Meeste reproduktiivtrakti põletikud

Kuna mehe reproduktiivtrakt on üks tervik (vt joonis 1), mõjutavad põletikud hilisemate krooniliste suguteedehaiguste kujunemist ja seetõttu on väga oluline põletike varajane diagnoosimine, õige­aegne ravi, ravijärgsed täpsustavad uuringud ning mehe informeerimine võimalikest põletikuga seotud tuleviku­riskidest.

Uretriit ehk kusitipõletik

Uretriit ehk kusitipõletik on haigus, mis enamasti väljendub eritisena ureetrast, valulikkusena urineerimisel ning/või ärrituse ja valuna ureetra piirkonnas. Uretriit on sagedasim sugulisel teel levivate infektsioonidega (STLI) seotud reproduktiivtrakti patoloogia meestel.

Sagedasemad tekitajad on Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyiticum, lisaks Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis ja 2–4%-l juhtudest oraalseksiga nakatumisel adenoviirused. Kusitipõletikku võivad tekitada ka mitteinfektsioossed põletikulised haigused, nt Reiteri sündroom ja Becheti tõbi. Uretriit võib avalduda ka kusiti striktuuride ja võõrkehatüsistusena.

Uretriidile on omane väga varieeruv kliiniline pilt ning sagedasti on meestel esinevad bakteriaalsed infektsioonid suguteedes asümptomaatilised, seetõttu ei saa kusitipõletikku diagnoosida ainult kliinilise pildi alusel. Soovitatav analüüsi­materjal infektsiooni täpsustamiseks on hommikune esmasuriin; erijuhtudel sobib ka esmasuriin, kui mees on eelnevalt olnud urineerimata vähemalt neli tundi. Soovitatav on lisaks STLI analüüsile võtta uriinist külv ka aeroobsetele bakteritele.

Ravi toimub antibiootikumidega vastavalt bakteriaalsele leiule ja ravijuhistele. Positiivse STLI-leiu korral on soovitatav partneri(te) samaaegne ravi. Kontinentaalse ravijuhendi alusel on
järel­kontroll näidustatud ravijärgsete kaebuste püsimisel või taastekkel. Isiklikult soovitan jätkuvalt meest kontrollida STLI kandluse suhtes 2–3 nädalat pärast ravi lõppemist.

Kuigi klamüüdia ning urea- ja müko­plasma roll prostatiidi tekitajana on endiselt vaieldav, on peale sugulisel teel levivate infektsioonide ravi soovitatav kontrollida mehe reproduktiivtrakti ka üldise põletikufooni suhtes, sest bakterite tekitatav põletikufoon võib varjatud kujul mõjutada kogu reproduktiivtrakti funktsionaalsust.

Balaniit ehk eesnahapõletik

Balaniit ehk eesnahapõletik on haigus, mis väljendub erütematoosse lööbe ja/või sügeluse, turses eesnaha, eritise, haavandi(te) ning tüsistumisel skleroseerumise ja eesnaha kitsenemisena. Balaniit esineb sageli koos balanospostiidi ehk peenise peaosa põletikuga. Sagedasemad tekitajad on Candida albicans, human papilloma virus (HPV) ning anaeroobsed ja aeroobsed bakterid. Balaniidi korduv avaldumine võib olla seotud suhkruhaiguse, erinevate nahahaiguste (psoriaas, lichen planus), eelneva pikaajalise antibiootikumide kasutamise ja/või genitaalpiirkonna mittetavapärase hügieeniga.

Soovitatav analüüsimaterjal on eritise külv eesnaha alt ja vajadusel HPV tüpiseerimine, prekantseroossete muutuste korral koldest biopsia võtmine. Ravi toimub ravijuhiste alusel vastavalt kliinilisele pildile. Enamasti on ravi konservatiivne (lokaalsed seenevastased ja kortikosteroidkreemid, antibiootikumid), konservatiivsele ravile allumatu skleroseeruva balaniidi korral on soovitatav operatiivne ravi (ümberlõikus). Balaniidi ravis on väga oluline raviaegne hügieen. Põletiku esinemisel on soovitatav partneri kontroll suguteede infektsiooni suhtes.

Epididümiit ehk munandimanuse põletik ja orhiit ehk munandipõletik

Epididümiit ehk munandimanuse põletik ja orhiit ehk munandipõletik on haigused, mis väljenduvad tavaliselt monolateraalse valu või tursena skrootumis või kubemes. Kaasuvalt võivad esineda eritis kusetorust, urineerimishäired ja ärritusnähud sugutil. Sagedasemad tekitajad on noorematel meestel Chlamydia trachomatis ja Neisseria gonorrhoeae, homoseksuaalsetel meestel ka uropatogeensed soolebakterid. Vanematel meestel on põhjustajad uropatogeensed kuse- ja reproduktiivtrakti infektsioone põhjustavad bakterid, nt Escherichia coli. Erijuht on mumps-orhiit, mis tekib 20–30%-l mumpsi põdevatel postpuberteediealistel meestel ning mille esinemissagedus sõltub eelnevast vaktsineerimisest populatsioonis. Epididümo-orhiidi põhjus võib olla ka eelnev kuseteede instrumentaalne uuring või kateteriseerimine.

Soovitatav uuringuskeem hõlmab kliinilist läbivaatust, mikrobioloogilisi uuringuid seemnevedelikust, uriinist ja kusetorueritisest, lisadiagnostikana (Doppler)-ultraheli ja muid täpsustavaid radioloogilisi uuringuid. Orhiidi ja epididümiidi diagnoosimisel tuleb välistada testise torsioon, hüdrotseele, abstsessi kujunemine ja/või skrootumi flegmoon ning kasvajalised protsessid.
Esmane ravi on enamasti empiiriline antibiootikumravi, täpsustavate uuringu­tulemuste saabumisel toimub ravi vastavalt haigustekitajale ja ravi­juhistele. Vajadusel kasutatakse põletiku- ja valuvastaseid preparaate, soovitatav on raviaegne skrootumi fiksatsioon ning rahulik elurežiim. Abstsessi ja torsiooni kahtluse korral on vajalik kohe kirurgiline konsultatsioon.

Orhiidi ja epididümiidi olulisemad tüsistused on testise atroofiaga seonduvad testosterooni- ja spermatogeneesi­taseme langus ning sellest tulenevad reproduktiivtrakti patoloogiad, sh hüpo­gonadism ja viljatus.

Eriarstile tuleks mees saata, kui pere­meditsiinis puudub võimalus täpsustavate uuringute (ja ravi) korraldamiseks, põletikuga kaasneb tugev valu ja kehatemperatuuri tõus või on kahtlus lisanduvale mittepõletikulisele munandi ja munandimanuse patoloogiale.

Prostatiit ehk eesnäärmepõletik

Prostatiit ehk eesnäärmepõletik on haigus, millega seotud kaebusi kurdab elu jooksul kuni 50% täiskasvanud meestest. Noorematel meestel on prostatiit seotud enamasti seksuaalse riskikäitumise ja elustiilifaktoritega, vanematel meestel lisanduvad anatoomilised (eesnäärme mahu suurenemine) ja füsioloogilised (vähenev seksuaalne võimekus ja hormoonide regulatsiooni häire) riski­faktorid.

Eesnäärmepõletiku üks sagedasim põhjus Eestis on meie geograafiline asukoht ehk pidev vihmane ja niiske kliima, mida võimendavad eelnevalt põetud ja korralikult välja ravimata kuse- ja sugu­trakti infektsioonid ning põletikud, ülekaalulisus ja sellega seotud hormonaalsed muutused ning muud elustiilifaktorid. Enamasti kulgeb eesnäärmepõletik haiguse algfaasis ilma oluliste vaevusteta ning põletik leitakse tihti hoopis teistel põhjustel: noorematel meestel viljakusuuringute või vanematel meestel seksuaalhäiretega seonduvalt. Esmane kaebus ei pruugi olla seotud valuga, ka irritatiivsed urineerimishäired viitavad võimalikule eesnäärmepõletikule. Prostatiit jaguneb oma kulult nelja eri vormi (vt tabel 1).

Äge bakteriaalne prostatiit

Äge eesnäärmepõletik on palaviku ja muude ägeda infektsiooni sarnaste kaebustega kulgev haigus, mida iseloomustavad lisaks valu kubemes, alaseljas või genitaalpiirkonnas, sage ja valulik urineerimise vajadus, veri uriinis ja/või seemnevedelikus ning valulik seemnepurse.

Ägeda prostatiidi põhjus on bakteriaalne infektsioon kuseteedest või sooletraktist, sagedasim infektsiooni tekitaja on Escherichia coli. Lisaks võivad põletikku tekitada ka mitmed teised soolestikus kasvavad uropatogeensed bakterid. Umbes kümnendikul juhtudest võivad ägeda eesnäärmepõletiku põhjuseks olla eelnevad uroloogilised instrumentaalsed uuringud, mille korral on ka suurenenud risk eesnäärme abstsessi ja muude tüsistuste tekkeks.

Krooniline prostatiit

Eesnäärmepõletikku loetakse krooniliseks, kui mehel on kaebused esinenud vähemalt viimase kolme kuu jooksul. Kroonilise prostatiidi peamised kaebused on valu või põletustunne urineerimisel, ebamugavus kubemes, alaseljas või genitaalpiirkonnas, tihenenud urineerimisvajadus ja -sagedus, võimetus põit täielikult tühjendada, veri uriinis ja/või seemnevedelikus, lisaks urineerimise alustamise raskenemine või vähenenud uriinivool, valulik seemnepurse ning põieinfektsioonide korduv avaldumine. Bakteriaalse vormi korral võib lisaks esineda subfebriilne temperatuur.

Kroonilise eesnäärmepõletiku tekke­põhjused võivad olla väga erinevad. Näiteks põhjustab pikaajaline kusepõie sulgurlihase häire survet ja paisu kusetorus ning seeläbi uriini sattumist eesnäärme juhadesse, kus uriin tekitab eesnäärmekoe ärritust ja pikaajalise ärrituse korral ka kroonilist põletikku. Samuti arvatakse, et kroonilist valusündroomi võivad võimendada istuv eluviis, pidev pikaajaline külmas ja niiskes kliimas viibimine ning jalgrattasõit.

Krooniline bakteriaalne prostatiit

Retsidiveeruvana kulgev prostatiidi krooniline bakteriaalne vorm on enamasti seotud mingi kaasuva faktoriga (eesnäärme- või põiekivid, väljaravimata kuse- ja suguteedeinfektsioonid, erinevad uroloogilised protseduurid) ja moodustab kuni 10% kõigist kroonilise prostatiidi juhtudest.

Sarnaselt ägeda prostatiidiga on kroonilise vormi põhjustaja bakteriaalne infektsioon kuseteedest või sooletraktist, sagedasim infektsiooni tekitaja on Escherichia coli.

Krooniline mittebakteriaalne prostatiit / krooniline nimmevalu sündroom

Kroonilise mittebakteriaalse prostatiidi kaebused on sarnased kroonilise bakteriaalse prostatiidi omadega, v.a palavik, mida selle vormi korral enamasti ei esine. Peamine erinevus võrreldes bakteriaalse vormiga on bakteriaalse leiu puudumine uriinis, seemnevedelikus või eesnäärmesekreedis.

Krooniline nimmevalu sündroom on patoloogia, millega kaasnevad prostatiidiga sarnased kaebused, kuid uuritavad kehavedelikud on enamasti põletikuvabad. See on siiani kahe kroonilise eesnäärmepõletiku vormi korral leitud peamine erinevus, sest alates 1995. aastast pole võrdlevad uuringud näidanud erinevust ei esmases kaebuste ulatuses ega ka hilisemas ravijärgses vaevuste taandumises.

Asümptomaatiline põletikuline prostatiit

Asümptomaatilise vormi korral leitakse eesnäärme põletikufoon enamasti mingi muu haiguse korral teostatavate rutiinuuringute käigus. Kuigi asümptomaatilise põletiku roll muude eesnäärmehaiguste ja sugutrakti patoloogiate väljakujunemisel on endiselt spekulatiivne, arvatakse, et see prostatiidi vorm võib kaudselt häirida ka mehe reproduktiivtrakti muid funktsioone, sealhulgas viljakust ja seksuaalsust.

Samuti võib pikaajaline varjatud eesnäärmepõletik mõjutada urineerimisvaevustega seotud haiguste ja eesnäärmekasvaja arengut.

Eesnäärme varjatud põletiku peaks välistama juhul, kui vereseerumis on tõusnud PSA tase, mehel esinevad eelkõige irritatiivsete kaebustega seotud urineerimishäired või libiido ebaselge põhjusega langus, erektsiooniprobleem või ejakulatsiooniga seotud kaebused.

Eesnäärmepõletiku uuringuskeemi kuuluv lihtsaim ja kiireim diagnoosi täpsustamise võimalus on kaebuste ulatuse mõõtmine rahvusvahelise eesnäärmepõletiku ja kroonilise nimmevalu sündroomi küsimustiku alusel. Internetis on küsimustik kättesaadav mitmes eesti­keelses terviseportaalis (näiteks eesnaare.ee).

Pärasoole kaudu tehtav eesnäärme­uuring on eesnäärmehaiguste diagnoosimisel ja kaasuvate pahaloomuliste patoloogiate välistamisel esmase diagnostilise uuringuna endiselt asendamatu. Valulik ja turseline eesnääre on oluline prostatiidile viitav kliiniline leid.

Põletiku-uuringute kuldne standard on juba ligi pool sajandit Meares-Stamey nn nelja klaasi test või hiljem modifitseeritud nn kolme klaasi test, mis koosneb massaažieelse uriini analüüsist, eesnäärme massaažist, eesnäärme sekreedi uuringust põletikurakkude suhtes ning eesnäärme massaaži järel esmase uriini analüüsist.

Kui mehel esineb kaasuvalt valu või ebamugavustunne munandites, peenises või lahklihal, võiks lisauuringuna kasutada ka spermaanalüüsi. Samuti on seemnevedeliku uuring näidustatud prostatiidiga kaasuva viljakuspatoloogia hindamisel.

Kuigi ultrahelil ei ole kroonilise prostatiidi diagnostikas kliinilist tähendust, on sonograafiline uuring soovitatav ägeda eesnäärmepõletiku diagnoosimisel, hindamaks võimalikke eesnäärme kaltsifikaate, abstsessi teket ja arengut ning seemnepõiekeste seisundit.

Ravivõimalused

Eesnäärmepõletiku ravi on enamasti pika­ajaline ning võib kesta mitmeid kuid. Ravi iseloomustab ehk kõige paremini tõdemus, et absoluutne ja alati üheselt toimiv raviskeem puudub ning enamiku prostatiidiga tegelevate arstide ravitaktika on sama erinev ja omanäoline kui iga põletikukaebuste tõttu kannatav mees.

Kõige levinum ravimvorm bakteriaalse prostatiidi ravis on antibiootikumid. Sageli alustatakse ravi laiaspektrilise antibiootikumiga, mis suudab ravida väga erinevaid baktereid. Ravi kestus on ägeda prostatiidi korral mõni nädal, kroonilise põletiku korral 1–3 kuud. Bakteriaalne külv infektsioonitekitaja määramiseks on soovitatav võtta enne antibiootikumravi algust.

α1-blokaatorid on alumise kusetrakti kaebuste ravis kasutatavad esmavaliku preparaadid, mille toimel lõõgastuvad põiekaela, kusetoru ja eesnäärme sile­lihased. Düsuurilised kaebused esinevad sageli ka kroonilise prostatiidi või nimme­valu sündroomiga meestel, seetõttu on selle ravimirühma preparaatide kasutamine näidustatud ka eesnäärme­põletiku ravis juhtudel, kus valu­sünd­roomile kaasuvad paisprostatiit ja urineerimishäired. α1-blokaatorite toimel väheneb ka seemnepurskega kaasnev valulikkus.

Krooniline prostatiit on põletikuline protsess ja seetõttu kasutatakse eesnäärmepõletiku ravis ka mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Kuna eeldatav ravimi tarvitamise periood on enamasti pikaaegne, tuleks kindlasti jälgida, et preparaadi manustamine ei tekitaks (gastrointestinaalseid) kõrvaltoimeid.

20. sajandi esimesel poolel, enne tänapäevaste ravimite ajastut, oli üks olulisemaid prostatiidi ravimeetodeid eesnäärmemassaaž. Massaaž aitab vähendada põletiku tõttu tekkinud sekreedipaisu eesnäärmes, lisaks parandab protseduur väikevaagna verevarustust ja vähendab seal paiknevate organite silelihaste pinget ning suurendab seeläbi ka ravimite biosaadavust. Mehed, keda ei aita traditsioonilised raviskeemid, võivad lisaks massaažile saada olulist kasu teistest alternatiivsetest ravimeetoditest, mh vaagnapõhjalihastele suunatud füsioteraapiast ning reproduktiivtrakti kaitsevõimet taastavatest taimsetest preparaatidest.

Kasutatud kirjandus

1. Guidelines of urological infections. European Ass°Ciation of Urology, www.uroweb.org/guideline/urological-infections/#3_10
2. Seksuaalsel teel levivate infektsioonide ravijuhis Eestis 2015. http://www.eusti.ee/wp-content/uploads/2016/11/Ravijuhis_2015.pdf
3. Ausmees K, Timberg G, Kaplinski J. Eesnäärmehaigused ja seksuaalsus, Uomoprint 2010.