Ravimikasutuse hindamine üldapteekides: katseprojekti tulemused

RKH on patsiendi ravimite struktureeritud ülevaatus, mille eesmärk on optimeerida ravimite kasutamist ja parandada tervist, tuvastada ravimikasutusega seotud probleeme ja anda soovitusi nende lahendamiseks (2).

RKH-sarnaste teenuste pakkumisega alustasid proviisorid juba 1990. aastatel ning aastaks 2017 pakuti teenust rohkem kui pooltes Euroopa riikides (3). 2017. aasta septembris loodi Eestis tegev­proviisoritest, perearstidest ja erinevate ametkondade esindajatest koosnev töörühm eesmärgiga koostada standard RKH-teenuse katsetamiseks (4).

RKH katseprojekt kestis 2019. aasta jaanuarist 2020. aasta märtsini, teenust osutas kokku kaheksa apteekrit viies üld­apteegis. Teenusele suunasid patsiente seitse perearsti. Kokku sai katseprojekti raames teenust 67 hulgiravimikasutusega patsienti.

RKH-teenust osutati katseprojekti raames patsientidele Eesti standardi põhjal esimesel tasemel. See tähendab, et teenuse osutamiseks saadi patsiendi perearstilt andmed patsiendi diagnoosikoodide ja raviskeemi kohta.

Esimesel tasemel keskenduti patsiendi ravimikasutuse detailide kordamisele, ravimite regulaarse kasutamise vajalikkuse selgitamisele ja ravimikasutusel esinevate probleemide tuvastamisele. Vajadusel jagati elustiilisoovitusi. (4) Katseprojektis pakutud teenus oli kindla struktuuriga (vt joonis 1) ning kõik teenuse osad dokumenteeriti, kasutades selleks ettenähtud dokumentatsioonivorme.

Teenust pakuti üldapteekides privaatses nõustamiseks sobilikus ruumis. RKH käigus pöörati tähelepanu kõikidele patsiendi kasutatavatele ravimitele ja toidulisanditele ning teenusel tuvastatud probleemidest teavitati alati patsiendi perearsti. Teenuse viimasel kohtumisel koostati patsiendile korrektne ravimite kasutamise skeem, mis sisaldas kõikide ravimite nimetusi, näidustusi ja kasutamise täpsemaid detaile. (5)

Millistele patsientidele RKH-teenust osutati?

RKH-teenusele suunati patsiente, kelle raviskeemis oli vähemalt viis ravimit. Teenusele suunatud patsient oli 75% juhtudest eakas, keskmiselt 71-aastane. Keskmisel RKH-patsiendil oli 5–6 kroonilist haigust, neist kõige sagedamini esines vereringeelundite haiguseid, luu- ja lihaskonna ja sidekoehaiguseid ning sisesekretsiooni-, toitumis- ja ainevahetushaiguseid.
Keskmiselt kasutas RKH-patsient üht toidulisandit, üht käsimüügiravimit ja 7–8 retseptiravimit. Viimastest kasutati kõige sagedamini kardiovaskulaarsüsteemile toimivaid ravimeid, seedekulgla ja ainevahetuse ravimeid ning närvisüsteemi ravimeid. (6)

Ravimitega seotud probleemid RKH-patsientidel

85%-l RKH-patsientidest tuvastati ravimitega seotud probleeme, nagu näiteks ravimi vähene efektiivsus ning ravimite koos- ja kõrvaltoimed.

Esimesel RKH-vestlusel tuvastati ravimitega seotud probleeme kõigi 67 patsiendi kohta kokku 140. Kordusvisiiti vajasid nendest 18 patsienti, kellel tuvastati teisel kohtumisel kokku 24 prob­leemi.

Maksimaalne ravimitega seotud probleemide arv patsiendi kohta oli kaheksa, keskmiselt esines patsientidel esimesel RKH-vestlusel 2,1 ja teisel vestlusel 1,3 ravimitega seotud probleemi. (6)
Kõige sagedamini tuvastatud probleemid teenusel olid seotud ravimi kõrvalnähu esinemisega (38% esimesel ja 25% teisel vestlusel tuvastatud probleemidest).

Samuti oli sagedane mure, et ravimi toime ei olnud optimaalne (35% esimesel ja 42% teisel vestlusel tuvastatud probleemidest).

Ravimitega seotud probleemide põhjuseks oli kõige sagedamini patsiendi väike ravijärgimus (esimesel vestlusel 41% ja teisel vestlusel 58% probleemide peamine põhjus). Sageli olid probleemid seotud ravimi valikuga, kuid ka näiteks patsiendi üleviimisega ühest tervis­hoiuasutusest teise. (6)

Järgnevalt on kirjeldatud RKH-teenusel tuvastatud ravimitega seotud probleeme, nende põhjuseid ja proviisori pakutud lahendusi. Kõikidel patsientidel oli raviskeemis rohkem ravimeid, kui juhtumites kirjeldatud.

Oluline on mõista, et mitu nendest juhtumitest on otseselt seotud patsiendi ravimite arvuga. Kui patsiendi ravi­skeemis on suurel hulgal ravimeid, on tõenäolisem, et näiteks ravimi väljakirjutamisel ja väljastamisel jääb tähelepanuta üldiselt tuntud koostoime, jääb mainimata mõni tähtis ravimi kasutamise detail või patsiendile ei jää tervishoiutöötaja soovitused meelde.

76-aastane patsient, raviskeemis muu hulgas ramipriil, torasemiid, amlodipiin ja alprasolaam
Patsient selgitab, et jätab mõnikord ramipriili võtmata, kui vererõhk on hommikul korras. Patsient kurdab, et ei mõista torasemiidi toimet, sest tal on pidevalt pahkluuturse, vaatamata sellele, kas ravimit võtab. Patsiendi raviskeemis on ka amlodipiin, mille sage kõrvaltoime on pahkluuturse. Patsiendi sõnul ei võta ta mõnikord nädalaid mõnda ravimit, kui on läinud meelest retseptide pikendamist paluda.

Vestlusel selgub, et patsiendi vererõhk on kõikuv ja ta võtab alprasolaami aeg-ajalt kõrge vererõhu kiireks langetamiseks. Proviisor soovitab ramipriili ja torasemiidi edaspidi kasutada regulaarselt, selgitab vererõhuravimite pideva kasutamise vajadust ja amlodipiini võimalikku kõrvaltoimet ning teavitab selle esinemisest ka perearsti.

59-aastane patsient, raviskeemis muu hulgas naatriumlevotüroksiin, salmeterooli ja flutikasooni sisaldav inhaleeritav preparaat, naprokseen esomeprasooliga ja amlodipiin
Patsient kasutab kokku üle kümne ravimi, seetõttu on tal keeruline meelde jätta erinevaid kasutamisega seotud detaile. Vestluse käigus selgub, et patsient on võtnud viimasel ajal naatriumlevotüroksiini vahetult pärast hommikusööki ja polnud kursis, et sealjuures tuleks vältida ka piima­tooteid. Inhalaatori kasutamise järel on ta alati loputanud suu, kuid seejärel ka loputusvee alla neelanud. Naprokseeni- ja esomeprasooli­preparaati võtab patsient igal hom­mikul, kuid vaatamata sellele on tal õhtuti sageli peavalu, mille leevendamiseks kasutab käsimüügist teist naprokseenipreparaati. Patsient ei olnud kursis, et tegu on sama toime­ainega preparaatidega, mille kombineerimist tuleks vältida.

Vestluse põhjal tekib proviisoril kahtlus, et peavalude taga võib olla kõrge vererõhk, kuna patsient on viimasel ajal iseseisvalt lõpetanud amlodipiini kasutamise kõrvaltoimete esinemise tõttu. Proviisor soovitab edaspidi naatriumlevotüroksiini kasutada enne sööki, inhalaatori kasutamise järel loputusvesi alati välja sülitada, valuvaigistina võtta vajadusel juurde eelkõige paratsetamooli ja mõõta regulaarselt vererõhku. Arstile koostatakse teenusest kokkuvõte ja soovitatakse vajadusel korrigeerida patsiendi vererõhuravi.

83-aastane patsient, raviskeemis muu hulgas varfariin, pantoprasool, ketoprofeeni- ja dik­lo­fenakitabletid
Patsient selgitab vestlusel, et on viimasel ajal varfariini annuseid otsustanud iseseisvalt vähendada, kuna on tekkinud ninaverejooksud. Verejookse mittesteroidsete põletikuvastaste ainetega patsient seostada ei osanud. Proviisor annab arstile soovituse ühe kahest suukaudsest valuvaigistist asendada paratsetamooliga ning kontrollida patsiendi INR-i väärtust.

71-aastane patsient, raviskeemis muu hulgas pantoprasool, naprokseen esomeprasooliga ja alendroonhape
Patsient on kasutanud mitmeid aastaid 40 mg pantoprasooli reflukshaiguse raviks ning sellele lisaks esomeprasooliga naprokseeni­preparaati. Patsiendil on diagnoositud osteoporoos ja ta võtab alendroonhappe­preparaati. Proviisor soovitab arstil raviskeemist eemaldada vähemalt ühe prootonpumba inhibiitori ning hinnata üle reflukshaiguse ravi vajaduse hetke­seisuga, kuna prooton­pumba inhibiitorite pikaaegne kasutamine võib viia hüpokaltseemia tekkeni ja soodustada luuhõrenemist.

RKH ja selle sarnased teenused on rahvusvaheliste uuringute põhjal oluliselt parandanud patsientide teadmisi nende ravimitest ning vähendavad ravimitega seotud probleemide esinemist (7). Ravimitega seotud probleemid põhjustavad patsientide suuremat haigestumust ja suremust (8).

Uuringute põhjal on ravimitega seotud probleemid kuni 30%-l juhtudest eakate hospitaliseerimise põhjuseks ning suurendavad seega ka oluliselt tervishoiu­kulusid (9–11).

Katseprojekti tulemustest võib järeldada, et Eesti hulgiravimikasutajatest patsientidel esineb palju ravimitega seotud probleeme. Nende probleemide tuvastamiseks ja lahendamiseks on oluline patsiendi ravimikasutust regulaarselt hinnata ja temaga ravimite teemal põhjalikumalt silmast silma vestelda, kui seda võimaldab klassikaline apteegiteenus.

Patsientide, perearstide ja proviisorite tagasiside RKH-teenusele

RKH-teenuse tulemusena said patsiendid rohkem teada oma ravimitest ja nende kasutamisest. Enamik patsientidest hindasid kõrgelt RKH-teenusest saadavaid teadmisi ning proviisorite pakutud lahendusi. Katseprojektis osalenud pere­arstid suunaksid oma patsiente RKH-teenusele ka tulevikus. Patsientide, perearstide ja proviisorite tagasiside põhjal on RKH teenus patsientidele vajalik ning teenuse pakkumisega on tarvis tulevikus jätkata. (5)

Kuigi teenust pakkunud proviisoritele teeb muret teenuse suur ajakulu ja edaspidiseks teenuse osutamiseks on tarvis kohandada dokumentatsiooni, tundsid nad, et saavad teenuse pakkumisega valdavalt hästi hakkama ja RKH-teenus lubab neil traditsioonilise apteegitööga võrreldes enam kasutada oma erialaseid teadmisi. (5)

Proviisor on farmakoteraapia ekspert ja RKH pakkumiseks sobiva ettevalmistusega tervishoiutöötaja ning teenus on hulgiravimikasutajast patsiendile vajalik. RKH edasiseks osutamiseks on aga oluline leida teenusele riigi toetus ja suurendada koostööd perearstidega.

Kasutatud kirjandus

1. World Health Organization. Medication safety in polypharmacy: technical report [Internet]. 2019. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/medication-safety-in-polypharmac...
2. Griese-Mammen N, Hersberger KE, Messerli M, Leikola S, Horvat N, van Mil JWF et al. PCNE definition of medication review: reaching agreement. Int J Clin Pharm. 2018 Oct 1;40(5):1199–1208.
3. Soares IB, Imfeld-Isenegger TL, Makovec UN, Horvat N, Kos M, Arnet I et al. A survey to assess the availability, implementation rate and remuneration of pharmacist-led cognitive services throughout Europe. Res Soc Adm Pharm. 2020 Jan 1;16(1):41–47.
4. Volmer D, Randmäe L. Mis on ravimite kasutamise hindamise teenus? Apteek Täna. 2018;1:37–42.
5. Tuula A. Ravimite kasutamise hindamise pilootprojekt Eesti üldapteekides. Proviisoriõppe uurimistöö. [Tartu]: Tartu Ülikool; 2019.
6. Šorina E. Rahvusvahelise ravimite kasutamisega seotud probleemide klassifikatsiooni rakendamine patsientide ravimiprobleemide hindamisel. Proviisoriõppe uurimistöö. [Tartu]: Tartu Ülikool; 2020.
7. Huiskes VJB, Burger DM, van den Ende CHM, van den Bemt BJF. Effectiveness of medication review: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Fam Pract 2017;18(1).
8. Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Classification of drug-related problems. Tidsskr Den Nor Legeforening [Internet]. 2007 Nov 29; Available from: https://tidsskriftet.no/en/2007/11/classification-drug-related-problems
9. Chan M, Nicklason F, Vial JH. Adverse drug events as a cause of hospital admission in the elderly. Intern Med J. 2001;31(4):199–205.
10. Somers A, Robays H, Vander Stichele R, Van Maele G, Bogaert M, Petrovic M. Contribution of drug related problems to hospital admission in the elderly. J Nutr Health Aging. 2010;14(6):477–482.
11. Watanabe JH, McInnis T, Hirsch JD. Cost of Prescription Drug–Related Morbidity and Mortality. Ann Pharmacother. 2018;52(9):829–837.