Viljatus ning selle ravivõimalused

Kolme kuu vältel õnnestub rasestumine umbes 57%-l naistest, kuue kuu vältel umbes 72%-l, 12 kuu vältel umbes 85%-l ja 24 kuu vältel umbes 94%-l naistest. Keskmine aeg rasestumise õnnestumiseks on 3–4 kuud. Naiste viljakus on maksimaalne 24. eluaasta vanuses ja hakkab vähenema pärast 35. eluaastat.

Viljatus

Viljakuse ja viljatusega seotud mõisted on järgmised.

• Infertiilsus – võimetus rasestuda või rasedust lõpuni kanda.
• Lastetus – tahtmatu või tahtlik infertiilsus.
• Viljakus (fertiilsus) – võime viljastada ja/või sünnitada lapsi.

Infertiilsust eristatakse järgmiselt.

• Esmane ehk primaarne infertiilsus – varasemad rasedused puuduvad.
• Teisene ehk sekundaarne infertiilsus – on tekkinud varasema raseduse järel.

Erinevate uuringute põhjal ulatub viljatute paaride arv populatsioonis 15–20%-ni. Seega puudutab lastetuse probleem igat 5.–6. perekonda. Nende andmete põhjal võiks Eestis olla umbes 15 000 – 20 000 paari, kellel pole võimalik loomulikul teel last saada.

Viljatus on tingitud

• umbes 30%-l juhtudel naisest,
• umbes 30%-l juhtudel mehest,
• umbes 40%-l juhtudel on põhjus mõlemapoolne ja/või jääb ebaselgeks.

Normaalne reproduktsiooniprotsess vajab nii naise kui ka mehe reproduktiivtrakti normaalset terviklikku toimimist. Raseduse tekkeks peavad olema tagatud järgmised etapid:

• normaalse munaraku vabanemine munasarjast,
• adekvaatsete spermatosoidide tootmine,
• sugurakkude normaalne transport munajuha ampulaarossa, kus toimub viljastumine,
• viljastatud munaraku (embrüo) transport emakaõõnde, normaalne pesastumine (implantatsioon) ja edasine areng.

Kui kasvõi ühes etapis esineb häireid, pole spontaanne rasestumine võimalik.

Viljastumisvõime vähenemise põhjused

Naiste viljastumisvõime väheneb eaga, vanuse mõju meeste viljakusele ei ole nii selge.

Pärast 35. eluaastat väheneb naistel viljakus kiiresti. Regulaarse seksuaalelu ja lapsesaamise soovi korral rasestub kolme aasta jooksul 94% 35-aastastest naistest ja 77% 38-aastastest naistest.

Kuigi vanus on oluline iseseisev tegur, mängivad lisaks olulist rolli kaasuvad haigused, mis kahjustavad viljastumisvõimet. Enneaegset ovariaalse funktsiooni häirumist või lakkamist võivad soodustada

• keemia- ja kiiritusravi;
• raske astme endometrioos;
• suitsetamine;
• väikese vaagna infektsioonid;
• perekondlik soodumus enneaegseks menopausiks.

Vanusega suureneb risk ka raseduse iseeneslikuks katkemiseks. Eeltoodust tulenevalt vajavad üle 35-aastased naised, kellel ei ole õnnestunud rasestuda, kiiremini uuringute ja vajadusel ravi alustamist.

Viljatuse põhjused

Juhul kui ei ole teada häireid reproduktiivsüsteemis, diagnoositakse infertiilsus siis, kui vaatamata regulaarsele seksuaal­elule ja kaitsmata vahekorrale ei ole õnnestunud kahe aasta jooksul rasestuda.
Patsientidele, kes on mures, et rasestumine ei ole õnnestunud (üheaastase regulaarse seksuaalelu korral), pakutakse esmaseid viljakuse hindamise meetodeid ja täpsustatakse eluviise, riskitegureid, seksuaalelu anamneesi. Es­mas­te uuringute hulka kuulub sperma analüüs ja ovulatsiooni hindamine.

Varasem uuringute ja ravi alustamine on vajalik, kui

• naise vanus on üle 35 eluaasta,
• anamneesis on menstruatsiooni­tsükli häired,
• esinevad emaka või munajuhadega seotud haigused/kahjustused või endometrioos (haigus või patoloogiakahtlus),
• esineb ovariaalse (munasarjade) reservi vähenemine või kahtlus sellele,
• on teada või esineb kahtlus, et partner on subfertiilne.

Uuringute alustamise aeg ja maht sõltub paari soovist, viljatuse kestusest, patsiendi vanusest, kaasuvatest tervise­probleemidest, anamneesist ja esmase läbivaatuse leiust.

Seksuaalvahekorra sagedus ja ajastamine
Seksuaalvahekorra sageduse ja viljastumise tõenäosuse seose kohta esineb tihti valearvamusi ja müüte. Arvatakse, et liiga sage seksuaalvahekord halvendab sperma kvaliteeti ja vähendab rasestumise tõenäosust. Uuringud on aga näidanud vastupidist – pikema kui viiepäevase abstinentsi (seemnepurskest hoidumise) korral võib seemnerakkude arv väheneda, aga kahepäevase abstinentsi korral normaalne spermato­soi­dide arv säilib. Mõned uuringud on näidanud, et sperma kvaliteet, spermatosoidide kontsentratsioon ja liikuvus jäävad normaal­­seks ka igapäevase seksuaalvahekorraga.

Meeles tasub pidada, et väga täpsete nõuannete järgimine seksuaalvahekorra sageduse ja ajastamise kohta võib põhjustada asjatut stressi.

Muud tegurid
Viljastumisele võib olla oluline mõju mitmetel teguritel.

Näiteks on olulised eluviis ja keskkonnategurid – suitsetamine, toksiinide või ravimite kasutamine, elukutse, keha­kaal ja selle muutused.

Viljakusele ning loote arengule võivad mõju avaldada ka käsimüügi- ja retsepti­ravimid, seetõttu tuleb alati täpsustada, milliseid ravimeid patsient kasutab.

Mitmed uuringud on näidanud suitsetamise kahjulikku mõju nii naise kui ka mehe viljakusele ja reproduktiivsele funktsioonile. Aktiivne suitsetamine pikendab rasestumiseni kuluvat aega ja on korrelatsioonis päevas suitsetatud sigarettide arvuga. 54%-l suitsetavatest naistest kulub rasestumiseni üle 12 kuu. On teada, et suitsetajatel saabub menopaus 1–4 aastat varem kui mitte­suitsetajatel. Suitsetamine on seotud ka iseenesliku raseduse katkemisega nii loomulikul teel rasestumise kui ka kunstliku viljastamise korral.

Alkoholi mõju viljakusele ei ole täpselt teada – osa uuringuid on näidanud kahjulikku mõju, aga teised vastupidist efekti. On teada, et liigne alkoholitarbimine mõjub kahjulikult lootele.

Mõõdukas kofeiini sisaldavate jookide tarvitamine enne rasestumist või raseduse ajal on ohutu.

Fertiilsus on vähenenud nii väga kõhnadel kui ka ülekaalulistel naistel.

Kõige sagedasemad lastetuse põhjused naistel

• Emakakaelal on oluline roll spermatosoidide transpordil. Emakakael võib saada kahjustada infektsioonidest, emakakaela kirurgilisest või elektrilisest ravist.
• Emakas on lõppsihtkoht embrüole ja koht, kus loode areneb sünnituseni. Emakafaktor võib olla:
  • kaasasündinud – väärarengud (emaka puudumine, rudimentaarne emakas, ühe -, kahesarveline emakas, emaka vahesein);
  • omandatud – emakasisesed liited, müoomisõlmed, polüübid.
• Munajuhade faktor
  • kaasasündinud – munajuhade puudumine, infantiilsed munajuhad;
  • omandatud munajuhade kahjustus – kõige sagedasemad kahjustuse põhjused on väikese vaagna põletikulised haigused (eriti klamüdioos ja gonorröa) ning kõhukoopakirurgia järgsed liited.
• Munasarjade faktor. Munarakkude formeerumine toimub loote munasarjas kuni 12 rasedusnädalani ja saavutab oma valmiduse 28.–30. rasedusnädalaks. Selleks hetkeks sisaldavad loote munasarjad umbes seitse miljonit munarakku, mis jäävad n-ö ootestaadiumi. Järgnevalt hakkab munarakkude arv vähenema ning sünni hetkeks on alles umbes kaks miljonit munarakku. Puberteediikka jõudes on munarakke jäänud veelgi vähemaks, umbes 500 000, 37. eluaastaks on alles umbes 25 000 ja 51. eluaastaks umbes 1000 muna­rakku. Vastavalt väheneb ka viljakus alates 32. eluaastast ja järsult peale 37. eluaastat. Peamine munasarjadest tingitud infertiilsuse põhjus on ovulatsiooni puudumine, mille põhjuseid on väga palju. Sagedamini esinevad
  • polütsüstilised munasarjad,
  • kollaskeha puudulikkus – munaraku halb areng,
  • kilpnäärme, neerupealiste, aju­ripatsi väärtalitlus,
  • munasarjade enneaegne vaegtalitlus, väike munasarjade reserv,
  • munasarjade endometrioos,
  • munasarjakasvajad,
  • näljutamine, anoreksia,
  • ülekaalulisus,
  • psühhogeenne stress,
  • kromosoomhaigused.
• Peritoneaalne faktor
  • infektsioonid, väikese vaagna põletikulised protsessid,
  • liited vaagnakirurgia järgselt,
  • endometrioos.
• Meesfaktor
  • väike spermatosoidide arv,
  • seemnerakkude halb liikuvus,
  • seemnerakkude kuju hälbed,
  • seemnerakkude täielik puudumine.
• Muutused võivad olla tingitud järgmistest asjaoludest:
  • kaasasündinud arenguhäired (munandid laskumata),
  • hormonaalsed häired,
  • kroonilised suguteede põletikud,
  • nakkushaigused (nt mumps),
  • munandiveenilaiendid (varikotseele),
  • kromosoomhaigused,
  • probleemid suguühtel (seemnepurskehäired, impotentsus).
• Teadmata faktorid
  • sugurakkude (munaraku/spermatosoidide) tasandil,
  • sugurakkude, embrüo transpordi probleemid,
  • viljastumisprobleemid, embrüo kvaliteet,
  • embrüo pesastumise häired.

Ravivõimalused

• Psühholoogiline nõustamine ja abi,
• põletikuvastane ravi,
• hormonaalne ravi nii naistel kui ka meestel,
• kirurgiline ravi:
  • kergemad munajuhade kahjustused,
  • emaka anomaaliad (polüübid, müoomisõlmed, vaheseinad, emakasisesed liited),
  • endometrioos,
  • naisel munasarjade läbitavuse taastamine (tsüstid, liidetest vabastamine, kapsli perforeerimine polütsüstiliste munasarjade korral), meestel seemnejuhade läbitavuse taastamine, varikotseele korrektsioon.
• Ovulatsiooni induktsioon

Ravi eesmärk on stimuleerida muna­sarju tootma väikest arvu munarakke (tavaliselt 2–3), millele järgneks loomuliku vahekorra abil viljastamisvõimalus.
Sobib hormonaalsete häiretega naistele ja ka polütsüstilise ovariaalsündroomiga (PCOS) naistele.

• Emakasisene viljastamine ehk intrauteriinne inseminatsioon (IUI)

IUI on näidustatud eelkõige kerge mehepoolse viljatuse ning emakakaela faktorist tingitud viljatusega, samuti naistele, kellel esinevad kergemad hormonaalsed häired.

Sagedasemat kasutust leiab see naistel, kes ei ole püsisuhtes või on tegemist ühesooliste partneritega. Sellisel juhul on viljastamiseks võimalik kasutada doonorseemnerakke.

Inseminatsiooni teostamise eelduseks on terved munajuhad ning seda saab läbi viia loomuliku menstruaaltsükli baasil või munasarjade hormonaalse stimulatsiooni järgselt. IUI käigus viiakse laboris parandatud kvaliteediga seemnerakud otse emaka­õõnde. Rasestumise tõenäosus on umbes 10–15%.

• Kehaväline viljastamine (IVF)

Kõige efektiivsem viljatuse ravimeetod. Ühe tsükli järgne rasestumise tõenäosus on umbes 35–40%, korduvate tsüklitega umbes 70–80%.

Ainus võimalus rasestuda, kui on tegemist

• munajuhade puudumise või raske kahjustusega,
• oluliste hormonaalsete häiretega,
• endometrioosiga, kui kirurgiline ja hormonaalne ravi pole andnud tulemusi,
• raske sperma patoloogiaga,
• teadmata põhjusel viljatusega, kui teised ravimeetodid pole andnud tulemusi.

IVF-i ravi etapid

• Munasarjade hormonaalne stimulatsioon munarakkude saamiseks.
• Munasarjade punktsioon ja munarakkude viljastamine.
• Embrüote kasvatamine.
• Embrüo/te siirdamine emakaõõnde.

Protseduurist siirdamata jäänud embrüod on võimalik külmutada. Sea­du­sega on lubatud nende säilitamine seitsmeks aastaks.

Samuti on võimalik külmutada sugu­rakke, nii munarakke kui ka spermatosoide. Sugurakkude külmutamist kasutatakse juhtudel, kui patsiendil seisab ees viljakust kahjustav ravi või kui soovitakse lapse sünd sotsiaalsetel põhjustel edasi lükata.

Munasarjade stimulatsiooniks kasutatavate ravimite manustamise tagajärjel küpseb korraga palju munarakke, keskmiselt 10–20 munarakku ühes tsüklis. Iatrogeenselt tekitatakse niinimetatud hüperovulatsioon. Peamiselt kasutatakse sel eesmärgil rekombinantseid FSH (folliikuleid stimuleeriv hormoon) preparaate.

Eesti turul on olemas kaks erineva molekuliga RecFSH preparaati:

• follitropiin alfa;
• follitropiin delta;
• valikutes on olemas ka follitropiin beeta, mis ei ole Eestis saadaval.

Antud preparaatide toime on samane. Kuna follitropiin alfa ja follitropiin delta süstimiseks kasutatavad pliiats­süstalde süsteemid on erinevad ja kõikide süsteemide kasutamist ei ole võimalik patsiendile õpetada, peaksid apteegid siiski väljastama retseptil märgitud ravimi.

Eestis tervisekindlustust omavale kuni 41 aasta vanusele patsiendile on viljatusega seotud raviprotseduurid tasuta. Samuti kompenseerib haigekassa ravimitele tehtud kulutused kogu ulatuses (v.a progesteroon). Eestis pole kompenseeritavate tsüklite arv piiratud.

Samuti tasub haigekassa meditsiinilistel näidustustel sugurakkude külmutamiseks vajalikud kulutused kuni 35-aastastele naistele ja kuni 40-aastastele meestele.

Kokkuvõtteks

Pereplaneerimist ei ole soovitatav lükata kaugesse tulevikku, kuna naise viljakus hakkab oluliselt langema pärast 35. eluaastat. Kui pole kindlat teadaolevat põhjust, mis võiks takistada rasestumist, ei maksa sattuda paanikasse, kui mõne kuu vältel pole õnnestunud rasestuda. Väga oluline on säilitada rahulik meel. „Lapsetegemise“ rõõm ja mõnu ei tohi muutuda tüütuks kohustuseks ja sobilike päevade kalkuleerimiseks.