Allergiline riniit ja astma – sageli koos esinevad haigused

Autor: Kai Kliiman, pulmonoloog, Tartu Ülikooli Kliinikumi kopsukliinik

Allergilise riniidi ninasümptomid on

• ninasügelus,
• aevastamine ja aevastamishood,
• vesine eritis ninast ehk eesmine rinorröa,
• ninakinnisus.

Allergilise riniidi diagnoosimiseks peab esinema vähemalt kaks eelnevalt nimetatud sümptomitest ning sümptomid peavad esinema vähemalt ühe tunni jooksul.

Sageli võivad allergilise nohu korral kaasneda ka muud sümptomid, nagu näiteks

• ninaneelunohuga seotud krooniline köha,
• lõhnatundlikkuse vähenemine,
• peavalu,
• norskamine ja unehäired,
• kõrvade ning suulae sügelemine,
• tähelepanu- ja keskendumisvõime vähenemine.

Allergiline nohu on kogu maailmas sageli esinev haigus, mille sümptomid esinevad enamasti kogu eluea kestel ning haigus avaldab olulist mõju nii haigestunute elukvaliteedile, töövõimele kui ka õppeedukusele. Kui patsientide hinnangul on allergilise riniidi levimus lapseeas 2–25% ning täiskasvanutel isegi kuni 40%, siis kinnitatud allergilist riniiti esineb Euroopas 17–28,5%-l elanikkonnast (2–4).

Allergilise riniidiga kaasneb väga sageli astma. Astmat on diagnoositud 15–38%-l allergilise riniidiga patsientidest (5) ning 6–85%-l astmapatsientidest kaasnevad ninasümptomid (6, 7). Allergilist riniiti põdevatel patsientidel on astmast veelgi sagedamini, isegi kuni 50–75%-l juhtudest leitud kaasnevat mittespetsiifilist bronhide hüperreaktiivsust. Allergiline riniit on ka astma riskifaktor (5, 6) ning raviga kontrollimata mõõduka või raske raskusastmega kaasnev riniit halvendab oluliselt ka astma kontrolli (8). Astma ja allergilise riniidi sagedase koosesinemise tõttu on mõlema haiguse käsitlemisel tänapäeval põhimõte „üks hingamistee, üks haigus“.

Diagnoosimine ja ravi

Allergilise riniidi diagnoosimine põhineb anamneesil, objektiivsel leiul (eesmisel rinoskoopial) ning diagnostilistel uuringutel. Enamkasutatavad uuringud on nahatorketestid või allergeenspetsiifiliste IgE-de määramine võimalike sümptomeid põhjustavate allergeenide kindlakstegemiseks, ninalima tsütoloogiline uuring, ninast väljahingatava õhu lämmastikmonooksiidi sisalduse määramine ning erinevad uuringud ninasiseste hingamisteede läbitavuse hindamiseks.

Kõigil allergilise riniidiga patsientidel peab diferentsiaaldiagnostiliselt mõtlema võimalikule astma koosesinemisele. Kui imikutel ja väikelastel on astma diagnoosimisel oluline haiguse kliiniline kulg, sümptomid ja auskultatoorne leid (9), siis täiskasvanutel ja üle viieaastastel lastel tuleb kindlasti teha ka spiromeetria, hindamaks hingamisteede obstruktsiooni esinemist ning selle taaspöörduvust.

Allergilise riniidi ravis on lisaks medikamentoossele ning teatud juhtudel ka kirurgilisele ja allergeenspetsiifilisele immuunravile oluline patsiendi koolitus ning allergeenide ja teiste võimalike haigust provotseerivate keskkonnategurite vältimine.

Allergilise riniidi ravis kasutatakse järgmisi ravimeid (Eestis registreeritud toimeained on lisatud igale ravimigrupile sulgudes):

• Suukaudsed H1-antihistamiinsed ained – eelistatult peaks kasutama teise põlvkonna ravimeid (desloratadiin, ebastiin, levotsetirisiin, loratadiin, rupatadiin, tsetirisiin).
• Paiksed H1-antihistamiinsed ained (aselastiin, emedastiin, olopatadiin).
• Ninasisesed glükokortikosteroidid (beklometasoon, budesoniid, flutikasoonfuroaat, flutikasoonproprionaat, mometasoon).
• Suukaudsed või parenteraalselt manustatavad glükokortikosteroidid (deksametasoon, hüdrokortisoon, metüülprednisoloon, prednisoloon).
• Antileukotrieenid (montelukast).
• Paiksed naatriumkromoglükaadid (naatriumkromoglükaat).
• Suukaudsed dekongestandid – lubatud kasutada mitte üle seitsme päeva (pseudoefedriin, fenüülefriin ja pseudoefedriin kombineeritud preparaadina).
• Ninasisesed dekongestandid – lubatud kasutada kuni viis järjestikkust päeva, vältimaks medikamentoosse riniidi teket (ksülometasoliin, nafasoliin, oksümetasoliin, tetrüsoliin).
• Ninasisene antikolinergiline aine (ksülometasoliin koos ipratroopiumbromiidiga).

Medikamentoosse raviskeemi koostamisel tuleb arvestada riniidi juhtivat sümptomit ning selle kestust, haiguse raskusastet, patsiendi eelistusi ja ravimite tõhusust, kättesaadavust ning maksumust. Ravis peaks kasutama astmelist raviskeemi, alustades eelistatult ninasiseselt manustatava ravimiga. Kui sellega ei õnnestu haiguse kontrolli saavutada, siis lisatakse raviskeemi ka suukaudselt manustatav ravim.

Patsiendikoolitus

Nii allergilise riniidi kui astma raviplaanis on oluline koht patsiendikoolitusel. Kui astma ravi alustamisel on inhalaatorikoolitus endastmõistetav, siis ka riniidi ravi määramisel on oluline patsienti õpetada ninapihustit õigesti kasutama. Igapäevapraktikas näeb sageli, et patsiendid manustavad ninapihustit pead kuklasse kallutades ning seetõttu ei tunne ravimist olulist efekti.

Mõlema haiguse kontrolli aitab oluliselt parandada igale astma ja allergilise riniidiga patsiendile individuaalse raviskeemi koostamine ravimite tarvitamise üldjuhistega ning konkreetsete soovitustega haiguse ägenemisel raviskeemi tõhustamiseks. Haiguse kontrolli aitab lisaks medikamentoossele ravile parandada ka teadaolevate allergeenide vältimine (vt tabel 1).

Allergilise riniidi ravisoovitused

Seoses ühisustega astma ja allergilise riniidi käsitlemisel moodustas Maailma Terviseorganisatsioon 1999. aastal rahvusvahelise töörühma The Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) (10). Töögrupi algne eesmärk oli uuendada allergilise riniidi klassifikatsiooni, tutvustada kontseptsiooni astma ja allergilise riniidi multimorbiidsusest ning töötada välja globaalselt kasutatavad ravijuhendid.

Järgnevalt on toodud 2016. aastal ARIA töörühma uuendatud tõenduspõhised allergilise riniidi ravisoovitused, mille tugevust on hinnatud GRADE-meetodiga (11).

1. Sesoonse allergilise riniidiga patsientidel soovitatakse kasutada raviks kas ninasiseselt manustatavat glükokortikosteroidi kombinatsioonis suukaudse H1-antihistamiinikumiga või üksnes ninasiseselt manustatavat glükokortikosteroidi (praktiline soovitus, madal tõenduspõhisus).

Kombinatsioonravi võiks rakendada eelkõige patsientidel, kelle sümptomid ei ole üksnes ninasisese glükokortikosteroidiga hästi kontrollitud, kellel kaasnevad silmasümptomid või kellel on vaja saavutada kiiremat raviefekti. H1-antihistamiinikumidest soovitatakse kasutada uuemaid ja vähem sedatiivseid preparaate.

2. Persistentsete sümptomitega allergilise riniidi ravis soovitatakse eelistada intranasaalselt manustatavat glükokortikosteroidi monoteraapiana võrreldes intranasaalse glükokortikosteroidi ja suukaudse H1-antihistamiinikumi kombinatsiooniga (praktiline soovitus, väga madal tõenduspõhisus).

Soovitus põhineb sellel, et kombineeritud ravi kasutamisel ei ole leitud võrreldes monoteraapiaga täiendavat efekti ning kombinatsioonravi võib põhjustada enam kõrvaltoimeid.

3. Sesoonse allergilise riniidiga patsientidel soovitatakse raviks kasutada kas intranasaalselt manustatavat glükokortikosteroidi kombinatsioonis intranasaalselt manustatava H1-antihistamiinikumiga või üksnes intranasaalselt manustatavat glükokortikosteroidi (praktiline soovitus, mõõdukas tõenduspõhisus).

Ravi alustamine (esimese kahe nädala vältel) kombinatsioonravina võib anda kiirema efekti võrreldes monoteraapiaga. Kombinatsioonravi on põhjendatud, kui ravi maksumus ei ole liiga kallis ning raviefekt kaalub üles kõrvaltoimete riski.

4. Persistentse allergilise riniidiga patsientidel soovitatakse kasutada raviks kas intranasaalselt manustatava glükokortikosteroidi ja intranasaalselt manustatava H1-antihistamiinikumi kombinatsiooni või üksnes intranasaalselt manustatavat glükokortikosteroidi (praktiline soovitus, väga madal tõenduspõhisus).

Ravi esimestel nädalatel kombinatsioonravi kasutades võib saavutada kiirema raviefekti ning seetõttu võib see olla eelistatud valik teatud patsientidele.

5. Sesoonse allergilise riniidi raviks soovitatakse kasutada pigem intranasaalselt manustatava glükokortikosteroidi ja intranasaalselt manustatava H1-antihistamiinikumi kombinatsiooni võrreldes intranasaalse H1- antihistamiinikumi monoteraapiaga (praktiline soovitus, madal tõenduspõhisus).

Kombinatsioonraviga õnnestub võrreldes monoteraapiaga enam vähendada sümptomeid ning parandada patsiendi elukvaliteeti.

6. Sesoonse allergilise riniidiga patsientide raviks soovitatakse kasutada kas antileukotrieeni või suukaudset H1-antihistamiinikumi (praktiline soovitus, mõõdukas tõenduspõhisus).

Ravimi valik sõltub enamasti patsiendi eelistusest ning ravimite kättesaadavusest ja maksumusest. Kaasneva astmaga (eriti koormusindutseeritud ja/või aspiriinindutseeritud astmaga) patsientidel on riniidi ravis antileukotrieen efektiivsem võrreldes H1-antihistamiinikumiga.

7. Persistentse allergilise riniidiga patsientidel soovitatakse eelistada suukaudset H1-antihistamiinikumi antileukotrieenile (praktiline soovitus, madal tõenduspõhisus).

Tõenäoliselt saavutavad patsiendid H1-antihistamiinikumi kasutades parema raviefekti ning parema elukvaliteedi, kuid kaaasneva astmaga (eriti koormusindutseeritud ja/või aspiriinindutseeritud astmaga) patsientidel on riniidi ravis antileukotrieen efektiivsem võrreldes H1-antihistamiinikumiga.

8. Sesoonse allergilise riniidi ravis soovitatakse kasutada pigem intranasaalset glükokortikokosteroidi võrreldes intranasaalse H1-antihistamiinikumiga (praktiline soovitus, mõõdukas tõenduspõhisus).

9. Persistentse allergilise riniidi ravis soovitatakse pigem kasutada intranasaalselt manustatavat glükokortikokosteroidi võrreldes intranasaalse H1-antihistamiinikumiga (praktiline soovitus, madal tõenduspõhisus).

8. ja 9. soovitus põhinevad sellel, et intranasaalse kortikosteroidi kasutamisel õnnestub tõenäoliselt veidi enam vähendada sümptomeid ning parandada elukvaliteeti võrreldes intranasaalse H1-antihistamiinikumiga ning ravi maksumus on väiksem.

10. Sesoonse allergilise riniidi ravis soovitatakse kasutada kas intranasaalselt manustatavat glükokortikokosteroidi või suukaudset H1-antihistamiinikumi (praktiline soovitus, madal tõenduspõhisus).

11. Persistentse allergilise riniidi ravis soovitatakse kasutada kas intranasaalset glükokortikokosteroidi või suukaudset H1-antihistamiinikumi (praktiline soovitus, väga madal tõenduspõhisus).

10. ja 11. soovituse korral peaks ravimi valik põhinema patsiendi eelistusel ning ravimite kättesaadavusel ja maksumusel.

ARIA töögrupp on viimastel aastatel pööranud suurt tähelepanu personaalsete ja ennetavate lahenduste väljatöötamisele, parandamaks allergilise riniidi ja astma kontrolli. Nii on välja töötatud tasuta mobiilirakendus (The ARIA Allergy Diary), mis on praeguseks kasutusel 20 riigis (sh 15 Euroopa Ühenduse riigis) ning kättesaadav 15 keeles. Lihtsate visuaalsete skaalade abil saavad patsiendid märkida üles oma igapäevaseid sümptomeid ja ravi, hinnata allergilise riniidi / astma kontrolli ning saavad ka soovitusi vajadusel ravi tõhustamiseks / arsti poole pöördumiseks.

Kokkuvõte

Võrreldes paljude muude krooniliste haigustega tundub allergiline riniit pigem kerge haigus. Kuid kuna tegemist on väga levinud haigusega, põhjustab ta astmaga võrreldavaid otseseid kulutusi ning riniidiga seotud kaudsed kulutused (seotud haigestunute töö efektiivsuse vähenemisega) on astmaga võrreldes isegi suuremad (12).

Allergilise riniidi adekvaatse raviga saab oluliselt parandada patsientide elukvaliteeti, koolis ja tööl hakkamasaamist ning ka sageli kaasneva astma haiguskontrolli.

Artikkel ilmus jaanuari Perearstis.

Kasutatud kirjandus

1. Allergilise riniidi Eesti käsitlusjuhend. Eesti Arst 2011; 90 (3).
2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 (suppl 86): 8–160.
3. Asher MI, Montefort S, Björkstén B et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368: 733-4
4. Katelaris CH, Lee BW, Potter PC et al. Prevalence and diversity of allergic rhinitis in regions of the world beyond Europe and North America. Clin Exp Allergy 2012; 42: 186–207.
5. Leynaert B, Bousquet J, Neukirch C et al. Perennial rhinitis: An independent risk factor for asthma in nonatopic subjects: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 301-4.
6. Guerra S, Sherrill DL, Baldacci S et al. Rhinitis is an independent risk factor for developing cough apart from colds among adults. Allergy 2005; 60: 343-9.
7. Sibbald B, Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis: clinical presentation and medical history. Thorax 1991; 46: 895–901.
8. Taramarcaz P, Gibson PG. Intranasal corticosteroids for asthma control in people with coexisting asthma and rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3)CD003570.
9. Annus T, Julge K, Kivivare M et al. Astma lapseeas. Eesti ravijuhend 200 Eesti Arst 2010; 89: 207-26.
10. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 466-76.
11. Brożek JL, Bousquet J, Agache I et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017; 140: 950–958.
12. Yoo K-H, Ahn H-R, Park J-K et al. Burden of Respiratory Disease in Korea: An Observational Study on Allergic Rhinitis, Asthma, COPD, and Rhinosinusitis. Allergy Asthma Immunol Res 2016; 8: 527-34.

Tabel 1. Allergeeni vältimise võimalused (1)