Ägeda neerukahjustusega patsiendi käsitlus

Autor: Liisi Leis, nefroloog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Ägeda neerukahjustuse definitsioon ja raskusastmed

Äge neerukahjustus (ÄNK) on kiiresti, tundide kuni päevade jooksul tekkiv glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR, glomerular filtration rate) vähenemine. Tegemist on sündroomiga, mida iseloomustavad ebapiisavast renaalsest ekskretsioonist tingitud ainevahetuse jääkproduktide kuhjumine organismis ja elekrolüütide, happe-aluse tasakaalu ning vedeliku homöostaasi häired (1).

ÄNK-i diagnoosimiseks peab KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)definitsiooni järgi olema täidetud vähemalt üks järgmistest kriteeriumitest:

• seerumi kreatiniini kontsentratsiooni suurenemine ≥ 26,5 µmol/l võrra 48 tunni jooksul;
• seerumi kreatiniini kontsentratsiooni suurenemine ≥ 1,5 korda baasväärtusest, mis on teadaolevalt või eeldatavalt tekkinud eelneva seitsme päeva jooksul;
• diurees < 0,5 ml/kg/h kuue tunni jooksul (2).

Oluline on rõhutada, et ÄNK-i diagnoositakse just seerumi kreatiniini kontsentratsiooni, mitte arvutuslikel valemitel põhineva hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (eGFR, estimated glomerular filtration rate) alusel. eGFR-i määramiseks kasutatavad valemid on välja töötatud ja valideeritud tasakaaluseisundis kroonilise neeruhaigusega patsientidel, seega ei kajasta eGFR adekvaatselt kiireid neerufunktsiooni muutusi ÄNK-i korral (3, 4).

Diureesikriteeriumi alusel on ÄNK-i diagnoosimiseks soovitatav lähtuda patsiendi ideaalkaalust, kuna adipoossete patsientide puhul on tegelikku kaalu arvestades risk ÄNK-i ülediagnoosimiseks (5, 6).

ÄNK jaotatakse raskusastme järgi vastavalt KDIGO 2012. aasta klassifikatsioonile kolme staadiumisse (vt tabel 1). Kui kreatiniini väärtuse alusel liigitub haigus ühte ja diureesi alusel teise staadiumisse, lähtutakse lõpliku hinnangu andmisel alati raskeimast staadiumist. Äge neerupuudulikkus, mis oma sisult tähendab neerude funktsiooni ammendumist ja neeruasendusravi vajadust, liigitub klassifikatsiooni alusel ÄNK-i 3. staadiumisse (2).

Tabel 1. Ägeda neerukahjustuse raskusastme määramine täiskasvanutel (2)

Ägeda neerukahjustuse riskitegurid

Hoolimata oluliselt vähenenud neerufunktsioonist võib ÄNK esialgu kulgeda asümptomaatiliselt. ÄNK-i varasemaks äratundmiseks tuleb pöörata tähelepanu ÄNK-i riskiteguritele ja -situatsioonidele (2).

ÄNK esineb ~20%-l haiglaravil viibivatest patsientidest, 65–75%-l neist on ÄNK-i põhjuseks prerenaalne neerukahjustus või äge tubulaarnekroos (6, 7).

Üldrahvastikuga võrreldes on ÄNK-i levimus suurem varasemalt teadaoleva kroonilise neeruhaigusega patsientide hulgas ja ühtlasi on ÄNK nendel patsientidel ka kroonilise neeruhaiguse progresseerumise riskitegur. Suurema ÄNK-i riskiga on seostatud vanemat iga, naissugu ja negriidset rassi. ÄNK-i riski suurendavad kõik seisundid, mis viivad dehüdratatsiooni ja hüpovoleemia tekkeni, vähendades seeläbi efektiivset neerude perfusiooni. Kaasuvate haigustena on riskiteguriteks kroonilised südame- ja veresoonkonna-, kopsu- ning maksahaigused, diabeet, kasvajad ning aneemia (1, 2).

ÄNK tekib sagedamini raskes üldseisundis, hemodünaamiliselt ebastabiilsetel patsientidel. ÄNK-i diagnoositakse umbes 50%-l intensiivravi osakonnas ravil olevatest haigetest. Peamisteks riskifaktoriteks loetakse neil sepsist, septilist või kardiogeenset šokki, ulatuslikke põletusi ja traumasid (1, 2).

Varasemaks ÄNK-i riski tuvastamiseks intensiivravipatsientidel võib kasutada spetsiaalseid valideeritud riskiskoore (8).

ÄNK-i riski suurendavad paljud ravimid. Näiteks diureetikumide liigne tarvitamine kahjustab neere hüpovoleemia põhjustamise kaudu. Mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA), reniin-angiotensiin-aldosteroonsüsteemi (RAAS) blokaatorid, kaltsineuriini inhibiitorid ja vasokonstriktorid häirivad neerude vasomotoorseid reflekse ja põhjustavad seeläbi hüpoperfusiooni. Kemoterapeutikumid, immuunsupressandid ja interferoon võivad vallandada trombootilise mikroangiopaatia või ägeda glomerulonefriidi. Otseselt neerutuubuleid kahjustav toime on aminoglükosiididel, amfoteritsiinil, raskemetallidel, tsisplatiinil, vankomütsiinil, mõnel taimsel toidulisandil, joodi sisaldavatel kontrastainetel. Ägedat interstitsiaalset nefriiti võivad esile kutsuda paljud antibiootikumid, allopurinool, MSPVA-d, diureetikumid, sulfasalasiin, prootonpumba inhibiitorid (1, 2, 6).

Operatsiooniga kaasnevat ÄNK-i riski hinnates tuleb lisaks patsiendi vanusele, kaasuvatele haigustele ja varasemalt tarvitatavatele ravimitele arvesse võtta operatsiooniaegseid hemodünaamika muutusi (neerude hüpoperfusioon), lihastraumat (müoglobinuuria), võimalikke postoperatiivseid infektsioone ja nende ravi ning valuravi (MSPVA) (1, 2).

Ägeda neerukahjustuse etioloogia ja patogenees

Klassikaliselt jaotatakse ÄNK peamise kahjustuse lokalisatsiooni järgi prerenaalseks, renaalseks ja postrenaalseks ägedaks neerukahjustuseks (1, 6; vt joonis 1).

Joonis 1. Ägeda neerukahjustuse klassifikatsioon ja sagedasemad põhjused (1, 2, 6)

Prerenaalne ÄNK on tingitud neerude verevarustuse häirumisest ja moodustab umbes 20% haiglaravil viibivate patsientide ÄNK-i juhtudest (6). Neerude isheemia võib olla tingitud süsteemsest kudede perfusiooni vähenemisest (hüpovoleemia, vähenenud südame minutimaht, septiline šokk) või olla selektiivselt vaid neerudega seonduv (neeruarteri tromboos, ravimitest tingitud arterioolide autoregulatsiooni häire). Prerenaalne ÄNK ei tekita neerudes struktuurseid muutusi ja on neerude optimaalse perfusiooni taastamisega taaspöörduv (1, 6).

Renaalse ÄNK-i korral on kahjustuse põhjuseks neerude parenhüümis ilmnevad struktuursed muutused. 45–90% renaalse ÄNK-i juhtudest moodustab isheemiast või toksilisest kahjustusest põhjustatud äge tubulaarnekroos (1, 6).

Kahjustuste mehhanismid on endoteeli düsfunktsioon, koagulatsioonihäired, süsteemne põletik ja oksüdatiivne stress (1, 2). Häirub neerude kontsentratsioonivõime, mida uriini ribaanalüüsil kajastab väga madal uriini erikaal (1, 6).

Kahjustava faktori kõrvaldamisel ja neerude adekvaatse perfusiooni taastamisel jääb ägeda tubulaarnekroosi järgselt 50%-l patsientidest siiski mõningane neerude funktsiooni langus püsima. 5–10%-l kujuneb lõppstaadiumi neerupuudulikkus ja nad vajavad ka edaspidi dialüüsravi (1).

Harvadel juhtudel võib renaalse ÄNK-i põhjus olla äge glomerulonefriit, tubulointerstitsiaalnefriit või vaskuliit (1).

Postrenaalse ÄNK-i korral toodavad neerud uriini, kahjustuse tekitab uriini äravoolutakistus kuseteedes. Uriini staas põhjustab rõhu tõusu ja seeläbi kahjustust neerude tubulaarsüsteemis. ÄNK tekib, kui obstruktsioon haarab mõlema neeru kogumissüsteemi või esineb ainsas neerus. Sagedasim postrenaalse neerupuudulikkuse põhjus on prostata hüperplaasiast tingitud uriiniretensioon. Pikaaegne obstruktsioon põhjustab neerude struktuuri muutust ja selle tõttu ka püsivat neerukahjustust (1).

Ägeda neerukahjustusega patsiendi esmane käsitlus, uuringud ja analüüsid

ÄNK-i diagnoosimine põhineb kreatiniini väärtusel ja diureesi hulgal vastavalt KDIGO ÄNK-i definitsioonile (2).

ÄNK-iga patsiendi käsitlemisel on esmatähtis ÄNK-i põhjuse selgitamine, jätkuvate kahjustavate faktorite elimineerimine, uue kahjustuse tekke minimeerimine ja kiiresti käsitlemist vajavate tüsistuste hindamine. Nefrotoksiliste ravimite manustamine tuleks lõpetada, vajadusel leida ohutum alternatiiv. Alates teisest ÄNK-i staadiumist soovitatakse kasutatavate ravimite annuseid vajadusel redutseerida. Võimalusel tuleks vältida kontrastainega teostatavaid radioloogilisi uuringuid (2, 9).

Kroonilise neeruhaiguse välistamiseks on vajalik võrrelda kreatiniini väärtust varasemalt tehtud analüüsidega. Anamneesis tuleb pöörata tähelepanu ravimite kasutamisele – nefrotoksilised ravimid on vähemalt osaliselt ÄNK-i põhjuseks 20–30%-l patsientidest. Kokkupuude närilistega võib anda vihje hantaviirusnefriidi kohta (2).

Kergematel juhtudel võib ÄNK-iga patsient olla asümptomaatiline. Esikohal on pigem ÄNK-i põhjustava haiguse sümptomid ja tunnused, näiteks palavik, hüpo- või hüpertensioon, astsiit, hingeldus, kopsupais, perifeersed või periorbitaalsed tursed, kõhu- või seljavalu, hematuuria, nahalööbed. Tihti kirjeldavad patsiendid uriini hulga vähenemist või puudumist.

Raske, 3. staadiumi ÄNK-i korral võib esineda ureemiline sündroom: nõrkus ja väsimus, naha kuivus, sügelus, hüpervoleemiast tingitud hingeldus ja kõrge vererõhk, aneemia, lihasnõrkus, iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus või -lahtisus, südame rütmihäired, teadvusehäired, krambid (1).

ÄNK-i põhjuse täpsustamiseks, raskusastme ja tüsistuste hindamiseks tuleks patsiendil kõigepealt määrata kreatiniini, uurea, elektrolüütide, kaltsiumi, fosfori, albumiini, maksaensüümide ja C-reaktiivse valgu väärtused ning teostada hemogramm. Soovitatav on hinnata vere happe-aluse tasakaalu, magneesiumi ja kusihappe väärtusi. Kindlasti on vajalik teha uriini ribatest (1, 2, 9). Analüüse tuleb dünaamikas korrata. Kordamise sagedus sõltub ÄNK-i raskusastmest, patsiendi seisundist ja haiguse kulust. Raske kuluga ÄNK-i korral on vajalik kreatiniini muutust hinnata igapäevaselt (2).

Haiguse põhjuse selgitamiseks võib olla vajalik teha täiendavaid uuringuid ja analüüse: uriini sademe mikroskoopia, kvantitatiivne valgusisaldus uriinis, vere- ja uriinikülvid, kolesterooli ja NT-proBNP väärtused, erütrotsüütide settereaktsioon. Nefroloogi konsultatsiooni on vaja, kui esineb kahtlus glomerulonefriidile või vaskuliidile (hematuuria, silindrid või düsmorfsed erütrotsüüdid uriini sademes, proteinuuria, hüpoalbumineemia, C-reaktiivse valgu taseme suurenemine, erütrotsüütide settereaktsiooni kiirenemine, nahalööbed, artriit, kaasuv äge kopsukahjustus, ravile raskesti alluv hüpertensioon ja tursed). Täiendavalt teostatakse siis nakkushaiguste uuringud, spetsiifiliste autoantikehade, immuunglobuliinide ja komplemendi komponentide taseme määramine, seerumi ja uriini valkude fraktsioonide määramine. Alati tuleb eelnevalt välistada uroinfektsioon ja postrenaalne neerupuudulikkus.

Soovitatav on ÄNK-iga patsientidele teha kõhu ultraheliuuring, mis on informatiivne nii postrenaalse neerupuudulikkuse kui ka allasetseva kroonilise neeruhaiguse diagnoosimisel. Neerude parenhüümi õhenemine, pikkusmõõdu vähenemine alla 9 cm ja omandatud tsüstid viitavad kroonilisele neerukahjustusele (1, 9).

Kõigil patsientidel tuleb hinnata organismi vedelikustaatust ja jälgida diureesi, vältida hüpoglükeemiat. Vajadusel tuleb rakendada püsivat seisundi jälgimist kardiomonitori abil (2).

Äge neerukahjustus ja selle tüsistuste ravi

Nii ÄNK-i ennetamises kui ravis on peamine tagada patsiendi piisav hüdreeritus. Hüpovoleemia kahtlusel (nt anamneesis oksendamine ja kõhulahtisus; objektiivsel uurimisel hüpotensioon, tahhükardia ja oliguuria) tuleb alustada vedelikasendusravi. Kiire euvoleemia taastamine pidurdab ÄNK-i progresseerumist. Eelistatud asendusvedelik on isotooniline kristalloidlahus (2). Hüperkaleemiariski tõttu tuleb kaaliumi sisaldavaid balansseeritud lahuseid manustada ettevaatlikkusega. Vedelikuasenduse maht esimese 12 tunni jooksul on tavapäraselt 1–3 liitrit, infusiooni ajal tuleb korduvalt hinnata patsiendi seisundit, vastust vedeliku asendusele (hemodünaamika stabiliseerumine, diureesi vallandumine). Kiire neerufunktsiooni paranemine kinnitab sel juhul prerenaalse ÄNK-i diagnoosi. Kogu asendusvedeliku maht sõltub hüpovoleemia raskusest ja jätkuvatest vedelikukadudest. Oluline on vältida hüpervoleemia teket, eriti kaasuva südamepuudulikkusega patsientidel (kopsuturse risk) (1, 6, 9).

Šoki raviks on vajalik vedelikuasendusele lisada ka vasopressoorne ravi (2).

Diureetiline ravi on ÄNK-i puhul näidustatud ainult hüpervoleemia korral. Diureetiline ravi ei enneta ÄNK-i ega paranda selle prognoosi, sama kehtib ka nn diureetilises doosis dopamiini kasutamise kohta (2). Hüpervoleemia korrigeerimiseks on esmavaliku ravimiteks lingudiureetikumid. Anuurilise patsiendi ravi võiks alustada 40–80 mg intravenoosse furosemiidi boolusdoosist, ebapiisava efekti korral suurendada boolusdoosi 120 mg-ni ja lisada raviskeemi tiasiiddiureetikumi (9).

Hüperkaleemia on ÄNK-i potentsiaalselt eluohtlik tüsistus, eriti ohustatud on oliguurilised patsiendid. Mõõduka hüperkaleemia (< 6 mmol/l) korral tuleks lõpetada kaaliumit sisaldavate lahuste ja hüperkaleemiat põhjustavate ravimite (nt RAAS-blokaatorid) manustamine, jälgida kaaliumivaest dieeti ja suurendada kaaliumi ekskretsiooni neerude ja soolestiku kaudu, lisades raviskeemi lingudiureetikumi ja/või polüstüreensulfonaadi.

Kaaliumitase veres ≥ 6,5 mmol/l või viited kardiotoksilisusele on erakorraline situatsioon, mis vajab kiiret sekkumist. Kaaliumi mõju rakumembraanidele antagoniseeritakse 5–10 ml 10% CaCl₂ või 10 ml 10% Ca-glükonaadi manustamisega. Kiireks kaaliumi intratsellulaarsesse ruumi suunamiseks kasutatakse 20–50%-list glükoosi infusiooni, kuhu on iga 2–6 g glükoosi kohta lisatud 1 TÜ insuliini. Kaaliumi aitab rakkudesse viia ka nebuliseeritava salbutamooli inhaleerimine. Metaboolse atsidoosi korral manustatakse rakuvälise kaaliumi taseme langetamiseks ka naatriumbikarbonaati (9, 10, 11).

ÄNK-iga kaasneva metaboolse atsidoosi puhul peaks naatriumbikarbonaadi manustamist kaaluma, kui vere pH < 7,2 ja HCO₃^- < 10 mmol/l. Ketoatsidoosi ja laktatsidoosi korral naatriumbikarbonaati ei manustata (1, 9).

ÄNK-i korral võib kujuneda raske hüperfosfateemia ja hüpokaltseemia. Üldjuhul piisab nende häirete korrigeerimiseks kaltsiumil põhineva fosforisiduja (nt kaltsiumkarbonaat) lisamisest raviskeemi. Intravenoosset kaltsiumi asendust teostatakse vaid hüpokaltseemia sümptomite esinemisel (9).

Dialüüsravi alustamine ei tugine konkreetsel uurea või kreatiniini väärtusel. Otsus dialüüsi alustamise kohta tehakse iga patsiendi puhul individuaalselt, arvesse võetakse nii patsiendi üldseisundit kui kujunenud ÄNK-i tüsistusi (2). Erakorraline hemodialüüs on näidustatud, kui adekvaatsest konservatiivsest ravist hoolimata süveneb hüpervoleemia (tekib kopsuturse), püsib või süveneb raske hüperkaleemia (≥ 6,5 mmol/l), püsib raske atsidoos (pH < 7,1), esineb ureemiline perikardiit või raske ureemiast tingitud teadvusehäire (9).

Ägeda neerukahjustuse prognoos

Raske, 3. staadiumi ÄNK-i korral vajavad patsiendid neeruasendusravi keskmiselt 7–21 päeva. Neeruasendusravi vajadus sõltub eelnenud isheemilise kahjustuse raskusest, jätkuvast eksponeeritusest nefrotoksilistele ainetele, korduvate isheemiliste episoodide esinemisest ja diureesi hulgast (12). Seega pikendab ÄNK haiglaravi kestust, suurendab ravikulusid ning suurendab nii haiglasisese kui ka üldsuremuse riski (13). Lisaks on leitud seoseid ÄNK-i ja hilisema kardiovaskulaarhaigustesse haigestumise vahel (2, 4).

Isegi väike seerumi kreatiniinitaseme kõrgenemine on prognostiliselt oluline. Suurem suremuse risk jääb püsima ka pärast neerufunktsiooni taastumist (13).

Siiski ei pruugi neerufunktsiooni näitajad ÄNK-ist taastumisel saavutada oma endist baastaset. Neerufunktsiooni mittetäielik taastumine on tõenäolisem varasema kroonilise neeruhaigusega patsientidel, üle 65-aastastel ning südamepuudulikkuse või hüpoalbumineemiaga patsientidel. Suurenenud on risk lõppstaadiumi neerupuudulikkuse tekkeks (12). Et võimalikult varakult tuvastada algav krooniline neerukahjustus, tuleb kolm kuud pärast ÄNK-i episoodi hinnata patsiendi neerufunktsiooni näitajaid (2, 12).

Kokkuvõte

ÄNK-i prognoos sõltub haiguse staadiumist, kahjustuse kestusest ja raskusastmest. Varane riskide hindamine, ÄNK-i õigeaegne diagnostika ja käsitlus võimaldavad ennetada raske neerupuudulikkuse kujunemist. ÄNK-i tüsistuste ravis on eesmärk saavutada euvoleemia, korrigeerida elektrolüütide, kaltsiumi ja fosfori ainevahetuse ning happe-aluse tasakaalu häired.

Artikkel ilmus oktoobri Lege Artises.

Kasutatud kirjandus

1. Steddon S, Ashman N, Chesser A, et al. Oxford Handbook of Nephrology and Hypertension. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2014.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Inter., Suppl. 2012;2:1–138.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Inter., Suppl. 2013;3:1–150.
4. Ostermann M, Joannidis M. Acute kidney injury 2016: diagnosis and diagnostic workup. Critical Care 2016;20:299.
5. Fliser D, Laville M, Covic A et al. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney injury: part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(12):4263–4272.
6. Palevsky PM, Erdbrugger U. Etiology and diagnosis of prerenal disease and acute tubular necrosis in acute kidney injury in adults. UpToDate. 09.05.2018. https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-diagnosis-of-prerenal-dis....
7. Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, et al. World incidence of AKI: a meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(9):1482.
8. Malhotra R, Kashani KB, Macedo E, et al. A risk prediction score for acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant. 2017 May 1;32(5):814–822.
9. Okusa MD, Rosner MH. Overview of the management of acute kidney injury in adults. UpToDate. 16.11.2017. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-acute-ki....
10. Sterns RH, Grieff M, Bernstein PL. Treatment of hyperkalemia: something old, something new. Kidney Int. 2016 Mar;89(3):546–554.
11. Starkopf J, Jekimov H, Karjagin J et al. Valitud peatükke anestesioloogiast ja intensiivravist I. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus; 2008.
12. Liganos O, Jaber BL. Kidney and patient outcomes after acute kidney injury in adults. UpToDate. 02.07.2018. https://www.uptodate.com/contents/kidney-and-patient-outcomes-after-acut....
13. Chertow GM, Burdick E, Honour M et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Nov;16(11):3365–3370.