Ravimite kasutamise iseärasused vanemaealistel

Enesetundele ja tervisele avaldavad mõju geneetilised eelsoodumused, ümbritsev keskkond, kaasuvad haigused ja eluviis. Farmako­terapeutilisest aspektist hakkavad organismis toimuvad muutused väljenduma 85. eluaasta ringis, kuid vanusega seotud iseärasustega tuleb ravimi ordineerimisel arvestada juba varem.

Eesti rahvastikuregistri andmetel kasvas üle 85-aastaste (k.a) inimeste osakaal aastatel 2010–2020 peaaegu poole võrra – vastavalt 1,4% aastal 2010 ja 2,6% aastal 2020. Eelmise aasta lõpuks elas Eestis hinnanguliselt 35 000 üle 85-aastast (k.a) inimest. Sellest lähtuvalt näeme Eestis aktiivset eakate populatsiooni kasvutrendi ning tervishoiutöötajatena peame rikastama oma teadmisi, mis hõlmaksid eakatel toimuvaid patoloogilisi ja loomulikke muutusi, et rakendada edukat ja ohutut farmakoteraapiat.

Farmakokineetika ja farmakodünaamika eakatel

Ravimi käitumist organismis saab analüüsida selle farmakokineetiliste ja farmakodünaamiliste parameetrite järgi. Farmakokineetika on seotud organismi toimega ravimi suhtes, farmakodünaamika ravimi toimega organismile ja selle toimemehhanismiga. Farmakokineetika uurib ravimite imendumist, jaotumist, metabolismi ja eritumisega seotud protsesse. Vananemisega kaasnevad struktuursed ja funktsionaalsed muutused mõjutavad ravimite farmakokineetikat ning seega ravimite toimet ja kõrvaltoimete esinemist.

Imendumine

Ravimi toime jaguneb lokaalseks ja süsteemseks. Süsteemse toime saavutamiseks peab ravim imenduma verre ning imendunud ravimi kontsentratsioonist sõltub ravimi efektiivsus ja toksilisus. Suukaudsel manustamisel alluvad ravimid maohappe toimele, lisaks mõjuvad mao ja peensoole pH, soolemotoorika, manustamiskoha verevarustus ja ravimi omadused. Vanuse suurenedes võib väheneda maohappe tootmine kuni 20%. See võib mõjutada näiteks raua, B₁₂-vitamiini või mõne seenevastase preparaadi imendumist, mis nõua­vad happelist pH-d. Samas aeglustub mao
peristaltika ja tühjenemise kiirus, mis viib pikemale ravimite viibimisele seede­traktis.

Imendumine võib toimuda aktiivsel ja passiivsel teel. Passiivselt imenduvad väikese molekulmassiga ravimid, imendumine allub kontsentratsioonigradiendile. Aktiivsel teel imendub enamik ravimeid ning see eeldab energia kulutamist ning kandjavalkude osalemist. Vanuse kasvades ei muutu oluliselt passiivsel teel imenduvate ravimite toime, küll aga väheneb aktiivse transpordi efektiivsus.

Jaotumine

Peale imendumist seostub osa ravimist verevalkudega. Happelised ravimid (nt diasepaam, varfariin) seonduvad veres albumiiniga ning aluselised ravimid (nt propranolool) glükoproteiiniga. Ravim ringleb veres nii seotud kui ka vabal kujul ning need kaks faasi on tasakaalus. Farmakodünaamilist toimet avaldab ainult ravimi vaba ehk valguga mitteseotud osa. Seotud vorm kujutab endast depood, mis vabalt ringleva ravimihulga vähenedes täiendab selle varu. Kuigi verevalkude osakaal vananemisega üldjuhul oluliselt ei muutu, esineb albumiini vähenemise tendents. Märgatavamad muutused on täheldatud alatoitumuse ja ägeda haigestumise korral, mille tulemusena albumiini kogus veelgi väheneb, glükoproteiinide kogus aga suureneb. Verevalkude koguse muutus veres on eriti olulise tähtsusega kitsa terapeutilise vahemikuga ravimite puhul, kuna suurem vaba fraktsioon tähendab suuremat toimet.

Ealised muutused toimuvad ka keha koostises: organismi veesisaldus väheneb ning rasva ladestumine suureneb. Rasvlahustuvad ained (nt bensodiasepiinid) jaotuvad organismis ühtlaselt ning võivad ladestuda rasvkoes. Keharasva osakaalu suurenemine suurendab lipofiilsete ainete jaotusruumala ning lipofiilsete raviainete viibimine organismis pikeneb, seega pikeneb ka poolväärtusaeg ja ravimi toime kestus. Vesilahustuvad ravimid (nt paratsetamool) jäävad enamasti vere­plasmasse. Vee sisalduse kahanemise tõttu väheneb hüdrofiilsete ravimite jaotus­ruumala ning toimeaeg lüheneb. Lisaks on eakad vedelikumahu vähenemise tõttu ohustatud rohkem vedeliku- ja elektrolüütide tasakaalu häiretest, mis võivad tuleneda ägedast kõhulahtisusest või diureetikumi kasutamisest.

Metabolism

Maks on inimese suurim siseelund, tänu millele toimub ravimite metabolism, lõhustamine ja eritumine. Maksa pinnal asuvad transportvalgud soodustavad toitainete imendumist ning mürkide ja
jääk­ainete väljapumpamist rakust. Vana­ne­misel väheneb maksamaht 20–30% ja läbivoolutus verega kuni 50%. Üldjuhul ei teki nendest muudatustest olulist kõrvalekallet ravimi meta­bolismis. Teisest küljest võib mõne ravimi puhul see küll mängida rolli ravimi toime avaldumisel. Näiteks peab olema ettevaatlik amitriptüliini annustamisega, mis lammutatakse maksas, või AKE inhibiitorite ordineerimisega, mille rühma esindajad (nt enalapriil) muutuvad aktiivseks alles metabolismi käigus. Muutunud metabolism võib nendel juhtudel suurendada lammutamata ravimi kontsentratsiooni toksilise piirini või hoopis jätta osa ravimist aktiveerimata.

Eritumine

Ravimid erituvad organismist kas muutumatul kujul või metaboliitidena. Ravimite eritumises osalevad neerud, soolestik, kopsud, nahk ja limaskestad. Seedetraktist imendumata ravimid või sapiga seotud metaboliidid erituvad välja­heidetega. Kõige rohkem eritub ravimeid neerude kaudu. Neerud puhastavad verd, filtreerides välja jääkaineid ja reguleerides vedeliku tasakaalu. Neeru struktuur-funktsionaalseks ühikuks on nefron ning igas neerus on üle miljoni nefroni. Vanuse kasvades kaotavad neerud ligikaudu neljandiku oma massist, mis väljendub nefronite arvu kahanemises ja on seega neerude puuduliku funktsioneerimise põhjuseks. Kaheksakümnendaks eluaastaks filtreerivad neerud verd 50% vähem kui noores eas.

Vähenenud neerufunktsiooniga tuleb arvestada ravimite korral, mis erituvad neerude kaudu – vees lahustuvad antibiootikumid, diureetikumid, MSPVA-d. Eriti tähtis on see kitsa terapeutilise vahemikuga ravimite puhul (nt aminoglükosiid, digoksiin, liitium), kuna sobimatu doos viib kergesti ravimi kuhjumisele ning tõsiste kõrvaltoimete tekkimisele. Ealiste muutuste tõttu on neerud tundlikumad MSPVA-de ja AKE-inhibiitorite suhtes.

Farmakodünaamika

Farmakodünaamika on seotud ravimi toimemehhanismi, toime avaldumise ja seda mõjutavate tegurite arvestamisega ravimi toime prognoosimisel. Farmakodünaamilise toime avaldumiseks peab ravim jõudma toimekohani ja seostuma retseptoriga. Selle tagajärjel muutub retseptori konformatsioon ning hakkavad toimuma muutused organi või organismi tasemel.

Ravimite farmakodünaamikas on kõige enam kirjeldatud vanuse suurenemisega seotud muutusi kesk- ja autonoomses närvisüsteemis. Näiteks väheneb mõnes ajupiirkonnas dopamiini ja serotoniini retseptorite hulk ning sellest lähtuvalt võib väheneda antidepressantide toime. Vananemisega on täheldatud ka kesknärvisüsteemi kolinergiliste retseptorite aktiivsuse muutusi, mis väljenduvad mälu­häirete ning antikolinergiliste ravimite (nt ipratroopium, amitriptüliin) tugevamate kõrvaltoimetena.

GABA süsteemi muutuste tõttu põhjustavad bensodiasepiinid ja uinutid eakatel tugevamat sedatsiooni, uimasust, kognitsiooni halvenemist, tasakaalu- ja koordinatsioonihäireid, mis suurendavad traumaohtu ja kukkumisriski ning halvemal juhul võivad eaka hoopis voodihaigeks jätta. Opioidretseptorite suurenenud tundlikkuse tõttu esineb vanadel inimestel võrreldes noortega opioidide kasutamisel toime ja kõrvaltoimete tugevnemine. Lisaks nõrgeneb autonoomse närvisüsteemi poolt reguleeritud füsioloogiline vastus ning esineb näiteks ortostaatiline hüpotensioon.

Kõrvaltoimed

Muutunud farmakokineetika ja farmako­dünaamika tõttu on eakad tundlikumad ravimite kõrvaltoimete suhtes. Kõrvaltoimete esinemist soodustavad kaasuvad haigused, neerufunktsiooni halvenemine ja polüfarmakoteraapia. Tihti ei tunta kõrvalmõjusid ära ja seostatakse neid vanadusega. Tüüpilised näited on kõhuvaevused, uriinipidamatus, väsimus ja jõuetus, mäluhäired ja segasus, mis ei ole otseselt eluohtlikud, kuid halvendavad elukvaliteeti.

Teised kõrvaltoimed võivad olla väga rasked ning viia hospitaliseerimisele.

Viis peamist hospitaliseerimise põhjustajat on järgmised.

• Südame-veresoonkonna ravimid, mis põhjustavad arütmiat, hüperkaleemiat, hüpotensiooni ja suuremat kukkumisriski.
• Antikoagulandid ja nende põhjustatud veritsused ja aneemiad.
• Diureetikumid, mis kutsuvad esile hüperkaleemiat, hüponatreemiat, hüpotensiooni ja sagenenud kukkumisi.
• Antidepressandid ja neuroleptikumid, mis põhjustavad arütmiat, ekstrapüramidaalsete sümptomite teket, segadust ja kukkumisi.
• Antibakteriaalsed ravimid ning nendest tulenevad allergilised reaktsioonid, kõhulahtisus ja Clostridium difficile infektsioon.

Eaka raviskeemi hindamine ja sellega seotud proovikivid

Eakatele soovitatavad ravimid peavad olema selles vanuserühmas tõendatud toimega. Õigete raviainete leidmiseks ja sobimatu ravimikasutamise vältimiseks on koostatud mitmed abimaterjalid. Eesmärk on polüfarmakoteraapia, koostoimete ning potentsiaalselt ebasobivate ravimite vältimine. Sobimatute ravimite nimekirjas on toodud välja ravimid, mille kasutamise tagajärjel tekivad eakatel sagedasti kõrvaltoimed ning mille kahju ületab tihti oodatud kasu.

Nimekirjad on saadaval nii toime­ainepõhiselt (nt EU(7)-PIM – välja antud 2015. aastal Euroopas; Beers Criterion 2019 – välja antud Ameerika Ühendriikides) kui ka haiguse ja organsüsteemi põhiselt (STOPP/START – välja antud 2015. aastal Ameerika Ühendriikides; EURO-FORTA – välja antud 2018. aastal Euroopas). Nimekirjades on toodud välja põhjused, miks võivad loetletud ravimid osutuda eakatele ohtlikuks, ning mõni neist sisaldab ka soovitusi, kuidas võib ohtu maandada või mida võiks kaaluda asenduseks. Mõned piirangud kehtivad kõikidele eakatele, teised põhinevad olemasolevatel haigustel või terviseseisundil (nt ei sobi vähenenud neerufunktsiooni puhul). Nimekirjade järgi esines kõige rohkem teavet bensodiasepiinide, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, antihistamiinikumide ning anti­psühhootikumide kohta.

Teiseks toetavaks meetmeks võib olla medication review ehk ravimite kasutamise hindamine. See on toetav ravijälgimise viis, mis kujutab endast kriitilist raviskeemi hindamist ning mille eesmärk on ravimite kasutamise optimeerimine, ravimitega seotud probleemide tuvastamine ja lahendamine, koostoimete vältimine ning kõrval­toimete ennetamine. Antud teenus on juba leidnud kasutust mitmes Euroopa riigis (nt Suurbritannias, Soomes) ning alates 2017. aastast hakati teenust planeerima ka Eestis. Teenust pakuvad vastavat täiendus­õpet saadud proviisorid. Hindamise käigus kasutatakse erinevaid töövahendeid (sh ravijuhiseid, ülalnimetatud tabeleid); kontrollitakse, et igal ravimil on näidustus, välistatakse tõsiste koostoimete esinemine, lahendatakse ravi käigus tekkinud probleeme. Probleemide tuvastamine ja soovituste andmine eeldab raviarstiga läbirääkimist ja mõne küsimuse lahendamiseks võib vajada ka tema sekkumist.

Kokkuvõtteks

Efektiivse ja ohutu raviskeemi kohandamine eakatele patsientidele võib olla üpris keeruline katsumus, kuna vananemisega kaasnevad muutused ja kroonilised haigused ning laieneb kasutatavate ravimite hulk. Teisest küljest, vanus ei ole iseenesest spetsiifiline riskitegur haiguste ilmumiseks. Potentsiaalselt ohtlike ravimite väljakirjutamisel peavad kahju ja kasu riskid olema hästi kaalutud, kõrvaltoimed võimalikult ennetatud ning ravikuuri pikkus kindlaks määratud. Enne ravimi ordineerimist on tungivalt soovitatav otsida sümptomi põhjust, patsiendil tegeleda oma eluviisi ja keskkonna kohandamisega. Praktiliseks näiteks on bensodiasepiinide ja Z-uinutite sage kasutamine kõrges eas patsientidel, kes on enim ohustatud kõrvaltoimete tekkest. Enne uinutite kirjutamist on mõistlik uurida, mis võib olla unetuse põhjus (nt depressioon, krooniline valu); kas see ei või tuleneda mingist ravimist või näiteks kofeiini tarbimisest enne magamaminekut; kas unehügieeni reeglid on korralikult täidetud, kas inimene viibib päeva jooksul värskes õhus, kas tema keskkond on kohandatud rahulikuks ja mugavaks puhkamiseks.

Arstidel ja apteekritel on oluline roll õigete ravimite määramisel ning ravimite kasutamise lihtsustamisel. Hooliv ja mõistlik lähenemine ning probleemkohtade tuvastamine aitavad suurendada ravi­soostumust ja parandada ka inimese elukvaliteeti. Õige ravimikasutamise eeldus on patsiendi koolitamine ja ravimite kasutamise kohta kirjalike märkuste tegemine, probleemide ja raskuste arutamine ning lahendamine.

Õnneks on ka inimesel endal võimalik panustada igapäevaste valikute tegemise käigus oma tervise eest hoolitsemisse ja haiguste ennetamisse. Tervislik ja tasakaalustatud toitumine ja regulaarne mõõdukas kehaline aktiivsus parandavad kardiovaskulaarset tervist, ennetavad kukkumist ja luumurde, vähendavad ärevust, unehäireid ja depressiooni, mõjuvad soodsalt paljude krooniliste terviseprobleemide korral, edendavad sotsiaalset elu, toetavad enesehooldust ja parandavad elukvaliteeti. Ennetustegevustena tuleb julgustada eakaid vaktsineerima infektsioonhaiguste vastu, toetada nende igapäevaelu, et hoida ära õnnetusi, ning jälgida, et vähemalt kord aastas oleks tehtud tervisekontroll oma perearsti juures.

Kasutatud kirjandus

1. Singh S, Bajorek B. Pharmacotherapy in the ageing patient: The impact of age per se (A review). Ageing Res Rev. 2015 Nov;24(Pt B):99–110.
2. Hunskår S, Kalda R. Peremeditsiin. Tartu, Tartu Ülikooli Kirjastus; 2013: 894–904.
3. Kurvits K, Uusküla M, Laius O, Jaanson P. Bensodiasepiinide ja Z-ravimite ambulatoorne kasutamine Eestis. Eesti Arst 2020; 99 (8): 472–479
4. Kudeviita M. Loeng “Vanemaealiste patsientide ravi”. EPS ja EHAS talveseminar 2021.
5. Renom-Guiteras A, Meyer G, Thürmann PA. The EU(7)-PIM list: a list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European countries. Eur J Clin Pharmacol. 2015 Jul; 71(7): 861–875.
6. Benstöm S. E-lecture “Introduction to geriatric pharmacotherapy”. Care of the elderly. Clinical pharmacy course of the University of Tarty 2020–2021.
7. Jõhvik L. E-lecture “How to improve appropriate prescribing in elderly”. Care of the elderly. Clinical pharmacy course of the University of Tarty 2020–2021.
8. Eesti Statistikaamet 2021. http://andmebaas.stat.ee/Index.aspx?DataSetCode=RV021