Rauavaegusaneemia meestel

Täiskasvanud inimese organism sisaldab umbes 3–4 grammi rauda. Raud imendub seedetrakti ülaosast, enamjaolt kaksteistsõrmiksoolest, ja vajab imendumiseks eelnevat konjugeerimist C-vitamiini, aminohapete või süsivesikutega maohapperikkas keskkonnas. Enamik rauast ehk 2 grammi ringleb erütrotsüütides ja umbes 0,8–1 grammi rauda esineb meestel depoona, kas ferritiini või hemosideriinina enamjaolt maksas, põrnas ja luuüdis. Lisaks leidub rauda lihaste müoglobiinis ja erinevates transportvalkudes, ensüümides. Ühes päevas imendub toidust ainult väike kogus, 1–2 mg rauda, ja sama kogus ka eritub sooleepiteeli või naha irdumisega. Enamik korduskasutatavast rauast saadakse vananenud erütrotsüütide lagunemisel. Tasakaal raua imendumise, korduskasutuse ja kadude vahel on organismis rangelt reguleeritud, et vältida nii rauavaegust kui ka selle liiga.

Rauadefitsiit süveneb järk-järgult, sõltuvalt selle etioloogiast ja eelnevatest rauavarudest. Esmalt süveneb see rauadepoo ja seejärel hemoglobiini sünteesiks kasutatava raua arvelt. Rauakao jätkumise korral hakatakse tootma rauadefitsiitseid erütrotsüüte ja kujuneb aneemia.

Aneemiat põhjustav rauadefitsiit võib olla nii absoluutne kui ka funktsionaalne. Absoluutne rauavaegus viitab rauadepoo olulisele vähenemisele või ammendumisele. Funktsionaalse rauavaeguse puhul võib rauadepoo olla küllaldane, kuid rauda ei saa adekvaatselt kasutada erütropoeesiks peamiselt kahe mehhanismi tõttu.

• Kroonilise haiguse või põletikuga kaasneva aneemia korral on suurenenud hepsidiini produktsioon, mis takistab raua vabastamist makrofaagidest ringesse. Selle peamised põhjused on infektsioonid, pahaloomulised haigused, kroonilised seisundid, nagu diabeet, organpuudulikkus, teatud juhtudel ka bariaatriline kirurgia.
• Erütropoeesi stimuleerivate ainete (ESA) kasutamise tõttu neerupuudulikkusega või keemiaravist tingitud aneemiaga patsientidel, kelle rauadepood ei suudeta suurenenud erütropoeesi tingimustes piisava kiirusega mobiliseerida.

Rauadefitsiidist tingitud kliinilised probleemid tulenevad sellest, et erütrotsüütide hapnikutranspordi võime kudedesse on vähenenud ja häirub ka teiste heemsete valkude (müoglobiin, mitmed ensüümid) töö. Kuivõrd rauadefitsiitset aneemiat leidub peaasjalikult reproduktiiveas naistel, on andmeid antud seisundi käsitluse kohta meestel vähe. Enamik soovitustest pärinevad üldistatud andmetest meeste ja postmenopausis naiste kohta.

Rauavaegusaneemia põhjused meestel

Rauavaegus võib organismis kujuneda erinevatel põhjustel (vt tabel 1).

Üldiselt on rauadefitsiidi põhjused:

• raua vähenenud tarbimine toiduga,
• vähenenud imendumine soolestikust ja/või
• kaod veritsusega.

Arenenud maades on raua tarbimine toiduga enamasti adekvaatne ning meestel peab alati ennekõike kahtlustama rauakaotust veritsusega.

Ägeda või kroonilise verekaotuse lähtekohaks meestel on enamasti seede­trakt, kuid veritsusi võib esineda ka kuse- ja hingamiselundites. Verekaotus võib olla ilmne, näiteks traumaatiline verejooks, veriokse, veriroe, veriköha või verikusesus. Samas võib esineda varjatud krooniline verekaotus seedetrakti või kuseteede limaskesta kahjustusest. Mõnest rauavaeguse põhjusest võib olla väga lihtne mööda vaadata, näiteks võivad seda tingida ka regulaarne veredoonorlus, sage vereanalüüside andmine, väga raske treening või parasiitidest tingitud haigused. Ravimid, mille tarvitamine suurendab seedetrakti veritsuse riski, näiteks mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA), nagu diklofenak, ibuprofeen, aspiriin, võivad samuti suurendada riski rauadefitsiidi kujunemiseks.

Vähenenud raua imendumine on harv defitsiidi põhjus, eriti tervetel tasakaalustatud toitumisega isikutel. Siiski võivad erinevad faktorid ja haigusseisundid ning nende ravi seda mõjutada. Kliiniliselt olulisimad neist on näiteks tsöliaakia, autoimmuunne gastriit, Helicobacter pylori infektsioon ja bariaatriline kirurgia.

Tsöliaakia ehk gluteenenteropaatia on peensoole limaskesta põletik, mida tingib gluteeni tarvitamine sellele tundlikel isikutel. Difuusne limaskesta­kahjustus võib vähendada nii toiduraua kui ka suukaudsete rauapreparaatide, samuti teiste vereloomes osalevate mikro­toitainete, nagu B₁₂-vitamiin, foolhape ja vask, imendumist (2).

Mao parietaalrakkude vastaste anti­kehade vahendatud autoimmuunne gastriit ja H. pylori infektsioonist tingitud krooniline gastriit tingivad raua imendumise halvenemise vähesema mao­happe produktsiooni tingimustes.
Kehakaalu langetamise eesmärgil teostatavad bariaatrilised operatsioonid vähendavad maoreservuaari mahutavust ja/või lühendavad peensoole pikkust, kahandades toitainete imendumispinda. Duodeenumist mööda juhtivate operatsioonide, näiteks roux-en-Y gastric bypass’i korral on rauadefitsiidi kujunemise risk suur, kuivõrd raua peamine imendumispind on vähenenud ja maohappe hulk väiksem. Enamikule bariaatrilise operatsiooni läbinud isikutest on näidustatud regulaarne suukaudne rauaasendus.

Ka ravimid, mis vähendavad mao­happe produktsiooni, näiteks prootonpumba inhibiitorid, võivad raua imendumise häiret tingida. On leitud, et suurema ravimidoosi tarvitamine pikema aja jooksul tingib suurema rauadefitsiidi riski, kuid samas tuleb silmas pidada, et antud ravimeid tarvitatakse tihti seisundite korral, mis võivad ise olla rauavaeguse põhjuseks, näiteks ösofagiit, gastriit (3).

Toidust imendub paremini heemne ehk loomsetest produktidest saadav raud, ja uuringud on näidanud, et taime­toitlastel esineb rauadefitsiiti sagedamini kui segatoidul olevate isikutel (4). Siiski sisaldavad mitteheemset rauda ka erinevad taimsed toidud, nagu täistera­tooted, kaunviljad, pähklid, seemned.

Mõned toiduainetes esinevad ühendid võivad takistada raua imendumist, näiteks tanniinid mõnedes teeliikides, fosfaadid, kaltsium nt piimatoodetes ja fütaadid pähklites, seemnetes. Siiski ei tohiks rauavaegust seostada vaid eel­nimetatud produktide liigse tarvitamisega.

Rauavaegusele viitavad sümptomid

Kaebused esinevad enamasti aneemia korral, kuid neid võib tingida ka sügav rauadefitsiit ilma hemoglobiini languseta. Sümptomid on mittespetsiifilised ja võivad olla väga erineva raskusastmega. Mõnel juhul seostatakse neid rauadefitsiidiga alles pärast selle diagnoosimist ja asendusravi lõpetamist.

Sümptomid on näiteks:

• väsimus, nõrkus;
• isu jää või mõne mittesöödava aine järele;
• rahutute jalgade sündroom;
• peavalu;
• koormustaluvuse langus;
• õhupuudus pingutusel.

Objektiivne leid rauadefitsiidi puhul võib olla normaalne või võib esineda järgmisi tunnuseid:

• kuiv kare nahk, kahvatus;
• atroofiline glossiit, keelepapillide kadu, suukuivus;
• küünte muutused;
• juuste väljalangemine.

Rauavaegusaneemia käsitlus – kuidas ravitakse?

Sõltumata võimalikust asümptomaatilisest kulust peab rauadefitsiiti ravima, et takistada aneemia ning sellega kaasneva organkahjustuse kujunemist. Ainult mõne haiguse korral, nagu hiline naha­porfüüria, tõeline polütsüteemia, on rauadefitsiitse seisundi hoidmine terapeutiline.

Eelkõige on tähtis käsitleda või ravida rauapuuduse põhjustanud seisundit. Rauadefitsiidi kompenseerimiseks on esmavalik selle suukaudne asendusravi.

Suukaudsed preparaadid sisaldavad erinevaid rauasooli, millest Eestis on rauaasendusravis kasutusel näiteks raudsulfaat (~30 mg, 100 mg elementse raua ehk Fe2+ sisaldusega) ja raudfumaraat (50 mg elementse raua sisaldusega).

Optimaalset rauaasendusravi doosi ei ole tuvastatud, soovitatav ööpäevane annus täiskasvanul on 100–200 mg elementset rauda ühe manustamiskorrana 30 minutit kuni 1 tund enne söömist (1). Doseerimissoovitused on ajas muutunud, kuivõrd on leitud, et liigne manustamine pigem blokeerib raua imendumist ja suurendab kõrvaltoimete esinemissagedust. Seega võiks uuemate soovituste alusel rauapreparaati manustada üle päeva (6).

Rauda ei tohiks võtta koos kaltsiumi­rikaste toiduainetega, kaltsiumipreparaatidega, munaga, täisteratoodetega, kiudainetega, tee ja kohviga, kuna need takistavad raua imendumist. Ka mao happesust vähendavaid ravimeid (antatsiidid, prootonpumba inhibiitorid) ei tohiks tarvitada rauaga samaaegselt – rauda tuleks manustada paar tundi enne või 4 tundi pärast antud ravimeid. Olgugi et seda on arvatud, pole kindlat tõendus­põhisust, et raua manustamine koos C-vitamiiniga parandaks selle imendumist.

Soostumus suukaudseks rauaasenduseks võib olla väike, kuivõrd rohkem kui pooltel patsientidel, enam eakatel, esinevad sageli kõrvaltoimed. Kõrvaltoimed on näiteks:

• metallimaitse suus,
• iiveldus, oksendamine,
• kõhupuhitus,
• kõhukinnisus, -lahtisus,
• düspepsia.

Kõrvaltoimete vähendamiseks võib suurendada rauapreparaadi manustamise intervalli, valida väiksema rauasisaldusega preparaat, minna tabletivormilt üle siirupile või manustada rauda koos toiduga. Samas tuleb arvestada, et eelnimetatud võtted võivad pikendada ravi kestust.

Teatud juhtudel, nagu sügava aneemia, suukaudse asendusravi kõrvaltoimete või ebaefektiivsuse korral, magu vähendava või möödajuhtiva operatsiooni järgselt, muude imendumishäirete, sh põletikuliste seisundite puhul, on vajalik raua intravenoosne asendamine. Erütrotsüütide massi ülekanded ei ole rauadefitsiidi ravi, vaid teostatakse ainult eritingimustel (nt ägedast veritsusest tingitud sügav aneemia).

Rauadefitsiitse aneemia ravi suukaudsete preparaatidega kestab kokku keskmiselt pool aastat. Esmane hemogramm raviefekti hindamiseks tehakse 2–4 nädala möödumisel, edasi kontrollitakse seda esimesel aastal 3–6-kuulise intervalliga, seejärel aasta möödumisel ja edaspidi sümptomite taastekkimisel. Ravi eesmärk on aneemia korrigeerimine ja rauadepoo täitmine, mistõttu kestab ravi veel umbes 4–6 kuud pärast hemoglobiini normaliseerumist (1, 6).

Kasutatud kirjandus

1. Punab M, Mikkel S, Paabo T. Rauavaegusaneemia käsitlus. Hematoloogilt perearstile. 2020. Tartu: Tartu Ülikooli Kliinikum; 2020.
2. Harper JW, Holleran SF, Ramakrishnan R, et al. Anemia in celiac disease is multifactorial in etiology. Am J Hematol 2007 Nov; 82 (11): 996–1000.
3. Tran-Duy A, Connell NJ, Vanmolkot FH, et al. Use of proton pump inhibitors and risk of iron deficiency: a population-based case–control study. J Intern Med 2019 Feb 1; 285 (2): 205–14.
4. Pawlak R, Berger J, Hines I. Iron Status of Vegetarian Adults: A Review of Literature. Vol. 12, American Journal of Lifestyle Medicine. SAGE Publications Inc. 2018: 486–98.
5. Auerbach M. Causes and Diagnosis of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia in Adults. UpToDate; 2022.
6. Auerbach M. Treatment of Iron Deficiency Anemia in Adults. UpToDate; 2022.
7. Camashella C, Weiss G. Regulation of Iron Balance [Internet]. UpToDate. 2022.
8. Snook J, Bhala N, Beales ILP, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut 2021 Nov 1; 70 (11): 2030–51.
9. Cotter J, Baldaia C, Ferreira M, et al. World J Gastroenterol 2020 Dec 7; 26 (45): 7242–7257.
10. Sheikh AB, Javed N, Ijaz Z, et al. Iron deficiency anemia in males: a dosing dilemma? J Community Hosp Intern Med Perspect 2021 Jan 2; 11 (1): 46–52.