Äge konjunktiviit – ülevaade ja ravisoovitused

Autor: Andri Teesalu, arst-resident oftalmoloogia erialal, Ida-Tallinna Keskhaigla. Artikkel ilmus juuni Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saate ligipääsu tellides ajakirja siit!

Peamised ägeda konjunktiviidi infektsioossed põhjused on viirused (80% infektsioossetest konjunktiviitidest) ja bakterid (20%), mitteinfektsioossed põhjused on allergeenid, ravimid, kemikaalid ja toksiinid.

Konjunktiiv on silma välisküljel ja laugude siseküljel paiknev läbipaistev limaskest, milles on palju veresooni. Rohke vaskulatuuri tõttu on silma limaskest arvestatava immunoloogilise aktiivsusega kude. Sellest tingituna tekib konjunktiviidi korral silmade punetus ning eelkõige allergilise konjunktiviidiga ka limaskesta turse.

Konjunktiviidi korral on oluline selle diferentseerimine teistest „punast silma“ põhjustavatest seisunditest: silmade kuivus, blefariit, iridotsükliit, suletud nurga glaukoom, endoftalmiit, skleriit ja subkonjunktivaalne hemorraagia. Täiskasvanutel on eriti oluline konjunktiviidi eristamine kuivast silmast, sest kuiv silm on väga sage probleem, mis vajab regulaarset niisutavate tilkade ja geelide kasutamist.

Viiruslik konjunktiviit

Viiruslik konjunktiviit on kõige sagedasem infektsioosne konjunktiviit ning ühtlasi ka kõige sagedasem ägeda konjunktiviidi tüüp täiskasvanutel (1). Peamiselt põhjustavad seda adenoviiruste erinevad serotüübid, mis moodustavad ligikaudu 65–90% viirusliku konjunktiviidi juhtudest (1–3). Teised sagedasemad viirusliku konjunktiviidi tekitajad on enteroviirus ja herpesviirus (2). Tavaliselt esineb viiruslik konjunktiviit koos teiste viirushaiguste sümptomitega, nagu palavik, kurguvalu, lümfadenopaatia, köha ja nohu (3).

Viiruslik konjunktiviit on väga nakkav – silma vesise eritisega levivad adenoviirused nii otse kui ka saastunud asjade ja pindade kaudu. Hinnanguliselt kandub viirus edasi teisele inimesele kuni 50%-l juhtudest (4). Kuivadel pindadel võib adenoviirus püsida nakatumisvõimeline mitu nädalat ning epideemse leviku teket soodustab ka viiruse levik enne sümptomite teket (5). Lisaks sellele on adenoviirus võimeline levima basseinivees (5). Seetõttu on leviku peatamiseks oluline regulaarne kätepesu ning hügieenitarvete ja käterättide hoidmine teistest eraldi. Haigestunud lapsi tuleb hoida kodus, et vältida haiguse epideemset levikut kollektiivides.

Viiruslikule konjunktiviidile on iseloomulik vesine eritis koos vähese limaga, konjunktiivi hüpereemia, laugude turse ja punetus, preaurikulaarsete lümfisõlmede lümfadenopaatia ning laukonjunktiivi follikulaarsus suurendusega vaatamisel (3, 5).

Viirusliku konjunktiviidi ravi

Viirusliku konjunktiviidi põhjuslikku ravi ei eksisteeri – olemasolevad antiviraalsed ravimid ei ole adenoviiruse vastu efektiivsed. Hoolimata sellest aitab sümptomaatiline ravi kunstpisarate, toopiliste antihistamiinikumide ning jahedate kompressidega vähendada ebamugavust.

Sümptomid taanduvad iseeneslikult 7–10 päeva jooksul. Juhul, kui sümptomid jäävad püsima pikemaks ajaks, on näidustatud silmaarsti kontroll. (1, 3, 5)

Konjunktiviite käsitlevas ülevaateartiklis analüüsitud kirjanduse põhjal ei kaitse profülaktiline antibiootikumravi sekundaarse bakteriaalse konjunktiviidi eest. Pigem leiti, et profülaktilise antibiootikumi tilgutamine kannab suurema tõenäosusega viirusinfektsiooni ka teise silma, võimalik on allergiline reaktsioon ning suureneb antibiootikumiresistentsuse risk. (1)

Herpesviiruste põhjustatud konjunktiviidi korral on näidustatud ravi toopiliste ja süsteemsete antiviraalsete preparaatidega. Tavaliselt on iseloomulik herpesevillide paiknemine silmalaugudel ning rohke vesine eritis, herpes zoster’i korral viitab silma haaratusele lisaks ka Hutchinsoni sümptom (herpesevillid ulatuvad nina otsani). Herpes simplex’i põhjustatud konjunktiviidi raviks on atsükloviiri silmasalv viis korda päevas annustatuna alalau ja silmamuna vahelisse konjunktiivikotti. Herpes zoster’i korral on vajalik süsteemne ravi atsükloviiri (800 mg viis korda päevas, kokku nädal aega) või valatsükloviiriga (1000 mg kolm korda päevas, kokku nädal aega). Kui on viiteid sekundaarsele bakteriaalsele põletikule, siis on lisaks tablettravile oluline ka lokaalne antibiootikumravi salviga.

Bakteriaalne konjunktiviit

Bakteriaalse konjunktiviidi peamised tekitajad on Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ja Moraxella catarrhalis. Seejuures on täiskasvanute seas sagedaseim tekitaja S. aureus ning laste seas pigem teised nimetatud tekitajad. Lastel on bakteriaalne konjunktiviit ägeda konjunktiviidi põhjustest esikohal. (1)

Kõige sagedamini esineb bakteriaalset konjunktiviiti detsembrist aprillini ning enamasti algab bakteriaalne konjunktiviit ühest silmast, kuid võib kanduda üle ka teise silma (4).

Iseloomulikud tunnused on konjunktiivi punetus, rähm silmanurgas või ripsmetes, laukonjunktiivi papillaarsus – seejuures ei ole muutunud nägemisteravus, ei ole tugevat valguskartlikkust ning uurimisel lambi või oftalmoskoobiga võib olla näha rähma lauservades ja ripsmetes (5). Iseloomulik on kaebus, et hommikuti on silmalaud kokku kleepunud ning silmi on rähma tõttu raske avada (6).

Äge bakteriaalne konjunktiviit on väga nakkav ning levib otsekontaktil haige inimese silmast tuleva eritisega või saastunud asjade-pindade kaudu (7, 8). Seetõttu on soovituslik hoida kuni paranemiseni lapsed lasteaiast ja koolist kodus, et vältida haiguse laiemat levikut kollektiivides.

Bakteriaalse konjunktiviidi korral on oluline ära tunda Neisseria, eelkõige N. gonorrhoeae põhjustatud konjunktiviit, kuna sellisel juhul on olemas ka oht nägemisele. Neisseria korral on infektsioon silmanähtavalt raskem ning esineb tugev mädaeritus silmast.

Teine eristamist vajavkonjunktiviidi tekitaja on Chlamydia trachomatis, mille korral võivad konjunktiviidiga kaasneda urogenitaalsed ja liigeskaebused. (5)

Bakteriaalse konjunktiviidi ravi

Tavaliselt on bakteriaalne konjunktiviit iselimiteeruv 1–2 nädala jooksul, kuid antibiootikumitilgad aitavad haiguse kestust lühendada. Kindlasti on antibiootikumravi vajalik kontaktläätsede kasutajatel ning Neisseria ja Chlamydia trachomatis’e põhjustatud konjunktiviitide korral. (1)

Ravis on esmavalik klooramfenikoolitilgad viis korda päevas (9). Kokku peaks ravi kestma kuni kaks päeva pärast sümptomite taandumist – üldjuhul piisab nädalasest ravikuurist (9). Klooramfenikooli sagedasem tilgutamine aitab lisaks raviefektile ka silmast rähma välja uhtuda.

Samuti on olulised korrektsed hügieenivõtted: regulaarne käte pesemine ning teistest eraldi käteräti ja hügieenitarvete kasutamine, et vältida haigustekitajate ülekannet teistele. Lisaks tasub patsientidele mainida, et teise pereliikme nakatumisel on oluline küsida igaühele oma tilgapudel, mitte kasutada ühte pudelit kõigi jaoks.

Ägeda bakteriaalse konjunktiviidi tekkel tuleb ajutiselt lõpetada kontaktläätsede kasutamine – vastasel juhul on oht sarvkestapõletiku ehk keratiidi tekkeks (10).

Kui ravi järel paranemist märgata ei ole, siis võib patsiendi suunata silmaarstile, kasutades e-konsultatsiooni võimalust, kiiremat tähelepanu vajavatel juhtudel suunata patsient silmaarsti erakorralisse vastuvõttu.

Allergiline konjunktiviit

Allergilise konjunktiviidi peamine tekkepõhjus on õhuga levivad allergeenid (näiteks õietolm), mis vallandavad I tüüpi IgE vahendatud ülitundlikkusreaktsiooni. Selle tagajärjel tekib konjunktiivi punetus, sügelus ning vesine eritis silmadest, esineda võib ka laugude pehmet turset ning õrna rähmamist. Suurendusega vaatlusel on nähtav laukonjunktiivi papillaarsus. Allergilisele konjunktiviidile omased tunnused on sügelus, konjunktiiviturse ehk kemoos ning tavaliselt on haaratud mõlemad silmad. Konjunktiviidiga võib kaasuda allergiline riniit või astma ning üldiselt on allergilise konjunktiviidiga patsiendi anamneesis reaktsioon ka mõnele teisele allergeenile. (1, 5, 9)

Allergiline konjunktiviit võib olla hooajaline või krooniline. Hooajalise konjunktiviidi tekitajad on õie- ja heinatolmud ning seda esineb sagedamini kevadeti. Kroonilise allergilise vormi korral esinevad sümptomid aastaringselt, kuid enamväljendunud võivad need olla sügiseti. (5)

Allergilise konjunktiviidi ravi

Ravis on peamine allergeeni vältimine. Kergemate sümptomite korral piisab niisutavatest silmatilkadest, mis lahjendavad allergeeni kontsentratsiooni ning aitavad allergeeni silmast välja uhtuda. Raskematel juhtudel saab kasutada toopilisi antihistamiinikume, nuumrakkude stabilisaatoreid ning ka hormoonpreparaate. Hormoonpreparaate tuleks silma siserõhu tõusu ning katarakti tekke riski tõttu kasutada võimalikult lühiajaliselt. Samuti tuleb hormoonpreparaatide kasutamisel olla kindel, et sarvkesta pind on terve, ning veenduda, et sümptomite tekitaja ei ole viirus ega bakter. Lisaks lokaalsele ravile võib määrata süsteemse antihistamiinikumi. (5, 9)

Hooajalise konjunktiviidi korral võib ravi alguses tilgutada kiire efekti saamiseks lühiajaliselt kortikosteroiditilkasid, kuid kestvaks lahenduseks on nuumrakkude stabilisaatorid, näiteks olopatadiin 2–4 korda päevas, kokku 1–2 kuud. Nuumrakkude stabilisaatorid on ka kroonilise allergilise konjunktiviidi ravi alustala. (9)

Kokkuvõte

Konjunktiviit on sage silmahaigus, mida perearst saab lihtsasti ravida. Viiruslikule konjunktiviidile on omased silmade vesistamine ja seos viirusnakkusega, bakteriaalsele konjunktiviidile rähmaeritus ning ripsmete kokkukleepumine. Allergilise konjunktiviidi tunneb ära selle järgi, et esineb laugude ja konjunktiivi turse, vesistamine ja sügelus.

Kuigi infektsioossed konjunktiviidid on iselimiteeruvad, siis lühendab ravi haiguse kulgu ning leevendab sümptomeid. Allergilise konjunktiviidi ravi on oluline – vaid nii on võimalik sümptomeid leevendada. Õige raviga taandub konjunktiviit 7–14 päeva jooksul ning järelkontrolli ega silmaarstile suunamist ei vaja.

Kasutatud kirjandus

1. Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: A Systematic Review of Diagnosis and Treatment. JAMA 2013; 310 (16): 1721-30.

2. Seto D, Nicola AV, Muto T, et al. Viral Conjunctivitis. Viruses 2023; 15 (3): 676.

3. Bunya VY, López Montero MC, Prakalapakorn SG. Conjunctivitis. American Academy of Ophthalmology 2023. https://eyewiki.aao.org/Conjunctivitis

4. Høvding G. Acute bacterial conjunctivitis. Acta Ophthalmol 2008; 86 (1): 5–17.

5. Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology. 8th ed. London: W B Saunders; 2015.

6. Rietveld RP, Gerben Ter Riet PJE, Bindels JH, et al. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ 2004; 329 (7459): 206–10.

7. Martin M, Turco JH, Zegans ME, et al. An outbreak of conjunctivitis due to atypical Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 2003; 348 (12): 1112-21.

8. Crum NF, Barrozo CP, Chapman FA, et al. An Outbreak of Conjunctivitis Due to a Novel Unencapsulated Streptococcus pneumoniae among Military Trainees. Clin Infect Dis 2004; 39 (8): 1148-54.

9. Seppänen M, Holopainen J, Kaarniranta K, et al. Silmätautien käsikirja. Helsinki: Duodecim; 2018.

10. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, et al. Incidence of contact-lens-associated microbial keratitis and its related morbidity. Lancet 1999; 354 (9174): 181-5.