiemale ringile, eelkõige sise- ja perearstidele. Et diabeetikud oleksid maakondades hästi hoitud, püüame õpetada oma sisearsti eriala residente ravima diabeeti sama hästi, kui ravib endokrinoloog. Ja niikaua kui diabeetik ei süsti ja tal ei ole tüsistusi, tulevad perearstid nende jälgimisega suurepäraselt toime.

Millised on teie jaoks huvipakkuvaimad haigused?

Diabeedi asemel on meie aja ja ressursi vallutanud kilpnäärmepatoloogiad. Haigeid ei ole plahvatuslikult lisandunud, kuid teadlikkus kilpnäärmehaigustest on suurenenud, kilpnäärmega seotud analüüse ja uuringuid tehakse üha enam. Oleme endokrinoloogide seltskonnas juba aastaid tundnud puudust perearstidele suunatud lihtsamate kilpnäärmepatoloogiate käsitlemisjuhendist. Kõiki sõlmelisi struumasid ja teisi lihtsamaid haigusi ei ole vaja suunata igal aastal endokrinoloogile. Samuti – kui inimesel on nt autoimmuunne türeoidiit, kuid hormoonid on korras, võiks jälgija olla perearst. Ka nt ületalitluse ravi võiks osata perearst alustada, et inimene ei peaks ebameeldivaid sümptomeid taluma seni, kuni tal õnnestub spetsialisti vastuvõtule jõuda.

Juba üle kahe aasta on olnud kasutusel 2. tüüpi diabeedi ravijuhend perearstidele. Kas seda on plaanis ja vaja uuendada?

See vajab juba tõepoolest uuendamist. Viimase kahe juhendi vahe oli seitse aastat. Nüüd sellist pikka vahet kindlasti võimalik jätta ei ole. Sellest annab aimu juba möödunud aastal ilmunud EASD/ADA konsensusdokument. Selles on mõningad 2. tüüpi diabeedi käsitluspõhimõtted muutunud ja muutuvad tõenäoliselt veelgi. See peab kindlasti kajastuma ka meie kohalikus juhendis ja teeme selleks juba ka tööd.

Olete PERH-i sisekliiniku residentuuri üldjuhendaja. Mida arvate praegustest noortest ja residentuuri korraldusest Eestis?

Vähemalt endokrinoloogide puhul näen küll, et peale on kasvanud säravad noored arstid. Igas kliinikus on mõni tulevikutäht. Usun, et endokrinoloogia pärast Eestis küll muretseda ei ole vaja.

Residentuuriõppes aga on parandamist omajagu. Muidugi on igas haiglas oma mured, kuid on ka kitsaskohti, mis puudutavad kogu Eestit. Suurim neist on aeg. Näiteks PERH-i arstid on töölepingu järgi lihtsalt arstid, mitte arst-õppejõud. See tähendab, et neil ei ole töögraafikus residentidega tegelemiseks mitte mingisugust aega ette nähtud. Kui arst tormab mööda maja ringi nagu hullumeelne, et mahutada oma graafikusse sageli kahekordselt täis tuubitud vastuvõtud, konsultatsioonid… Sageli teeb ta tööd pärast öövalvet, kui peaks tegelikult kodus puhkama – mis juhendamisest me räägime?

Oluline on ühisele nõule jõuda ja teadvustada, et see aeg peaks olema ametlikult ette nähtud. Siis saaksime pidada noortega arendavaid vestlusi, anda tagasisidet, soovitada kirjandust, arutleda loetu üle.

Teiseks: juhendamine ei tohiks olla sunniviisiline. Inimene ei peaks õpetamisega tegelema, kui ta tunneb, et see on talle vastuvõetamatu ega sobi talle. Iga hea arst ei ole sugugi hea õpetaja. Ja mina isiklikult ei teeks teda seetõttu maha. Kuid neile, kellele juhendamine meeldib ja kes soovivad noortega tegeleda, tuleks anda võimalus see aeg leida. Siis saavad nad pühenduda. Residendid on meie ühine tulevik ning seetõttu peaks konsensusele jõudma, kes õpetamise eest maksab, kes õpetab, millal õpetab jne.

Palju kõneldakse ka residentuuri pikendamisest.

Kindlasti on residentuuri pikendamine mõnel erialal väga vajalik. Näiteks perearstiresidentuur vajaks kindlasti pikemat perioodi. Ja neid erialasid on veel. Minu unistustes peaks tulevane arst viimasel endokrinoloogia residentuuriaastal olema kuus kuud välismaal ning teise kuus kuud tegelema teadustööga. Endokrinoloogias on palju haruldasi haigusi. Kuid Eesti on väike ning võib juhtuda, et residentuuri ajal mõnda patoloogiat ei nähtagi. Suurtes keskustes on võimalik näha rohkem haigusi. Samuti leidub seal asju, mis muudavad pilgu avaramaks ja raamatust loetule saab ka n-ö tausta taha. Nii tekiks ka harjumus osaleda teadusprojektides. Tulemusena võiks sündida teadustöö, mõni artikkel ajakirjas jne. Kokkupuude teadustegevusega võiks tegelikult olla igal arstil. See viib ehk mõnele koolitusele, kuhu muidu ei satuks, tekivad kohtumised tarkade inimestega, kellega muidu ei kohtuks jne. Ja see annab väga palju juurde.

Kas arstile on oluline osaleda igal aastal koolitustel-konverentsidel?

Jah, pean seda väga oluliseks. Eesti on väike, oleme siin kõik ühest ülikoolist, samade õppejõudude õpetatud. Sellel on oma boonused, Eestis näiteks võltsdiplomiga kaugele ei jõua. Aga samas on ka miinused. Et Eesti meditsiin areneks, et me ei sulguks oma ringi, peame kuulama ka teistsuguseid seisukohtasid. Ning ma ei näe probleemi, kui nt ravimifirma aitab arstil sõita erialasele konverentsile. Eestis on paraku olukord selline, et raviasutus tasumist üldjuhul enda peale ei võta.

Kas harvaesinevate patoloogiate ravimid jõuavad meile piisava kiirusega?

Ei jõua. Kuid eks siin on palju tööd ka arstidel endal teha. Haigekassa suunas ehk näpuga näidata ei tulegi. Peaksime sel teemal ise haigekassaga pisut aktiivsemalt suhtlema. Aga siingi tuleb mängu ajafaktor – arstidel ei ole lihtsalt jaksu läbirääkimistega piisava jõuga tegeleda.

Kas ka diabeedi ravis on kitsaskohti?

Diabeedi ravis on kitsaskohti. Eriti on mul südamel, et EASD/ADA uues ravijuhendis on kardiovaskulaarse haigusega patsientidele 2. ravivalikuna märgitud SGLT2 inhibiitorid ja GLP1 retseptori agonistid. Meil on nii, et ülekaalulised saavad ravimit soodustusega, norm- või veidi ülekaalulised peavad selle soetama kallima hinnaga. Vahe on kehamassiindeksis. Eriti jahmatav on SGLT2 puhul soodustuse sõltumine KMI-st 30. SGLT2 inhibiitorite puhul ei oota me erilist kaalulangust, see jääb kuni viie kiloni.

Kuidas puutub KMI kardiovaskulaarsesse riski? Miks saab siis rasvunud inimene seda suurema soodustusega, kui see, kes rasvunud ei ole? Suured uuringud on tõestanud, et see toimib ühtmoodi kardioprotektiivselt kõigil. See punkt vajaks hädasti muutmist. Tingimuseks võiks olla olemasolev kardiovaskulaarhaigus. Mõistan muidugi, et haigekassa ressurss ei ole piiramatu, kuid piirangud peaksid olema mõistlikud. Ma ei usu ka, et muudatus haigekassale väga suurt lisakulu tooks.

Lisaks: meil on lapsi, kes kasutavad insuliinipumpasid. Praegu on nii, et kui laps saab 18, peab ta pumbast loobuma või hakkama selle eest ise tasuma. See ei ole tegelikult kuidagi aktsepteeritav. Võiksime alustada näiteks sellest, et need, kel on pump olemas, võiksid selle kasutamist haigekassa kompensatsiooni toel ka jätkata. Nõnda saaksime kasutajate arvu tasapisi suurendada. Ja kindel on, et kõik ei taha nagunii pumbaga jätkata. Uuringute põhjal on teada, et ka neis riikides, kus on pump vabalt aktsepteeritud, kasutab seda alla 50% patsientidest. Ülejäänud on rahul süstidega. Seega ei ole õigustatud hirm, et tohutu kontingent läheb üle pumbale ning see toob kaasa suure kulu. Oleme haigekassaga sel teemal arutlenud, paraku seni tulemusteta. Kuid üldiselt olen seisukohal, et haigekassa on üks väga kasulik asutus ja raha tulebki hoolsalt lugeda. Ka ühelgi n-ö rikkal maal ei ole tegelikult piisavalt palju raha kõige võimaldamiseks. Seda on kõikjal piiratult.

Kas riik peaks diabeedi ennetustegevuses aktiivsem olema?

Minu arvates riik püüab sellega tegeleda. Aga lihtsaid lahendusi ei ole. Ma ei pea näiteks magusamaksu heaks lahenduseks. Küll aga kuulavad tootjad tarbijaid. Nt tasapisi liigutakse sinnapoole, et inimesed lihtsalt ei osta liialt magusaid tooteid. Hinnatakse rohkem naturaalset ja ökotooteid. Näiteks koolitoiduga on paljudes riikides asi veel hullem kui meil. Paljudes kohtades ei olegi koolitoitu, ka piima ei jooda. Meil on selles mõttes kõik hästi.

Vastu töötab muidugi see, et lapsed liiguvad vähe. Ja see on kõige tõsisem probleem.

Kui sageli puutute kokku alternatiivmeditsiini uskujatega?

Minu vastuvõtule ei ole lapiku maa teooria pooldajaid väga sageli sattunud. Diabeedi iseravimine kipub enamasti üsna traagiliselt lõppema. Haige saab ise ka aru, et kui ta nt insuliini ei süsti, langeb elukvaliteet nii madalale, et seda ei ole lihtsalt enam võimalik taluda.

Mida arvate dr Google’ist?

Dr Google mind ei häiri ja mina tema peale kuri ei ole. Pigem püüan temaga kohaneda. Mulle meeldib inimestega väidelda. Ja meeldivad need, kes tunnevad ka ise oma haiguse vastu huvi. Vajadusel väitlen dr Google’iga hea meelega. Vahel olen mina all ja vahel Google peal. Vahel vastupidi. Aga siingi jõuan muidugi ajadefitsiidini. Meeleldi vestleksin patsientidega pikemalt, kuid kahjuks ei ole selleks lihtsalt aega.

Kas ajapuudus tekitabki arvamuse, et Eesti arstid on kurjad ja ei oska suhelda?

Olen oma pereliikmeile alati öelnud, et kui pöördute mõne murega näiteks erakorralise meditsiini osakonda ja kui teiega on kõik hästi, ei hakka keegi sügavalt silma vaatama, kätt silitama jne. Sest kõik on tegelikult hästi. Küll abikaasa kodus silitab ja lohutab. Hoopis hullem on, kui seltskond hakkab teie ümber koonduma, pööratakse tohutut tähelepanu, hoitakse kätt, räägitakse pehmel häälel jne. See tähendab, et asi on jama. Süsteem töötab nõnda, et tõsise probleemiga inimene hakkab abi saama. Trafaretsed juhud saadetakse koju paranema. Muidugi – igaühe jaoks on just tema haav kõige sügavam ja valusam, tekitab arusaamatust, kui kaasa ei tunta. Aga EMO õde ei jaksa paraku kõigile kaasa tunda. Sellega peavad tegelema lähedased. Nii see asi lihtsalt käib.

Kas patsientide logistika toimib meil hästi?

Patsientide logistikat tuleb parandada, sest see ei ole kaugeltki ideaalne.

Selleks, et haige jõuaks õigesse kohta ruttu ja lühimat teed mööda, on meil veel palju teha. Aga näiteks e-konsultatsioon on olukorda endokrinoloogias kindlasti väga palju parandanud. Saame perearste kiiresti konsulteerida, vajadusel erakorralised patsiendid esimesel võimalusel vastuvõtule kutsuda jne.

Digiregistratuurist aga võiksid kõrgema etapi raviasutused minu arvates loobuda. Mingil määral see kindlasti aitab järjekordi ühtlustada ja suunata patsiente sinna, kus on ressursse rohkem. Teisalt – on muidugi tore, et näiteks Tallinna patsient näeb, et Pärnus on eriarsti vastuvõtule kiirelt aeg saada. Aga sageli ei anna patsiendid endale aru, et Pärnu endokrinoloog saab ka uuringuid teha ainult Pärnus, mitte pealinnas.

Artikkel ilmus mai Lege Artises. Lege Artist on võimalik soodushinnaga tellida siit.