Lööbega kulgevad infektsioonid lapseeas

Lööbe põhjuse varajane äratundmine on oluline edasise jälgimis- ja ravitegevuse planeerimiseks ning lapse ja lapsevanema nõustamiseks. Järgnevalt on toodud välja valik lapseeas löövetega kulgevatest infektsioonidest, millega esmatasandil võib kokku puutuda.

Tuulerõuged

Tuulerõugete tekitaja on Varicella zoster’i viirus (VZV), mis kuulub herpesviiruste perekonda (1). Varizella zoster’i viirus levib piisknakkuse teel või otsesel kontaktil villide eritisega (2). Pärast 10–21 päeva pikkust inkubatsiooniperioodi (enamasti tekivad sümptomid 14–16 päeva pärast kontakti) tekib juustega kaetud pea­nahast algav ning kehale leviv lööve (1, 2).

Lööbeelementidest esinevad laigud, paapulid ning villid, mis aja jooksul kattuvad koorikutega (vt foto 1). Pärast esimese lööbeelemendi teket tuleb uusi juurde keskmiselt 3–6 päeva (2).

Lööve on sügelev. Tuulerõugetesse nakatunud inimene on nakkusohtlik juba 1–2 päeva enne lööbe tekkimist ning nakkusohtlikkus kestab nii kaua, kuni kõik lööbeelemendid on kattunud koorikutega (1, 2). Lööve paraneb enamasti ilma armistumiseta. Lisaks lööbele esineb lastel tuulerõugete korral tihti palavikku ning peavalu, ägedad haigussümptomid kestavad tavapäraselt kuni nädal aega (1–3).

Haiguse algusjärgus on tuulerõugeid tihtipeale raske eristada teistest infektsioonidest, diferentsiaaldiagnostiliselt tulevad arvesse näiteks herpes simplex’i infektsioon, enteroviirusinfektsioonid, impetiigo, herpes zoster. Viimane on VZV sekundaarne avaldus, pärast esmast infektsiooni jääb VZV latentsena sensoorsesse närviganglionisse (2).

Tuulerõugete tüsistusena esineb lastel kõige sagedamini sekundaarseid nahainfektsioone, mis enamasti on põhjustatud A-grupi streptokoki või Staphylococcus aureus’e poolt (1, 2). Eelnevalt tervetel lastel on tuulerõugete ravi enamasti sümptomaatiline ning lokaalne, keskendudes sügelusvastasele ravile.

Spetsiifilist antiviraalset ravi atsükloviiriga soovitatakse immuunkomprimeeritud lastele ning kindlate tuulerõugete tüsistuste korral (2). Tuulerõugete ennetamiseks kasutatakse elus nõrgestatud kahedoosilist vaktsiini, mida manustatakse üle üheaastastele lastele. Samuti on tuulerõugetevastast vaktsiini võimalik kasutada 3–5 päeva pärast varicella zoster’i viirusega kokkupuudet, et vältida tuulerõugetesse haigestumist.

Kindlatel näidustustel kasutatakse tuulerõugete ennetamiseks ka varicella zoster’i immunoglobuliini (VZIG) (2).

Käe-jala-suu haigus

Käe-jala-suu haigus esineb sagedamini 1–4-aastastel lastel, enamasti suve- ja sügiskuudel ning varasel talvel (2). Käe-jala-suu haigust põhjustavad enteroviirused, kõige sagedasem tekitaja on Coxsackie A viirus, mis on väga nakkav ja levib kas fekaal-oraalselt või piisknakkusena, inkubatsiooniperiood on 3–7 päeva (2, 3).

Lööbele eelneb tavapäraselt palavik ja kurguvalu, vahel ka kõhuvalu. Üks kuni kaks päeva pärast sümptomite algust tekivad suulaele, keelele ja põse limaskestale väikesed villid või haavandid. 75%-l juhtudest tekib ka nahalööve, mis esineb enamasti kätel ja jalgadel, kuid võib levida ka näole, rindkerele, tuharatele ja genitaalide piirkonda. Lööve võib olla makulopapuloosne, villiline või pustulaarne (vt foto 2).

Klassikaliselt on kätel löövet rohkem kui jalgadel ning sõrmede lateraalpindadel olevad villid on käe-jala-suu haigusele väga iseloomulikud. Lööbe taandumist on oodata 5–10 päeva pärast esmaste lööbeelementide teket. Keskmiselt üks kuu pärast sümptomite teket võib tekkida küüneplaadi kahjustus (2).

Käe-jala-suu haigus kulgeb suuremal osal juhtudest komplikatsioonideta, väiksel osal lastel võib tekkida aseptiline meningiit, entsefaliit või pneumoonia (1, 3).

Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleks mõelda leetrite, punetiste, tuulerõugete, herpesviirus 6, sarlakite, ravimiallergiate ning teiste allergiliste löövete peale (2). Käe-jala-suu haigus on isemööduv, seda ravitakse sümptomaatiliselt (1).

Herpes simplex

Herpes simplex’i (HSV) infektsiooni põhjustavad kaks viirust: HSV-1 ja HSV-2 (2). Lapseea herpesinfektsiooni põhjus on enamasti HSV-1, mille levik toimub limaskestade kontakti kaudu, tihtipeale lastelt, kes on asümptomaatilised kandjad. Inkubatsiooniperiood on kaks päeva kuni kaks nädalat.

Primaarset HSV-infektsiooni põeb suurem osa lapsi asümptomaatiliselt, kuid HSV-1 klassikaline esmane avaldus on gingivostomatiit (2). Enne lööbe teket võivad lapsel esineda palavik, iiveldus, isutus, väsimus ja rahutus. Seejärel ilmnevad suu limaskestale (huultele, igemetele, keelele, suulakke) ning satelliitidena ka näole valulikud villid ning haavandid (vt foto 3), mis on kaetud kollaka-hallika membraaniga (4).

Gingivostomatiidi ravi on sümptomaatiline, seejuures on väga tähtis valuravi. Peamine laste hospitaliseerimise põhjus gingivostomatiidi korral on vedelikupuudus, mistõttu on oluline adekvaatne vedelikutarbimine (2). Lööve taandub enamasti 10–21 päeva jooksul (2).

HSV-1, nagu teised neurotroopsed herpesviirused, jääb latentsena pärast primaarset infektsiooni närviganglionisse, sagedasem HSV-1 reakti­veerumise väljendus on herpes labialis ehk ohatis, mille ravi on samuti enamikul juhtudel sümptomaatiline (4). Diferentsiaaldiagnostiliselt tulevad enim arvesse varizella zoster’i viirus ning käe-jala-suu haigus (4).

Exanthema subitum ehk äkkeksanteem

Exanthema subitum’i ehk äkkeksanteemi põhjustavad kaks herpesviirust – HHV-6 ja HHV-7 – ning see on kõige sagedasem viiruslik eksanteem imiku- ja lapseeas (5). Teise eluaasta lõpuks on kuni 90% lastest HHV-6 suhtes seropositiivsed (2).

HHV-6 ja HHV-7 levivad piisknakkuse teel, seejuures levib infektsioon aasta ringi (2, 5). HHV-6 inkubatsiooniperiood on keskmiselt 9–10 päeva, millele järgneb 3–5 päeva febriilset palavikku, mille ajal võivad tekkida febriilsed hood (2, 5). Palaviku taandudes ilmneb järsult esmalt kaelale ja näole, hiljem üle keha punetav palpatsioonil kahvatuv makulo­papuloosne lööve (vt foto 4), mis võib taanduda isegi tundidega (5). Lisaks lööbele võivad esineda nohu-köha, farüngiit, otiit, lümfadenopaatia, kõhulahtisus ja oksendamine (2).

Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleks mõelda enteroviirusinfektsioonile, adenoviirusele, leetritele, punetistele, parvoviirusele ning ravimiallergiatele (5). Äkkeksanteem on iseparanev haigus, ravi on sümptomaatiline ja keskendub antipüreesile (5).

Leetrid

Leetrid on väga nakkav infektsioon, mida põhjustav viirus kuulub morbilliviiruste perekonda. Mõõduka kliimaga piirkondades esineb leetreid sagedamini hilistalvel ja kevade alguses (2, 5). Leetrid levivad piisknakkuse teel, kuni 90% infektsioonile vastuvõtlikest kontaktidest nakatub. Leetrite inkubatsiooniperiood on 6–19 päeva (mediaan 13 päeva) (2).

Nakatunud inimene on nakkusohtlik 1–2 päeva enne ja 4–5 päeva pärast lööbe teket (2, 5). Nahalööbele eelnevad tavapäraselt kõrge palavik, mis võib kesta päevi, ning klassikalise triaadina köha, nohu ja konjunktiviit (3). Lisaks võivad pro­droomis esineda põse limaskestal Kopliki laigud, mis on väikesed, mõnemillimeetrise läbimõõduga sinakas-valged laigud. Kopliki laigud on leetritele patognoomilised (2, 5). 2–4 päeva pärast sümptomite teket ilmub nahale, esialgu näole (kõrvade taha), seejärel üle kogu keha makulo­papuloosne lööve (2) (vt foto 5).

Kuigi enamasti paranevad lapsed 7–10 päeva pärast sümptomite teket, võib leetrite kulg lapseeas olla raske. Tüsistustena võivad tekkida diarröa, otiit, leetrite pneumoniit või sekundaarne bakteriaalne pneumoonia, entsefaliit ning idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura (2, 3, 5).

Aastaid pärast leetrite põdemist on kirjeldatud subakuutset skleroseerivat panentsefaliiti, mis kliiniliselt väljendub neuroloogilise seisundi halvenemises ja epilepsias, viies patsiendi surmani (2). Leetreid diagnoositakse iseloomuliku kliinilise pildi ning seroloogia alusel (2, 5).

Leetrite ravi on enamasti sümptomaatiline, tüsistusi ravitakse vastavalt vajadusele. Leetrite ennetamiseks kasutatakse elus nõrgestatud vaktsiini (2), mis Eestis on kolmikvaktsiini – leetrid, mumps, punetised – kujul ja mille esimene doos tehakse lapse ühe aasta vanuses. Diferentsiaaldiagnoosis on olulised entero­viirused, punetised, Epstein-Barri viirus, HHV-6 ja HHV-7 ning ravimi­lööve (5).

Punetised

Punetisi tekitab rubiviirus, mis kuulub togaviiruste perekonda (5). Punetised levivad otsese kontakti või piisknakkuse teel (2). Nakatunud inimene on nakkusohtlik keskmiselt nädal enne ja nädal pärast lööbe teket (2, 3).
Inkubatsiooniperiood on punetiste korral 14–21 päeva ning sümptomid esinevad ainult pooltel nakatunutest (3, 5). Lapseeas on punetistel enamasti kerge kulg: iseloomulikud on subfebriilsed palavikud, sümmeetriline lümfadenopaatia (eriti kaela-, kukla- ja kõrvataguses piirkonnas), papulomakuloosne või makulaarne roosakas-punane lööve (2, 5) (vt foto 6). Lööve algab tavapäraselt näopiirkonnast ja levib edasi kehale ning taandub neljandaks päevaks (2).

Diferentsiaaldiagnostiliselt tulevad arvesse teised viiruseksanteemid, nagu adenoviirus, enteroviirused, lisaks ravimi­lööbed (5).

Punetistele ei ole spetsiifilist ravi (5). Lapseeas läbipõetud punetiste korral esineb tüsistusi väga harva, kuid üsasisese nakatumise korral, eriti raseduse varases järgus, võib kulg olla väga raske. Sel juhul võib esineda kongenitaalne punetiste sündroom, mis väljendub kõige sagedamini südame ja silmade väärarengutes, samuti võib punetistega nakatumise korral loode hukkuda (2). Punetiste ennetamiseks kasutatakse elus nõrgestatud vaktsiini (5), mis Eestis on kolmikvaktsiini kujul ja mille esimene doos tehakse lapse ühe aasta vanuses.

Sarlakid

Sarlakeid põhjustab erütrogeenset toksiini A tootev bakter Streptococcus pyogenes (6). Streptococcus pyogenes levib enamasti piisknakkuse teel (sülje või nina­sekreediga) (2). Sarlakid esinevad väga harva alla kolmeaastastel lastel, enim esineb sarlakeid 5–15-aastastel.

Sarlakite inkubatsiooniperiood on keskmiselt 2–5 päeva (6, 7). Lisaks lööbele esineb sarlakite korral tavapäraselt farüngiit ning palavik (6). Erütematoosne lööve algab enamasti peast ning kaelalt ning levib edasi kehatüvele, tavapäraselt ei ole löövet labakätel ning labajalgadel, iseloomulik on suu-nina kolmnurga kahvatus (vt foto 7) ning maasikakeel (6, 7). Sarlakite lööve on palpatsioonil liiva­paberi sarnane. Lööve taandub enamasti nädala jooksul ning selle taandumise järel võib esineda naha ketendus (6, 7).

Diferentsiaaldiagnoosis on olulised Kawasaki sündroom, toksilise šoki sündroom ning leetrid (6, 8). Sarlakeid ravitakse penitsilliiniga, ravi kestus on kümme päeva (7, 8). Antibakteriaalse ravi kasutamise korral on Streptococcus pyogenes’e põhjustatud tüsistusi, nagu reumaatilist palavikku või ägedat post­streptokokilist glomerulonefriiti, väga harva (7, 8).

Impetiigo

Impetiigo on naha bakterinfektsioon, mille tekitajad on 80%-l juhtudest Staphylococcus aureus ning 10%-l juhtudest Streptococcus pyogenes, mõlemad tekitajad leitakse 10%-l juhtudest (9). Impetiigo tekib enamasti pärast otsest kontakti inimesega, kellel on impetiigo (2). Impetiigot võib esineda igas vanuses, kuid kõige sagedamini esineb seda 2–5-aastastel lastel (10).

Naha kolonisatsioonist klassikaliste lööbeelementide tekkeni on tavaliselt kümme päeva (10). Impetiigo korral on haaratud epidermise pindmised kihid (9). Impetiigol on kaks vormi. Mittebulloosne impetiigo esineb 70%-l juhtudest (2). See algab paapulitena, mis lähevad üle pustuliteks, seejärel pustulid lõhkevad ja moodustuvad tihked kollakaspruunikate koorikutega kaetud alad (vt foto 8), mis võivad laatuda (2, 10). Selline lööve esineb enam näol ja jäsemetel (10). Mittebulloosse vormi korral on enne impetiigolöövet sageli patsiendil olnud väikesed nahatraumad, putuka­hammustused, herpesinfektsioon, tuulerõuged või anamneesis ka krooniline nahahaigus, nagu atoopiline dermatiit (9). Bulloosse impetiigo korral on nahk enamasti eelnevalt olnud intaktne (9). Selle vormi korral tekkivad villid on suuremad, kuid õrnemad, nad lõhkevad spontaanselt ning allolevad erosioonid kattuvad pruunika koorikuga (2, 9, 10). Bulloosset impetiigot esineb enam näol, rindkerel, jäsemetel, tuharatel ja perineumi piirkonnas (2, 9).

Piirdunud impetiigo ravi on enamasti lokaalne, antibakteriaalsetest preparaatidest kasutatakse kas fusidiinhapet või mupirotsiini (9). Väljendunud leiu korral või lokaalsele ravile mittealluva impetiigo korral on võimalik kasutada süsteemset antibakteriaalset ravi esimese põlvkonna tsefalosporiiniga (nt tsefadroksiil) (9, 10).

Mittebulloose impetiigo diferentsiaaldiagnoosis tulevad arvesse herpes simplex’i infektsioon, kontaktdermatiit, sügelised, varicella zoster’i infektsioon (9). Bulloosse impetiigo diferentsiaaldiagnoosis on olulised Stevens-Johnsoni sündroom, lineaarne IgA dermatoos ning pemfigus (9).

Kokkuvõtteks

Lööbelised infektsioonid lapseeas on enamasti healoomulise kuluga ja sagedamini põhjustavad neid viirused. Oluline on tunda ära infektsioonid, mis vajavad spetsiifilist ravi.

Kasutatud kirjandus

1. Fölster-Holst R, Kreth HW. Viral exanthems in childhood – infectious (direct) exanthems. Part 2: Other viral exanthems. J Dtsch Dermatol Ges. 2009 May; 7 (5): 414–419.
2. Sharland M, Butler K, Andrew Cant, Dagan R, Davies G, de Groot R et al, editors. Manual of childhood infections: The blue book. 4th ed. London, England: Oxford University Press; 2016.
3. Arango CA, Jones R. 8 viral exanthems of childhood. J Fam Pract. 2017 Oct; 66 (10): 598–606.
4. Herpes Simplex: Background, Microbiology, Pathophysiology. 2021 Apr 5. https://emedicine.medscape.com/article/218580-overview
5. Fölster-Holst R, Kreth HW. Viral exanthems in childhood--infectious (direct) exanthems. Part 1: Classic exanthems. J Dtsch Dermatol Ges. 2009 Apr; 7 (4): 309–316.
6. Scarlet Fever: Background, Pathophysiology, Etiology. 2020 Nov 6. https://emedicine.medscape.com/article/1053253-overview
7. Scarlet Fever: Information For Clinicians. Centers for Disease Control and Prevention, 2021. https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/scarlet-fever.html
8. Pardo S, Perera TB. Scarlet Fever. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507889/
9. Impetigo: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. 2019 Nov 13. https://emedicine.medscape.com/article/965254-overview
10. Impetigo: Information For Clinicians. Centers for Disease Control and Prevention, 2021. https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/impetigo.html
11. Knöpfel N, Noguera-Morel L, Latour I, Torrelo A. Viral exanthems in children: A great imitator. Clin Dermatol. 2019 Jun; 37 (3): 213–226.
12. Clinical Practice Guidelines : HSV Gingivostomatitis. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/HSV_Gingivostomatitis/
13. Scarlet fever. DermNet NZ. https://dermnetnz.org/topics/scarlet-fever/
14. Impetigo. DermNet NZ. https://dermnetnz.org/topics/impetigo/