Konnasilmade ja soolatüügaste tekkepõhjused ja ravi

Artikli eesmärk on anda üle­vaade soolatüügaste ja konnasilmade olemusest, diagnoosimisest, ravist ja ennetusest.

Artiklis ei käsitleta ano­genitaalseid tüükaid.

Etioloogia ja patogenees

Tüükad
Harilik tüügas ehk verrukas ehk verruca vulgaris on inimese papilloomiviiruse (HPV) põhjustatud healoomuline epiteliaalne vohand nahal ja limaskestadel. Viiruslikud tüükad on levinud ning nende levimusmäär on 7–12%. Tüükaid esineb 20%-l koolilastest. (1–3)

HPV-d on DNA-kaksikahelat sisaldavad viirused, mis infitseerivad nahka ja limaskesti. Neid on tuvastatud üle 200 genotüübi ja osa tüvesid infitseerivad vaid kindlaid kehaosi, näiteks HPV 1
põhjustab tüükaid jalataldadel, HPV 6 ja 11 anogenitaalpiirkonnas. HPV-d võib nende kantserogeensuse tõttu laialt jagada suure riskiga ja väikese riskiga tüüpideks. Üliharva võivad nahatüükad areneda lame­rakk-kartsinoomiks. Põhilised paha­loomuliste kasvajate tekitajad on HPV 16 ja 18, mis võivad nahal tekitada periunguaalset lamerakk-kartsinoomi. HPV elutsükkel on tihedalt seotud epiteeli proliferatsiooni ja diferentseerumisega. (1–3)

Nakatumine toimub otsesel nahk-naha kontaktil kokkupuutel viirusega ehk nahal nähtava tüükaga, kontamineeritud pinna või esemega. Matse­ratsioon või eelnev trauma suurendab konkreetses piirkonnas nakkusohtu. Lisaks on tüügastele vastuvõtlikumad ka atoopilise dermatiidiga haiged, sest nende nahabarjäär on häirunud, ja immuunpuudulikkusega haiged. Peiteperiood on keskmiselt 2–6 kuud ning spontaanne remissioon esineb umbes 2/3-l lastest kahe aasta jooksul. (4)

Konnasilm
Konnasilm ehk klavus on nahamõhn, mis on oma olemuselt samuti healoomuline sageli esinev nahamoodustis. Klavus on epidermise hästi piiritletud paksenenud piirkond, mis ulatub sügavale pärisnahka ehk dermisesse. Sagedamini esineb see luulistel väljavõlvumistel, eelkõige jala­laba plantaarosal ehk päkal ja väikese varba välisküljel. Nahamõhn tekib surve, korduva hõõrdumise või trauma tagajärjel, soodustavad tegurid on kehaline aktiivsus, ebamugavad või kitsad jalanõud, luude deformatsioonid või biomehaanika häired. Epidermise hüperkeratoos on organismi füsioloogiline vastus, mille eesmärk on kaitsta piirkonda villide ja haavade eest. Seisund muutub patoloogiliseks, kui mehaaniline surve tekitab valu.

Konnasilm on kõndides ja seismisel valulik, palpatsioonil võib see olla ka valutu. Ebamugavustunde ja valu põhjuse on klavuse keskne tuum, mis surub selle all olevatele närvistruktuuridele. Konnasilma levimusmäär on 14–48% ning see levib rohkem vanemaealiste naiste seas – seda seletatakse kitsaste jalanõude kandmise ja luude deformatsiooniga. Vananedes väheneb ka jalataldadel olev kaitsev rasvpadi. (5, 6)

Kliiniline pilt

Tüükad
Tüügaste kliiniline väljendus sõltub anatoomilisest piirkonnast, HPV tüübist, inimese immuunstaatusest ja nakkusvärati asukohast. Soolatüükad jagatakse HPV tüüpide järgi järgmiselt.

1. Harilikud tüükad ehk verrucae vulgares (HPV 1, 2, 4, 26, 27, 29 jt).
2. Jalataldade tüükad (HPV 1, 2, 4, 63 jt).
3. Lamedad (juveniilsed) tüükad (3, 10, 27–9 jt). (1)

Harilikud tüükad (vt pilt 1) võivad esineda üle keha, kuid sagedamini paikevad need sõrmede ja labakäte dorsaalpindadel, lastel ka näonahal, huultel ja põlvedel ning traumadele eksponeeritud kohtades. Neid leidub kas üksikult, hulgaliselt või grupeeritult.

Algul tekivad väikesed sõlmed, mis on nahavärvi või roosakad ja aja jooksul suurenevad kuni 1 cm-ni. Need muutuvad pinnalt halliks, ebatasaseks ja on katsudes tihked. Küünevallil (vt pilt 2) leitakse tüükaid sageli, kuid küünelooži või küüne­plaadi kahjustust esineb harva. Näo- ja peanahal, kaelal ning voltides venivad tüükad välja, muutuvad niitjateks ja kannavad nimetust filiformsed tüükad. (1, 2)

Jalataldadel on tüükad kas üksiku endo- või eksofüütse kasvuga sõlmekesena või paljudest sõlmekestest koosneva pindmise valutu ja visalt püsiva, ravile halvasti alluva mosaiiktüükana. Palpatsioonil võivad moodustised teha valu – see näitab, et tüükal on endofüütne kasv dermisesse. (1, 2)

Lamedad juveniilsed tüükad (vt pilt 3) on väikesed, 1–5 mm läbimõõduga nahavärvi või pruunikad siledapinnalised pehmed sõlmekesed, mida leidub arvukalt näonahal, käeselgadel, jalgadel. Paigutus võib olla ka lineaarne, mis viitab Köbneri tunnusele – see tähendab, et tüükad on tekkinud trauma kohale. (1, 2)

Konnasilm
Konnasilm (vt pilt 4 lk 62) on tihke kollakas ümmargune nahapaksend, millel on valkjas keskne tuum. Vaatlusel on nahajoonis nähtav, verrukal nahajoonis puudub.

Klavuseid jagatakse kõvadeks ja pehmeteks. Kõvad klavused on sagedasemad ja asetsevad tavaliselt väikese varba lateraalsel ja dorsaalpinnal, pehmed konna­silmad esinevad varvaste vahel niiskes keskkonnas ja on üldjuhul väga valulikud. (5, 6)

Diagnoosimine

Klassikalisi tüükaid ja klavust diagnoositakse kliinilise pildi alusel. Tüükal on näha väga iseloomulikud mustad täpid, mis on oma olemuselt tromboseerunud vere­sooned (vt pilt 5 lk 64). Dermatoskoopial paistavad need musta või punase täpi või gloobulina (4).

Konnasilm on teravalt piiritletud ning palpatsioonil tihke, tavaliselt valulik nahamoodustis, millel on nähtav üldjuhul normaalne ja väljendunud nahajoonis. Mustad täpid puuduvad ja iseloomulik tunnus on keskne tuum. Tüügas on pigem valutu ja valu tekkel on tegu sügavale dermisesse kasvanud tüükaga. Kui on kahtlus pahaloomulisusele, näiteks kui moodustis spontaanselt veritseb, ei esine klassikalisi tunnuseid või nahamoodustis ei allu ravile, siis tehakse vajadusel patohistoloogiline uuring. Bioptaat võetakse kolde keskosast. (2, 4–6)

Ravi

Tüügaste ravi
Tüügaste ravi esmavalik on jälgimise taktika. Ravi pole alati vajalik, kuna umbes 65% tüügastest võib kahe aasta jooksul spontaanselt taanduda. Isetaandumise võimalus on suurem eelkõige lastel.

Raviprotsess võetakse ette siis, kui patsient soovib ravi, tüügas tekitab ebamugavust, näiteks valu, ja/või häirib kosmeetiliselt või on püsinud ja mõõtmetelt suurenenud. Ravijuhendi järgi soovitatakse ravida immuunkomprimeeritud patsiente, et vältida ulatusliku ja ravile resistentse tüüka teket. (3, 4)

Ravivõimaluste hulka kuuluvad keemilised ja mehaanilised destruktsioonimeetodid, mille eesmärk on viiruse leviku pidurdamine ja tüüka täielik eemaldamine. Ravitaktika valik sõltub tüüka tüübist, anatoomilisest asukohast, ravi kõrvaltoimetest, patsiendi immuunstaatusest ja eelistusest, kliiniku võimalusest ja meediku pädevusest. (3, 4)

Hariliku ja plantaartüüka korral on ravivalik esmatasandil olevad vahendid, esimese valikuna käsimüügis olevad vahendid, mis põhinevad enamasti salitsüülhappel või muul keratolüütilisel toimeainel. Plantaartüükad alluvad ravile mõnevõrra halvemini kui harilikud tüükad.

Esmavalik on ka vedela lämmastikuga külmaravi ehk krüoteraapia. Vedel lämmastik külmutab naharakkudes oleva vee, mille sulamisel rakkudevahelised sidemed katkevad, naharakud lähevad katki ning selle tulemusena tekib vill. Külmutamisega võib kaasneda vastava piirkonna turse ja valulikkus, mis võib kesta 2–3 päeva. Põletikureakt­siooni tulemusena võib tekkida lokaalne hüpo­pigmentatsioon. Krüoteraapia vastu­näidustused on külmaurtikaaria ja Raynaud’ sündroom. Tüüka täielikuks eemaldamiseks võib olla vaja korrata külmutamist iga 1–3 nädala tagant, vastavalt vajadusele 3–6 korda (3, 4). Rahvameditsiinis ravitakse konnasilma ja soolatüügast vereurmarohuga.

Lamedad tüükad asuvad tihti näo peal, mis on samuti väga tundlik piirkond, ja ravi kõrvaltoimed võivad soovitud kasu asemel rohkem probleeme tekitada. Ravivalikute hulka kuuluvad krüoteraapia ja toopiline ravi salitsüülhappega, kirjanduse järgi ka retinoididega ning imikvimoodi ja 5-fluorouratsiili kasutades. Krüoteraapia võib tekitada pigmendilaike ning salitsüülhapet pigem välditakse kõrvaltoimete pärast, sest see võib tekitada tugevat ärritust, põletikureaktsiooni ja tagajärjena hüperkeratoosi. (3, 4)

Resistentsete tüügaste ravi on keeruline ja ravivõimalused võib jagada kolme rühma, mis on järgmised: destruktiivne ravi, immunoteraapia ja tsütotoksilised ained.

1) Destruktiivse ravivõimalusena saab kasutada erinevaid lasereid (CO₂, Erbium YAG, PDL (pulsed-dye laser)), fotodünaamilist ravi (PDT), kantaridiin-podofüllotoksiin-salitsüülhappe lahust.
2) Toopilise imuunteraapia võimalusena on kasutusel kontaktallergia reaktsiooni tekitamine dinitroklorobenseeni (DNCB), difenüültsüklopropenooni (DPCP) ja ruuthappe dibutüülestriga (SABDE). Lisaks tuuakse veel välja imikvimoodi, D-vitamiini derivaatide, küüslauguekstrakti, tsingi kasutamist. Koldesse süstitava immuunteraapiana on uuritud vaktsiinide toimet, näiteks leetrite-mumpsi-punetiste (MMR) ja HPV-vastast vaktsiini, samuti mükobakteri antigeeni ja Candida antigeeni toimet koldesse.
3) Tsütotoksiliste toimeainetena on uuritud ja kirjeldatud näiteks süstitava bleomütsiini, sidofoviiri ja süsteemsete A-vitamiini derivaatide (atsitretiin, isotretioniin) positiivset toimet resistentsete tüügaste ravis.

Leerunyakuli et al artiklis tuuakse välja, et nii destruktiivsed ravimeetodid kui ka tsütotoksilised ained näitasid küll head ravivastust, kuid immunoteraapia oli parima efektiivsusega (7). Kirjanduses leidub katsetusi veel 5-fluorouratsiili (5-FU), trikloroäädikhape (TCA) kasutamisel. Valikus on ka kirurgiline eemaldamine (4).

Eestis kasutatakse tüügaste ravis lisaks tavapärasele krüoteraapiale ka näiteks imikvimoodi ja fotodünaamilist ravi, teised eelnevalt väljatoodud ravivõimalused on pigem katsetamise faasis.

Konnasilmade ravi
Konnasilmade ravis on vaja tegeleda nii kohe sümptomaatilise leevendusega kui ka regulaarset traumat põhjustava biomehaanilise probleemiga. See tähendab, et vaja on vähendada survet kahjustatud piirkonnale, korrigeerides näiteks jalanõusid, kõnnakut või jalalaba asendit.

Konnasilma valulikkust saab vähendada keskse tuuma eemaldamisega. Koduseks raviks on soovitatav kasutada koorivaid ja pehmendavaid vahendeid, näiteks käsimüügis olevaid 40% salitsüülhappega padjakesi, 6% salitsüül­hapet või 10–40% uureat sisaldavat kreemi, salvi või plaastrit, ja kasutada neid vastavalt tootja ettekirjutusele. Abi võib saada ka pehmetest silikoonist või vahtplastist patjadest. (2)

Biomehaanilise surve vähendamiseks tuleb soovitada sobilikke jalanõusid ja vajaduse korral soovitada spetsiaalselt patsiendile valmistatud ortopeedilisi jalanõusid.

Kui konnasilm ravile ei allu, on soovituslik teha röntgeniülesvõte eksostoosi välistamiseks. Eksostoosi ja luuliste häirete korral saab suunata patsiendi ortopeedi või kõnnaku ja jalaprobleemidega tegeleva spetsialisti vastuvõtule. (2)

Ennetus

Tüügaste teket pole täielikult võimalik ära hoida. Vaja on pidada meeles, et tüükad on nakkuslikud ja traumeerides võivad kergesti tekkida uued kolded, mistõttu ei ole mõistlik tüükaid katki teha, sest nii võivad need kergemini levida algkoldest edasi ja ka kontakti teel teistele inimestele. Leviku vältimiseks soovitatakse avalikes duširuumides kasutada sobilikke jalanõusid. (4)

Klavuste ennetamiseks soovitatakse kanda mugavaid ja jalale sobivaid jalanõusid ning ennetada biomehaanilisi häireid, ebamugavuse korral tuleb varakult probleemiga tegelema hakata. (6, 7)

Kokkuvõtteks

Konnasilmi ja soolatüükaid esineb kätel ja jalgadel päris tihti. Mõlemad on üsna iseloomuliku välimusega. Verrukate diagnostiline tunnus on mustad täpid, mis oma olemuselt on tromboseerunud veresooned, ning klavustel on nähtav nahajoonis ja keskne valkjas tuum. Verrukaid tekitab HPV, konnasilmi mehaaniline surve. Seega esimesel juhul tuleb piirata viiruse elutegevust ja teisel juhul tegeleda lokaalselt nahamoodustise koorimise ja niisutamisega ning regulaarse trauma vältimisega, kasutades selleks mugavaid ergonoomilisi jalanõusid ja ennetada tugevaid biomehaanilisi, sh kõnnaku häireid.

Ennetamisel on tähtis mõista nahamoodustise etioloogiat – verrukat saab kõige edukamalt ennetada, vältides kontakti viirusega, ja klavuse teket saab ära hoida, vältides regulaarset liigset mehaanilist traumat luulistele väljavõlvumistele.

Kuigi mõlemad nahamoodustised võivad patsientidele ebamugavusi põhjustada, on tegu healoomuliste nahamoodustistega.

Ravile mittealluvad soolatüükad on aga keeruline probleem ja võivad suurt peavalu tekitada nii patsiendile kui ka arstile.

Kasutatud allikad

1. Kaur S, Kingo K, Karelson M, et al. Nahahaigused. Teine, täiendatud ja parandatud väljaanne. Eesti, Tartu Ülikooli kirjastus: University of Tartu; 2015.
2. Bologna JL, Schaffer JV, Duncan KO, et al. Dermatology Essentials. 1st ed. Elsevier Saunders; 2014.
3. Zhu P, Qi R-Q, Yang Y, et al. Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cutaneous warts (2022). J Evid Based Med 2022; 15: 284–301.
4. Goldstein BG, Goldstein AO, Morris-Jones R, et al. Cutaneous warts (common, plantar, and flat warts). UpToDate, 2023.
5. Goldstein AO, Dellavalle RP, Corona R. Overview of benign lesions of the skin. UpToDate, 2023.
6. Al Aboud AM, Yarrarapu SNS. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430685/
7. Leerunyakul K, Thammarucha S, Suchonwanit P, et al. Comprehensive Review of Treatment Options for Recalcitrant Nongenital Cutaneous Warts. J Dermatolog Treat 2022 Feb; 33 (1): 23–40.