Ägeda rindkerevalu põhjustest

Autor: Piret Põld, erakorralise meditsiini valdkonna arst-resident, Tartu Ülikooli Kliinikum; kiirabiarst, Tartu Kiirabi. Artikkel ilmus täismahus oktoobri Perearstis. Telli ajakiri siit!

Selles artiklis jätan ägeda rindkerevalu põhjustest kirjeldamata ST-elevatsiooniga ägeda müokardiinfarkti (STEMI) ja ST-elevatsioonita ägeda müokardiinfarkti (NSTEMI) ning toon välja muud enamlevinud ägeda rindkerevalu sümptomaatikat andvad seisundid.

Kui ägeda rindkerevaluga patsient satub meediku vaatevälja, tuleks diferentsiaaldiagnostiliselt välistada eluohtlikud ning kohe meditsiinilist sekkumist vajavad seisundid.

Suurtes piirides võiks rindkerevalu põhjused jaotada kaheks: kardiaalsest põhjusest tingitud valu ja mittekardiaalne valu.

Eluohtlikud seisundid, mis põhjustavad rindkerevalu:

1. äge koronaarsündroom,
2. kopsuarteri trombemboolia (KATE),
3. südame tamponaad,
4. äge aordi dissektsioon,
5. pingeline pneumotooraks,
6. mediastiniit.

Mitteeluohtlikud seisundid, mis põhjustavad rindkerevalu:

1. südamehaigused (südamepuudulikkus, müokardiit, perikardiit, endokardiit, südameklappide haigused);
2. seedetraktihaigused (refluksösofagiit);
3. hingamisteede haigused (pleuriit, bronhiit, astmahoog, pneumoonia, kasvajalised haigused, trahheiit);
4. psühhiaatrilised haigused (depressioon, ärevushäire, paanikahoog);
5. Herpes zoster,
6. lihas-luukonnahaigused (interkostaalne neuralgia, roide/roiete fraktuurid, ka ilma traumaanamneesita fraktuurid – nt patoloogiliste fraktuuride korral), müalgia.

Esimesed küsimused rindkerevalu diferentseerimiseks:

1. Millal valu tekkis?
2. Kas valu algus oli äkiline või tekkis valu järk-järgult?
3. Mis patsient sel ajal tegi, kui valu algas? Mis kutsus valu esile?
4. Kas valu iseloom muutub seoses hingamisega, liigutamisega?
5. Millist tüüp valuga on tegemist? Lasta patsiendil kirjeldada valu – suruv, torkiv, lõikav, pindmine jne.
6. Kas samalaadset valu on esinenud ka varem? Kui on, siis mismoodi see valu on möödunud?
7. Kas patsient on võtnud mingeid valuvaigisteid ja kas need on aidanud valu kontrolli alla saada?
8. Kas varem on patsiendile tehtud EKG-d? Kui on tehtud, siis millal?
9. Kas patsiendil on kaasuvaid haigusi, mis võiksid anda rindkerevalu?
10. Kas on esinenud traumat?
11. Kas esinevad ka muud sümptomid peale rindkerevalu (iiveldus/oksendamine, kõhuvalu, õhupuudus, nõrkus, higistamine, palavik, südame rütmihäired / tahhükardia)?
12. Kas patsiendil on esinenud kollapsit?
13. Milliseid ravimeid tarvitab patsient igapäevaselt? Kas patsiendil on ka kroonilisi haigusi?
14. Kas patsient põeb / on hiljuti põdenud infektsioonhaigusi?

Edasiseks patsiendi käsitluseks tuleks objektiveerida järgmine.

1. Teadvusseisund (GCS)
2. RR
3. Frekvents
4. SpO₂
5. Hingamissagedus, kopsude auskultatsioon, kas patsient kasutab hingamisel abilihaseid
6. Valu tugevuse mõõtmine valuskaalal (VAS)
7. EKG (12 lülitusega)
8. Kõhu palpatsioon, rindkere palpatsioon
9. Traumatunnuste esinemine
10. Naha värvus, lööbed, naha niiskus
11. Kehatemperatuuri mõõtmine
12. Objektiivne hindamine – kas patsiendil liigutamisel/hingamisel valu süveneb/väheneb?

Edasine käsitlus peaks toimuma vastavalt patsiendi üldseisundile.

Kui ebastabiilses seisundis patsient satub perearsti vastuvõtule, siis on vaja kutsuda kiirabi. Kiirabi tuleb kutsuda ka siis, kui tekib vähegi kahtlus, et patsiendi seisund võib olla ebastabiilne või muutuda ebastabiilseks. Tagada tuleb patsiendi seire ja esmaabi, kindlasti ei tohi patsienti suunata erakorralise meditsiini osakonda (EMO) oma transpordiga või jala.

Stabiilses seisundis patsiendi käsitlus toimub vastavalt kahtlustatavale patoloogiale.

Eluohtlikud seisundid, mis põhjustavad rindkerevalu

Kopsuarteri trombemboolia (KATE)

Massiivne KATE võib anda halvemal juhul äkksurma. Seisundi iseloomulik objektiivne sümptom on ülakeha tsüanoos, aga see võib ka puududa. Äkksurma korral peab järgnema elustamine algoritmi järgi ning edasi vajadusel haiglas elustamise ajal trombolüüs.

Kui tegemist ei ole äkksurmaga lõppenud KATE-ga, aga esineb oluline hemodünaamika häire, siis on vaja tagada patsiendile esmaabi ning suunata ta kiirabiga EMO-sse. Seal peaks edasine käsitlus jätkuma vastavalt algoritmile (näidustuse olemasolul trombolüüs, patsiendi juhitavale hingamisele viimine jms).

Sümptomid: hingamisraskus, tahhüpnoe (olenevalt trombi ulatusest ning kopsuinfarkti ulatusest, ka eelnevast kopsufunktsioonist jms). Kopsude auskultatsioonil võivad esineda kiuned, krepitatsioonid, hingamiskahinate diferents. Kuulatlusleid võib ka puududa.

Võib esineda tahhükardiat. Kliiniliselt võivad esineda või olla anamneesis süvaveenitromboosi tunnused. Kliiniliselt hinnata võimalikku ühe jala turset.

KATE kahtluse korral on väga oluline täpne anamnees – tavaliselt on patsiendil meeles aeg, millal tekkis hingamisraskus, sest hingamisraskuse teke on üldiselt järsk. Siiski ei pruugi see alati nii ka olla.

Vaja on küsitleda, kas on olnud immobilatsiooni (nt kipslahas jalal), pikka lennureisi/autosõitu jms. Anamneesis võivad olla pahaloomulised kasvajad.

Muutused EKG-s ja analüüsides: siinustahhükardia, ST-segmendi depressioon ja negatiivne T V1–V4 lülitustes ja/või II, III, aVF lülitustes, Hisi kimbu parema sääre blokaad; p-pulmonale, S I QIII sündroom; QT-intervalli pikenemine, madal QRS-i voltaaž, SI, SII, SIII sündroom. EKG-s võivad KATE korral muutused puududa või võivad muutused olla EKG-d hinnates mittespetsiifilised.

Analüüsidest annab adekvaatseks oksügenisatsiooni hindamiseks hea ülevaate arteriaalne astrup, viiteid KATE-le annab ka D-dimeeride taseme tõus. Tõus võib tihti olla ka mittespetsiifiline, kuid D-dimeeride taseme ulatuslik tõus ning KATE-le vastav kliiniline pilt on edasiste uuringute eeldus.

Diagnostika: kindel diagnostiline meetod on kompuutertomograafiline angiograafia kopsuarteritest, mis kinnitab või välistab antud diagnoosi.

Aordi dissektsioon

Sümptomid: valu algus on äkiline ning terav – patsiendile võib valu algus tunduda kui noahoop selga või/ja rindkeresse (umbes 70–90%-l juhtudest). Valu võib ajas muutuda ning see võib muuta ka asukohta. Võib kaasneda sünkoop, külm higi, ägeda südamepuudulikkuse nähud, hingamispuudulikkus, vererõhu erinevus kätel (vajalik mõõta mõlemal käel RR-i), reiearteritel pulsside diferents, ühe jala äge isheemia, ka paraparees/parapleegia. Halvemal juhul kardiaalne äkksurm.

80–90% aordi dissektsiooniga patsientidest on hüpertoonikud. 1–2% aordi dissektsiooniga patsientide kliiniline pilt võib meenutada ägedat koronaarsündroomi (koronaarisulgusest tingituna).

Muutused EKG-s ja analüüsides: esineda võivad inferioorse müokardiinfarkti tunnused. Vereanalüüsides konkreetseid viiteid antud patoloogiale ei ole (hiljem leitav hemoglobiini taseme langus).

Diagnostika: ultraheli, kindel piltdiagnostiline meetod on kompuutertomograafiline angiograafia.

Südame tamponaad

Tavaline tekkemehhanism on läbiv südamevigastus (kuulihaav, noahaav jne), palju harvem võib tekkida ka tömbi südamevigastuse korral. Südame tamponaadi võivad veel põhjustada perikardiit, südamelihase rebend, tuumor, mis võib komprimeerida südant või sisse kasvada südamesse.

Tegurid, mis suurendavad südame tamponaadi: südamekasvajad, lõppstaadiumis kopsuvähk, rindkere kiiritusravi, süsteemne erütematoosne luupus, müokardiinfarkt, eelnev südameoperatsioon, lõppjärgus neerupuudulikkus.

Sümptomid: südame tamponaadi diagnostikas on oluline Becki triaad: tuhmid ja tasased südametoonid, ületäitunud jugulaarveenid, nõrk pulss.

Diagnostika: ägeda juhu korral kliiniline pilt (südame tamponaad – Becki triaad), UH, EHHO, KT.

Pneumotooraks (nii traumaatiline kui ka spontaanne)

Traumaatilise pneumotooraksi diagnoosimiseks on vajalik eelnev traumaanamnees, spontaanse pneumotooraksi korral traumaanamneesi ei esine. Spontaanne pneumotooraks leitakse sagedamini just noorematel meespatsientidel.

Sümptomid: äkiline ja tugev valu rindkeres, mis tavaliselt lokaliseerub rindkere ühele poolele (traumaatilise kahepoolse pneumotooraksiga ka rindkere mõlemale poolele), pleuriitiline valu, mis on seotud hingamisega ning kehaasendi muutustega. Olenevalt pneumotooraksi ulatusest kaasneb hingeldus, auskultatsioonil ka hingamiskahina nõrgenemine/puudumine.

Võib kaasneda ka hüpotensioon, perkussioonil võib olla kuulda tümpaaniat. Samuti võivad esineda nahaalune õhkemfüseem, täitunud jugulaarveenid, trahhea dislokatsioon, tsüanootiline nahavärvus. Kui tegemist on pingelise õhkrinnaga, siis on vaja teostada kiire dekompressioon kas dekompressiooninõelaga/pleuradreeniga, kuna pingeline pneumotooraks võib kiiresti progresseeruda eluohlikuks seisundiks.

Diagnostika: Rö-thorax, KT rindkerest, ka UH-s on võimalik hinnata pleuralestmete liikumist

Mediastiniit

Ägeda algusega mediastiniidi tekkepõhjused: söögitoru iatrogeenne perforatsioon, võõrkeha söögitorus, Boerhaave sündroom ehk siis söögitoru ruptuur oksendamise tagajärjel , söögitoruanastomoosi dehistsents, trahheaanastomoosi dehistsents, trahheobronhiaalpuu ruptuur, terav (harva nüri) rindekeretrauma.

Mediastiniidi üldine kulg on kiire ja letaalsus kuni 42%

Veidi hilisema algusega mediastiniidi tekkepõhjused: destsendeeruv infektsioon kaelalt, peritonsillaarne abstsess, retrofarüngeaalne abstsess, hammastest lähtunud infektsioonid, infektsiooni levik pleuraõõnest, kopsust, lülisambast, südameoperatsioon (sternotoomia). Sümptomid: valu rinnaku taga, seljas, kaelal, nahaalune õhkemfüseem, palavik, tahhükardia, düspnoe.

Sümptomid sternotoomiajärgsel mediastiniidil: operatsioonihaava punetus, sternumi ebastabiilsus.

Diagnostika: KT.

Rindkerevalu põhjustavad mitteeluohtlikud seisundid

Südamehaigused (müoperikardiit)

Sümptomid: iseloomulikud tunnused on terav ja pleuriitiline valu, mis suureneb pigem seoses hingamise ja asendivahetusega ning neelamisega. Koormusele valu peaaegu üldse ei reageeri.

Valu lokalisatsioon ei ole tavaliselt rindkere keskel – see lokaliseerub enam lateraalsele ning võib kiirguda ka kaela.

Valu algus on aeglane, ajas progresseeruv. Kui patsient panna istuma, siis valu võib rindkere ettepoole kallutamisel väheneda. Sageli kaasneb seisundiga palavik (ka subfebriilne). Eelnevalt võib patsient olla läbi põdenud viirusinfektsiooni.

Muutused EKG-s ja analüüsides: tihti difuusne ST-segmendi elevatsioon ilma retsiprookse ST-segmendi depressioonita, PR- (ka Q) segmendi depressioon.

Ägedat rindkerevalu võivad anda ka südameklappide puudulikkus (endokardiit, kõõluskeeliku ruptuur, eelneva klapipuudulikkuse süvenemine).

Diagnostika: transtorakaalne ehhokardiograafia, transösofageaalne ehhokardiograafia (TEE).

Refluksösofagiit

Sümptomid: iseloomulik tunnus on põletav (kõrvetav) valu rindkeres ning epigastriumis. Valu võib kiirguda selga, kaela ning vahel ka kätte.

Esineb seos söömisega (nn tühja kõhu valu), sageli süveneb lamavas asendis ning võib esineda ka füüsilisel pingutusel (sarnane stenokardilise valuga). Anamneesis patsientidel tihti kõrvetised, võib esineda refluksile iseloomulikku köha (sageli hommikuti), düsfaagia.

Muutused EKG-s ja analüüsides: EKG-s ning vereanalüüsides muutused puuduvad.

Diagnostika: gastroskoopia

Hingamisteede haigused (pleuriit, pneumoonia, pleuropneumoonia)

Sümptomid: iseloomulik on kaebuste aeglane teke. Tihti esineb palavik, pleuriitiline valu hingamisel. Auskultatoorselt võib olla kuulda ka pleura hõõrdumiskahin. Kõige sagedamini esineb patsientidel köha.

Muutused EKG-s ja analüüsides: EKG-s iseloomulikud tunnused puuduvad. Vereanalüüsides iseloomulikud muutused vastavalt patoloogiale.

Diagnostika: iseloomulikud muutused vastavalt patoloogiale.

Rindkerevalu psühholoogilised põhjused

Sümptomid: anamneesis tavaliselt depressioon, ärevushäired, paanikahood. Terviseärevus, lisanduda võib ka surmahirm. Kaasnevad somaatilised sümptomid, nagu jäsemete paresteesiad, tahhükardia, tahhüpnoe, nõrkus ja jõuetus, higistamine, RR tõus, minestustunne, higistamine. Üldises populatsioonis esineb rohkem noorematel inimestel.

Muutused EKG-s ja analüüsides: võivad esineda ST-saki ja T-saki mittespetsiifilised muutused, kuid tihtipeale siiski neid ei esine. Vereanalüüsides ja piltdiagnostikas patoloogiat ei esine.

Vöötohatisehk Herpes zoster

Sümptomid: nahal esinevad villid (herpeetiline lööve), tavaliselt mööda vastavat dermatoomi. Võib esineda palavik, naha lokaalne punetus, prodromaalsed sümptomid nagu peavalu, nõrkus, üldine halb enesetunne. Hüperesteesia, esineb torkiv valu naha pinnal. Haigustekitaja on Herpes varicellae-zoster virus.

Vöötohatise tekke peamine riskifaktor on immuunsüsteemi nõrgenemine, mis esineb mitmete haiguste korral: kroonilised kopsuhaigused, kasvajad, diabeet, HIV jne. Ka inimese vananedes jääb immuunsüsteem nõrgemaks ning suureneb risk vöötohatise tekkeks. Lisaks on ohustatud immuunsupressiivset ravi saavad patsiendid.

Lihas-luukonnahaigused

Kõige sagedamini esineb interkostaalset neuralgiat, mille esinemissagedus populatsioonis ei olene enamasti vanusest.

Sümptomid: iseloomulik sümptom on rindkerevalu hingamisel, liigutamisel, palpatsioonil.

Samalaadseid sümptomeid annavad roidefraktuurid (nii traumaatilised kui ka spontaansed), ka müalgia.

Diagnostika: lihas-luukonnahaiguste diagnoosimisel on kindlasti vaja lülitada välja ägedat rindkerevalu põhjustavad eluohtlikud patoloogiad. Diagnostika kliinilise leiu järgi, vajadusel Rö-thorax.

Kasutatud kirjandus

1. Kiirabi tegevusjuhend. Teine, parandatud trükk. Eesti Haigekassa, 202
2. Kiirabi tegevusjuhendi skeemid. Teine, parandatud trükk. Eesti Haigekassa, 2021.
3. Cydulka RK, Fitch MT, Joing SA, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine Manual. 8th Edition. USA: McGraw Hill / Medical; 2017.
4. Zane RD, Kozowsky JM. Pocket Emergency Medicine. 4th Edition. USA: Wolters Kluwer; 2019.
5. Stone CK, Humphries RL. Current Diagnosis and Treatment (Emergency Medicine) 7th Edition. USA: McGraw-Hill Education / Medical; 2011.
6. Ägeda südamepuudulikkuse diagnoosimise ja ravi Eesti juhend. Eesti Haigekassa.