Kroonilise nohuga patsiendi käsitlus

Krooniline riniit on hetero­geenne haiguste grupp, mille kestus on rohkem kui neli nädalat järjest. Seda tuleks eristada ägedast riniidist, mis kestab mõned päevad kuni neli nädalat ja mis on etioloogiliselt tavaliselt infektsioosne ning enamasti põhjustatud ülemiste hingamis­teede viirushaigustest.

Kõige sagedasem kroonilise riniidi põhjus on allergia, mis võib olla IgE-ga seotud immuunvastus, aga sellel võib olla ka teisi põhjuseid. Kroonilise riniidi etioloogia on väga erinev ja see võib olla ka ilma põletikulise komponendita.

Riniidid jaotatakse kahte gruppi: mitte­allergiline riniit (NAR) ja allergiline riniit. Samuti võib esineda ka sega­tüüpi vorm mõlema komponendiga.

Kroonilisel riniidil on oluline mõju inimese elukvaliteedile. See võib väljenduda unehäiretena, kroonilise väsimusena, maitse- ja lõhnatundlikkuse häirena, sotsiaalsete probleemidena – näiteks võib see põhjustada inimese puudumist töölt või koolist, vähendada produktiivsust ja avaldada lisakoormust meditsiini­süsteemile.

Ravimata krooniline riniit võib olla seotud või tüsistuda raskemate haigustega, näiteks ägeda või kroonilise sinusiidi, kuulmetõrve düsfunktsiooni, keskkõrva­põletiku, ninaverejooksu ja ninapolü­poosiga.

Riniidi diagnostika

Kõikide riniitide korral võivad esineda vesine ninasekreet, ninakinnisus, aevastamine, lõhnatundlikkuse vähenemine, ninaneelunohu, raskustunne peas, peavalud. Riniit võib olla aastaringne, hooajaline või aastaringne hooajalise ägenemisega.

Allergiline riniit

Allergilise riniidi korral on rohkem väljendunud aevastamine, lisaks võib olla ka silmade vesisus ja sügelus näo piirkonnas, silmades ja ninas. Allergiline riniit on pigem hooajaline ja seda esineb peamiselt alla 20aastastel inimestel (tihti alates lapsepõlvest).

Meeles tuleb pidada, et allergeene võib olla mitu ning nende tuvastamine ja kõrvaldamine on oluline osa allergilise riniidi ravist.

Allergilise riniidi diagnoosimiseks on vajalik saada tõestus allergeenide olemasolule, seda kas verest või nahatestidest. Ilma selleta allergilist riniiti diagnoosida ei saa.

Allergiat saab tavaliselt välistada või kinnitada nahatestide abil – küünarvarre naha alla süstitakse erinevad allergeenid ja seejärel hinnatakse tekkinud kuplade diameetrit. Lisaks tehakse ka negatiivne kontrolltest füsioloogilise lahusega ja positiivne kontrolltest histamiiniga. Iga uuritud allergeeni kohale tekkinud kublad mõõdetakse. Testi peetakse positiivseks, kui 15 minuti pärast on kubla diameeter ≥ 3 mm. Kuna saame testida väga piiratud arvu allergeene, siis uuritud allergeenide testide negatiivsed tulemused siiski allergiat ei välista.

Abiks võib olla ka spetsiifiline IgE määramine vereseerumist, mis võib anda vihje allergilisele riniidile. IgE määratakse ka siis, kui nahatestid on vastunäidustatud.

Krooniline rinosinusiit

Kui räägitakse kroonilisest riniidist, siis väga sageli on tegemist siiski hoopis kroonilise rinosinusiidi (KRS) ehk nina- ja ninakõrvalurgete limaskesta põletikuga. KRS-i võib jagada kaheks: krooniline rinosinusiit ninapolüpoosiga (KRSwP) ja krooniline rinosinusiit ninapolüpoosita (KRSsP). Vahel tuuakse välja ka kolmas vorm, mis on allergiline seen­sinusiit (ingl allergic fungal rhinosinusitis, AFRS), mida klassifitseeritakse polüpoosiga variandi alavormina.

Diagnostilised kriteeriumid
Esineb kaks või enam sümptomit (kestusega üle 12 nädala) järgmisest loetelust.

• Limajas-mädane eritis ninast (eesmine või ninaneelunohu).
• Ninakinnisus või turse.
• Vähenenud või kadunud lõhnatundlikkus.
• Survetunne või valulikkus näo piirkonnas.

Üks sümptomitest peab kindlasti olema kas eritis ninast või ninakinnisus.

Diagnoosi peab kinnitama kas:

1) endoskoopiline leid: polüübid ja/või limajas-mädane eritis ja/või turse keskmises ninakäigus, mõnes ravijuhendis aktsepteeritakse ka eesmise rinoskoopia leidu;
2) ja/või KT-leid: limaskestade muutused ostiomeataalkompleksis või paranasaalsiinustes.

Ilma selleta kroonilist rinosinusiiti diagnoosida ei saa.

Samuti tuleb tähelepanu pöörata raske astmaga patsientidele. KRS ja astma on sageli koos esinevad seisundid ja mõlema haiguse patogenees on tänapäeva arusaama järgi sarnane (ühise hingamistee teooria). 84–100%-l haigetest esinevad kompuutertomograafial (KT) muutused paranasaalsiinustes ning KRS-i ravi parandab ka astma sümptomeid.

Mitteallergiline riniit

Kroonilise mitteallergilise riniidi diagnoosi paneb arst kliinilise pildi alusel siis, kui välistatud on anatoomilised defektid, KRS ja allergia (või ei ole allergia­kahtlust). Mitteallergilise riniidi põhjuse otsimine võib olla komplitseeritud, sageli on haigus multifaktoriaalne. Seetõttu on korraliku anamneesi võtmine väga oluline.

Mitteallergilise riniidiga patsientidel esineb rohkem ninakinnisust ja nina­neelu­nohu. Patsient ei oska täpselt osutada provotseerivale tegurile, sümptomid on aastaringsed.

Mitteallergilise riniidi vormid:

• ravimindutseeritud (rhinitis medicamentosa) – ksülometasoliini või muu dekongestandi pideval kasutusel;
• ravimitest põhjustatud – vererõhu­ravimite, beetablokaatorite, rasedus­­-
• vastaste preparaatide, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA), aspiriini ja antidepressantide kasutamisel;
• hormonaalne riniit – võib olla näiteks raseduse, menstruatsiooni, kilp­näärme­haiguste korral;
• atroofiline riniit – kirurgilise või konservatiivse sekkumise järel, vanusega kaasnev;
• ärritajatest põhjustatud või ametiga seotud – näiteks külm õhk, kuiv õhk, lõhnad, keemilised ühendid, suitsetamine, alkohol, vürtsikas toit;
• süsteemsest haigusest tingitud riniit;
• mitteallergiline riniit eosinofiilse sündroomiga (NARES);
• vasomotoorne ehk idiopaatiline riniit – põhjus teadmata, võib olla seotud autonoomse süsteemi düsregulatsiooniga.

Kõrva-nina-kurguarsti juures tehakse uuringud, kasutades vajadusel abivahendeid, näiteks fiiberendoskoopi, et kinnitada või välistada anatoomilisi defekte, põletikulise või kasvajalise haiguse olemasolu. Visiidil on võimalik võtta ka biopsia ja suunata koonuskiire kompuuter­tomograafiasse (CBCT), KT-sse või magnetresonants­tomograafiasse (MRT), mis aitab hinnata nina ja ninakõrvalkoobaste olukorda ja planeerida edasist ravi.

Mõned Eesti perearstid kasutavad siiani röntgeniülesvõtet ninakõrvalkoobastest. Soomes on kasutusel ka UH-uuring, mis sarnaselt röntgeniga annab mingi informatsiooni kõrvalkoobaste sisaldise kohta, aga üldjuhul need uuringud ei muuda ega mõjuta patsiendi käsitluse strateegiat ja neid ei ole soovitatav teostada. Kui patsiendi sümptomaatiline ja konservatiivne ravi ei aita, siis üldine soovitus on suunata patsient eriarsti juurde, kus tehakse juba palju informatiivsemad uuringud (näiteks CBCT vm).

Kroonilise nohuga patsiendi käsitlus

Kroonilise nohuga patsiendi käsitlus algab nõustamisest ja konservatiivsest ravist. Konservatiivse raviga võib alustada kohe perearstikeskuses ja sõltuvalt patsiendi seisundist võib teda vajadusel suunata ka eriarsti vastuvõtule.

Konservatiivne ravi

• Keskkonna ja harjumuste muutused. Allergeenivaba keskkond, provotseerivate faktorite vältimine, õhuniisutaja/puhastaja ja tööl hingamisteede kaitse­vahendite kasutamine, ravimite vahetamine või neist loobumine. Rhinitis medicamentosa korral soovitatakse dekongestandi kasutamine lõpetada ja minna üle lokaalse glükokortikosteroidi (GKS) peale.
• Regulaarsed ninaloputused soola­lahusega – aitavad allergeene ja muid ärritajaid ninalimaskestadest välja loputada. Sobivad nii isotoonilised kui ka hüpertoonilised lahused. Viimased võivad mingil määral turse korral aidata, aga samas soodustavad ka ninakuivust. Nina loputades peab olema korraliku survega vool, lihtsalt pihustamisest ei piisa.
• Lokaalsed ninasisesed GKS-id on kroonilise riniidi/rinosinusiidi ravi nurgakivi ja käsitluse kõige olulisem komponent. Need vähendavad sõltumata etioloogiast limaskestade põletikku ja on efektiivsed nii allergilise kui ka mitteallergilise riniidi ravis. Krooniline rinosinusiit on samuti eluaegne haigus, seega seda välja ravida ei ole võimalik, aga sümptomeid saab kontrolli all hoida. Ravi teostatakse kuuridena või kasutatakse pidevalt, seda sõltuvalt sümptomite raskus­astmest. Olulised kõrvaltoimed on nina­verejooksud ja ninakuivus. Nende esinemisel võib lisaks kasutada ka niisutavaid ninasalve ja õlisid. Oluline on ka manustamisviis – üldjuhul peab enne kasutamist nina korralikult puhtaks tegema. See tähendab, et üleliigne sekreet tuleb välja nuusata ja vajadusel loputada soolalahusega. Rohtu peab pihustatama sisse hingates ja suunaga pigem lateraalsemale, kõrvalesta suunas, mitte vaheseina poole. Siis on ravimi efektiivsus kõige suurem.
• Suukaudsed või intranasaalsed lokaalsed antihistamiinikumid (näiteks kortikosteroididega kombineerituna). Sobivad väga hästi ägenemiste kupeerimiseks. Süsteemseid antihistamiinikume ei tohi kasutada pikaajaliselt. Lokaalsed antihistamiinipreparaadid on efektiivsed nii allergilise kui ka mitte­allergilise riniidi ravis. Saadaval on ka lokaalsed preparaadid kombineerituna glükokortikosteroididega.
• Ägenemistel võib kasutada süsteemseid (pseudoefedriin) ja lokaalseid (ksülo­metasoliin) dekongestant­preparaate. Kasutamine on lubatud maksimaalselt 5–7 päeva.
• Kui kaasuva haigusena on patsiendil astma, siis kasutatakse ka leukotrieenide antagoniste ja raskematel juhtudel bioloogilist ravi.

Kirurgiline ravi

Kui konservatiivne ravi ei olnud efektiivne ja patsiendil ei ole kroonilisele rino­sinusiidile viitavaid tunnuseid, vaid ainult ninakinnisus või ninaeritis, siis tehakse järgmise etapina tavaliselt ninakarbikute plastikat või koblatsiooni. Kuna alumine karbik on kõige suurem, siis selle mahu vähenemine annab kõige parema efekti. Efekt on üldjuhul ajutine ja väga tihti tuleb protseduuri tulevikus korrata.

Kui patsiendil esinevad anatoomilised iseärasused, mis soodustavad rinosinusiiti ja takistavad ravimi pääsemist sügavamale ninaõõnde, näiteks kõverdunud ninavahesein, polüübid, bulloosne karbik, siis neid korrigeeritakse. Kõige sagedasem operatsioon on funktsionaalne endoskoopiline kõrvalurgete kirurgia (functional endoscopic sinus surgery, FESS), mille käigus eemaldatakse põletikulised koed, anatoomilised kitsused ja võetakse lahti paranasaalsiinused. Operatsiooni eesmärk on soodustada ravimi pääsemist kaugemale ninaõõnde ning parandada ventilatsiooni ja drenaaži. Operatsioon ei ole definitiivne ehk üldjuhul tuleb konservatiivse raviga jätkata.

Kokkuvõte

Krooniline nohu võib inimese elukvaliteeti oluliselt halvendada, seega vajab see õige­aegset sekkumist. Käsitlusel on oluline tuvastada, mis faktorid (või allergeenid allergilise riniidi korral) provotseerivad haigust, ja need siis kas kõrvaldada või neid vältida. Kõikide krooniliste riniitide (rino­sinusiitide) ravis on olulisim regulaarne ninahooldus ja lokaalsete nahasiseste GKS-ide kasutamine.

Kui on kahtlus allergiale, siis tuleb patsient suunata täpsustavateks uuringuteks allergoloogi juurde. Kui algne konservatiivne ravi ei ole efektiivne ja allergoloogi vastuvõtul on käidud (või ei ole kahtlust allergiale), siis võib konsulteerida kõrva-nina-kurguarstiga, kes vajadusel korraldab edasise ravi.

Kasutatud kirjandus

1. Patel CR, Eloy JA. Acute and Chronic Nasal Disorders. In: Ballenger’s otorhinolaryngology 18: Head and Neck Surgery. USA: People’s Medical Publishing House; 2016: 637–642.
2. Plaas M, Kasenõmm P. Rinosinusiidi diagnostika ja ravi – ülevaade ravijuhenditest ja konsensusdokumentidest. Eesti Arst 2017; 96(10): 597–604.
3. Lieberman PL. Chronic nonallergic rhinitis. https://www.uptodate.com/contents/chronic-nonallergic-rhinitis?search=rh...