Annika Volke: ravimlööbe tekkimisel tuleb lõpetada mitteelutähtsate ravimite tarvitamine

Dermatoveneroloog Annika Volke rääkis arstide päevade sessioonis "Viis lihtsalt haigust, mida koolis õpetati" ravimlöövete teemal, iseloomustades erinevaid tüüpi ravimlööbeid ning pöörates tähelepanu löövetele, mis viitavad raskemale ja kiiresti sekkumist vajavatele seisunditele.

Ravimreaktsioone on kaht tüüpi. A-tüüpi ravimreaktsioonid on sagedased, moodustades kõigist ravimreaktsioonidest 80 protsenti. Tegemist on ravimi teadaoleva farmakoloogilise toime tugevnemisega. Need on ette ennustatavad, seotud ravimi annusega ning taanduvad annuse vähendamisel või ravimi annustamise lõpetamisel.

B-tüüpi ravimreaktsioonid on idiosünkraatilised ja moodustavad koguhulgast 20 protsenti. Need pole ette ennustatavad, võivad olla ka eluohtlikud. Nende tekkes omavad olulist rolli nii ravimi koostise varieeruvus, retseptorite iseärasused, ravimite ebatavaline metabolism ning immuunsüsteemi seisund.

Naha ravimlöövete riskirühma kuuluvad naisterahvad, mitmeid ravimeid korraga tarvitajad, ravimi häirunud metabolismiga inimesed (neerupuudulikkus, maksahaigused), geneetilise polümorfismiga patsiendid ning need, kel on varem esinenud ülitundlikkust sarnasele ravimile.

Ravimreaktsioonid avalduvad erinevalt, nahk reageerib piiratult ning mitte ravimspetsiifiliselt ehk üks ravim võib anda erinevat löövet. Sageli esineb eksanteemi, urtikaariat/angioödeemi, kontaktdermatiiti, fikseeritud ravimöövet ja fotosensitiivseid lööbeid. Harvem on akneformseid lööbeid, villilisi ravimlööbeid, lihhenoidset ravimlöövet, onühholüüsi, pigmentatsiooni, psoriaasi, vaskuliiti, aftoosset stomatiiti, alopeetsiat, sügelust, purprurat jt. Kõige eluohtlikumad on DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), äge generaliseeritud eksantematoosne pustuloos (AGEP), Stevens-Johnsoni sündroom ja toksiline epidermise nekrolüüs (SJS-TEN) ja anafülaksia.

AGEP algab sageli kehavoltidest, tekivad pisitillukesed pustulid. See võib olla tingitud aminopenitsilliinidest, erütromütsiinist, tetratsükliinist, kinoloonidest, ketokonasoolist, flukonasoolist ja tarbinafiinist. Nahalöövet on näha 48 tunni möödudes. Suremus on 5%.

DRESSi puhul tekib nahalööve 2-6 nädala jooksul, esineb kõrge palavik, näo turse, morbilliformne lööve, pustulid, eksfoliatiivne dermatiit. Sellega kaasneb tihti hepatiit ja võib anda ägedat maksapuudulikkust; haaratud ka teised siseelundid - võib anda surmlõppe 10%-l. Esineb peamiselt krambivastaste ravimite korral.

SJS algab prodormaalperioodiga, 1-3 nädalat pärast ravimi tarvitamise algusest. Iseloomulik on halb enesetunne, limaskesta muutused, farüngiit, düsfaagia. Hakkavad tekkima punetavad laigud, alguses eksanteemi-laadsed, kuid siis moodustuvad villid ja epidermis irdub. Peopesades esineb ebatüüpilisi märklaudeelemente. Võib olla tingitud antibiootikumidest, NSAIDidest, allopurinoolist, krambivastastest ravimitest.

Oluline on eluohtlike olukordade puhul teha ka nahabiopsiad, sest nende histoloogiline muster on spetsiifiline.

Raskele ravimreaktsioonile viitab palavik üle 38,5 kraadi, hüpotensioon, lümfadenopaatia, generaliseerunud lööve, näo/keele turse, urtikaaria, valu/põletustunne, villid, erosioonid, purpura. Laboratoorsetest analüüsidest on raske seisundi korral näha maksakahjustust, eosinofiiliat ja lümfotsütoosi ebanormaalsete lümfotsüütidega.

Ravimeksanteemide puhul on tegemist rakulise ülitundlikkusreaktsiooniga ehk nende teke on tingitud sensibiliseerunud T-lümfotsüütidest ning makrofaagidest. Seda võib anda mistahes ravim (näiteks ampitsilliin, penitsilliin, sulfoonamiidid, fenütoiin, karbamasepiin, gentamütsiin, tiasiidid), tavaliselt tekib 2-3 nädalaga. Urtikaariat põhjustavad antibiootikumid, NSAID-id, AKEI-d. Urtikaariat tuleb diferentseerida seerumtõvest.

Fotosensitiivsus tähendab seda, et ravim muudab naha tundlikumaks päikesekiirguse suhtes. Riietega kaetud ja seega päikese eest peidetud nahk on lööbevaba.

Fototoksilisus tähendab, et ravim või selle metaboliidid nahas UV-kiirguse toimel muutuvad toksiliseks. See on seotud amiodarooni, doksütskliini, tiasiidide, NSAID-idega, kinoloonidega. Fotoallergia puhul ravim või selle metaboliit tekitab sensibiliseerumist ja tekib immuunoloogiline reaktsioon. See on sage AKEI-de, NSAIDide, sulfoonamiidide ja lõhnaainete korral.

Anamneesi võttes on oluline kaardistada kõik ravimid, mida viimasel ajal võetud ning selgitada välja ajaline seos lööbe algusega. Oluline on ravimlööbe tekkimisel lõpetada kõikide mitteelutähtsate ravimite tarvitamine, hinnata eluohtliku reaktsiooni tõenäosust ning kaaluda nahabiopsia vajalikkust. Ravimlööbed on iselimiteeruvad ning vajadusel tuleb ravida sümptome antihistamiinikumide ja paiksete glükokortikoididega. DRESSi korral on näidustatud süsteemsed glükokortikoidid. Paraku ravimlööbe testimiseks head standardiseeritud süsteemi ei ole, võimalik on määrata spetsiifilist IgE-d, teha torketeste, intradermaalsed teste, epikutaanteste ja provokatsioonteste.

Arstide päevade dermatoveneroloogia sessiooni korraldas arstide liit koostöös naha- ja suguhaiguste arstide seltsiga. Käsitleti nahahaigusi, mida iga praktiseeriv arst võiks teada.