Äge tüsistumata keskkõrvapõletik kuulub perearsti kompetentsi

Millal saab diagnoosida ägedat keskkõrvapõletikku? Mis tuleb arvesse diferentsiaaldiagnostiliselt, kui patsient kaebab valu kõrvapiirkonnas?

Äge keskkõrvapõletik on põletikuline protsess trummiõõnes, kuulmetõrves ja nibujätke rakkudes. Infitseerumine levib tavaliselt ninaneelust kuulmetõrve kaudu. Diagnoosida saab, hinnates trummikilet. Katarraalses faasis on näha hüpereemiline trummikile, kuid see on õhuke, normasendis. Kui protsess süveneb, tekib trummiõõnde mäda. Trummikile on siis välja kummunud, võib muutuda kahvatuks, isegi valgeks. Kui mäda murdub läbi trummikile, on kuulmekäigus algul veresegune, hiljem limasmädane eritis.

Lapseeas on kõrvavalu põhjus tavaliselt keskkõrvapõletik. Esimese ööpäeva jooksul on näidustatud valuvaigistid ja nohurohud, isegi kui lapsevanem arvab, et nohu ei ole, sest nohuks peetakse eritist ninast, kuid ei märgata turset. Kui põletik trummiõõnes ikka süveneb, on vajalik süsteemne antibiootiline ravi. Väikelastel on kitsa kuulmekäigu, vähese vaigu või lapse nutu korral vahel otoskopeerimine raskendatud. Diagnoosida aitab tümpanomeetria. Tümpanomeetrit kasutab järjest rohkem perearste ja see on parandanud diferentsiaaldiagnostikat, aga ka tervenemise hindamist.

Täiskasvanul võib sageli keskkõrvapõletik kulgeda valuvabalt, ainus kaebus on tunne, et kõrv on lukus. Vahel arvab patsient, et tal on kõrvas vaik. Oluline on otoskopeerimine. Täiskasvanul võib kõrvavalu põhjus sageli olla mujal. Kui trummikile on normaalne, tuleks hinnata neelu, mandleid. Mandlikork võib anda kõrvavalu. Hambakaaries on sageli kõrvavalu põhjustaja. Seega, kui lukus-tunnet ei ole, siis ei ole tegemist keskkõrvapõletikuga ja pole vaja asjata määrata antibiootikume.

Väga tugevat kõrvavalu põhjustab väliskuulmekäigu põletik. Kõrva liigutamine on sel juhul väga valulik, samuti kõrvanukile vajutamine. Kuulmekäik on turses, ahenenud, punetav. Mädaerituse tekkimisel valu väheneb.

Väliskuulmekäigu põletiku korral on näidustatud lokaalne ravi käsimüügis olevate happeliste kõrvatilkadega. Rohke eritise korral on vaja kuulmekäik õrnalt puhastada. Kuulmekäigupõletiku korral võib ka trummikile olla hüpereemiline ja infiltreeritud, kuid ta jääb liikuvaks, keskkõrvapõletikust diferentseerida aitab tümpanomeetria.

Kuulmekäigupõletiku korral ei tuleks süsteemselt antibiootikume määrata, sest tavaliselt on tekitaja Pseudomonas aeruginosa ja selle vastu aitab vaid tsiprofloksatsiin, mis on vajalik, kui on haaratud ka ümbritsevad pehmed koed.

Mis on keskkõrvapõletiku sagedasemad tekkepõhjused? Millisel juhul võiks olla vajalik täiendavate uuringute tegemine?

Sagedasim ägeda keskkõrva põletiku tekitaja on jätkuvalt Streptococcus pneumoniae, järjest on kasvanud Haemophilus influenzae ja Moraxella catarrhalise osakaal. Igal konkreetsel juhul ei ole mõtet mikrobioloogiliseks uuringuks, kuna õige tulemuse saamiseks oleks vaja proovi võtta trummiõõnest.

Infektsioon levib tervikliku trummikile korral keskkõrva kuulmetõrve kaudu. Tuleks juhendada lapsevanemaid, aga ka täiskasvanud patsiente, et ei tohiks nuusata tugevasti kinnist/turses nina ning nuusates tuleks sulgeda vaheldumisi üks ja teine ninapool. Adenoid lapseeas võib olla bakterite reservuaar, seega ägeda põletiku vaibumisel tuleks kaaluda adenotoomia vajadust. Väga sageli on korduvad otiidid lastel, kellel on atoopiline dermatiit, koos sellega ka sage limane nohu.

Milline on ägeda otitis media ravikäsitlus ja kuidas see sõltub haige vanusest?

Lapseeas on juhtiv sümptom valu, seega ravis on oluline piisav valutustamine. Limaskesta turse vähendamiseks sobivad just suukaudsed nohurohud. Antibiootikumidest on näidustatud amoksitsilliin klavulaanhappega, II põlvkonna tsefalosporiinid. Ravikuur peaks kestma vähemalt 7–10 päeva. Väljendunud atoopia olemasolul tuleks ordineerida ka antihistamiinikume ja nõustada toitumise osas.

Täiskasvanutel kulgeb keskkõrvapõletik sageli valutult, on vaid lukus-tunne. Seega raviks ikka antibiootikum, nohuravi, juhendamine nuuskamise suhtes.

Kuidas on võimalik ägeda otiidi teket ennetada?

Väikelapseeas on oluline hoiduda kokkupuudetest viirushaigustega inimestega. Õigeaegselt tuleb ravida nohu. Vaktsineerimine pneumokokkide ja hemofiiluse vastu on enamusel vähendanud otiitide sagedust. Eriti tuleks soovitada vaktsineerimist väikelastel, kui vendadel-õdedel või lapsevanematel on lapseeas olnud korduvad otiidid.

Milline ägeda otiidiga patsient võiks vajada LOR-arsti konsultatsiooni?

Kõrva-nina-kurguarsti konsultatsioon on vajalik, kui mädaeritus kõrvast püsib üle 4–5 päeva. Kui pärast ravi jääb trummikile väljakummunuks, paksuks, mäda ei murdu läbi, on vajalik ka vereanalüüs. Kindlasti on otiidi järel vaja fikseerida täielik paranemine ehk trummikile peab olema õhuke, liikuv. Seda saab määrata pneumootoskoopial või tümpanomeetrial. Retsidiveeruvate otiitide korral konsulteerib eriarst edasise ravitaktika osas ja siis on oluline teada, kas perearst on otiidiepisoodide vahel näinud ka normaalseid trummikilesid.

Millisel juhul saab diagnoosida kroonilist keskkõrvapõletikku?

Kroonilise otiidi korral esinevad püsimuutused trummiõõnes, nibujätkes. Üldiselt esineb püsiperforatsioon trummikiles. Krooniline otiit kujuneb tavaliselt välja lapse- või teismeliseeas. Eristatakse tubotümpanaalset, attikoantraalset ja adhesiivset vormi.

Tubotümpanaalne otiit on healoomulise kuluga, haaratud on trummikile ja trummiõõne limaskest. Tavaliselt on eelnenud retsidiivotiidid. Jääb püsiperforatsioon, millega kaasuvad ägenemised mädaerituse perioodidega. Püsiperforatsioon võib jääda ka trummikile vigastuse järel.

Attikoantraalse otiidi korral esineb trummikile servapidine perforatsioon, mis võib vahel jääda märkamata. Esineb halvalõhnaline eritis, kuna tegu on luude kaariesega. Tavaliselt kaasub kolesteatoom.

Kolesteatoom ehk pärlkasvaja koosneb sarvestuvast lameepiteelist, mis kasvab keskkõrvas ja mis suurenedes kahjustab ümbritsevaid kudesid ning võib viia raskete ajusiseste tüsistusteni. Omandatud kolesteatoom tekib tavaliselt teismeliseeas, kui eelnevalt on jäänud diagnoosimata ja ravimata limakõrv. Sügavatesse retraktsioonidesse koguneb epiteelmass, mis mulgustab trummikile ja kasvab trummiõõnde. Haigus kulgeb sageli märkamatult kuid ja isegi aastaid. Sümptomiks on halvalõhnaline eritis kõrvast ja kuulmislangus.

Kaasasündinud vormi korral areneb kolesteatoom trummiõõnes tervikliku trummikile taga. Vahel on juhuleiuks läbi trummikile kumenduv valkjas moodustis, esineb kuulmislangus. Kui kolesteatoom tungib läbi trummikile, on ta tavaliselt haaranud juba kogu trummiõõne, nibujätke, hävitanud kuulmeluukesed.

Seega tekib krooniline otiit ikka lapseeas. Täiskasvanul võib jääda trummikile püsiperforatsioon valdavalt trauma järel, kui perforatsioon iseeneslikult ei sulgu.

Milline on korrektne diagnostika- ja ravikäsitlus? Mida saab teha perearst, mis on LOR-arsti tegevusvaldkond?

Äge tüsistumata keskkõrvapõletik kuulub perearsti kompetentsi. Kroonilise otiidi ravi on üldiselt kirurgiline ja kuulub kõrva-nina-kurguarsti valdkonda. Tubo-tümpaanilise otiidi ägenemisel nohu foonil, kui trummikile ja läbi perforatsiooni paistev trummiõõne limaskest on punetav, esineb mädaeritus, tuleb määrata süsteemne antibiootikum. Kolesteatoomi kahtlusel tuleb patsient suunata kõrva-nina-kurguarstile. Ka opereeritud patsiendid vajavad edaspidi perioodiliselt eriarsti kontrolli, et välistada retsidiivkolesteatoomi võimalust.

Millega võib tüsistuda äge, millega krooniline keskkõrvapõletik?

Ägeda otiidi peamine tüsistus on äge mastoidiit ja sedagi on viimastel aastatel olnud harva. Tähelepanu tuleb pöörata just lastele, kellel turselise trummikile korral mäda ei murdu välja. Raviks on erakorraline paratsentees või vajadusel ventilatsioonitoru paigaldamine. Antromastoidektoomia on vajalik, kui mäda murdub subperiostaalsesse piirkonda, kõrva taha tekib turse, punetus.

Kroonilise otiidi korral on just kolesteatoomi sagedamaks tüsistuseks näonärvi parees, püsiv kuulmislangus. Ajuabstsessi on viimastel aastakümnetel esinenud harva.

Intervjuu ilmus Perearsti aprillinumbris.