Kes vajab adrenaliini autoinjektorit?

Miks adrenaliin?

Adrenaliin on anafülaksia ainus efektiivne, elupäästev ravim (1, 2). Lihasesse süstitud adrenaliin hakkab toimima mõne minutiga ja leevendab kõiki anafülaksia sümptomeid (3). Adrenaliini varasem manustamine ennetab reaktsiooni progresseerumist ja tagab soodsama prognoosi (1, 4).

Adrenaliini tuleb kohe, enne teiste ravimeetodite kasutamist manustada kõigile anafülaksiaga patsientidele ja ka neile, kelle sümptomatoloogia viitab anafülaktilise reaktsiooni tõenäolisele kujunemisele.

Kas adrenaliini kasutamine on ohtlik?

Intramuskulaarselt manustatuna on adrenaliin ohutu ravim (5). Kõrvaltoimeid esineb 10–20%-l patsientidest, kuid need on tavaliselt kerged ja lühiajalised. Tavalisemad sümptomid on kahvatus, ärevus, erutus, treemor, südamepekslemine, peavalu ja -pööritus ning iiveldus (4). Raskeid tüsistusi, nagu eluohtlik hüpertensioon, rütmihäired, kopsuturse, müokardi isheemia, infarkt või aju­hemorraagia, esineb väga harva ja need on seotud üleannustamise ning veeni manustamisega (4).

Anafülaksia korral pole adrenaliini kasutamisele absoluutseid vastunäidustusi. Ravimist saadav kasu kaalub võimalikud riskid üle isegi eakal ja kardio­vaskulaarhaigusega patsiendil (1).

Miks autoinjektor?

Anafülaksia tekib sageli ootamatult ja kohas, kus õigeaegne meditsiiniabi pole kättesaadav. Seega peab elupäästvat adrenaliini manustama patsient ise või tema kaaslane. Ampulli ja süstlaga ei suuda enamik mittemeedikuid adrenaliini õigesti ja õiges doosis manustada.

Sellises olukorras on hädavajalik kaasas­kantav kiiresti ja lihtsalt manustatav ravimvorm autoinjektor (automaatne eeltäitesüstal). Adrenaliini autoinjektori (AAI) kasutamine on lihtne, mugav ja kiire (3). Kuna see sisaldab valmisdoosi, pole ka üleannustamise ohtu. Lastele kehakaaluga 7,5–25 kg sobib AAI annusega 0,15 mg, alates 25–30 kg-st annusega 0,3 mg (1). NB! Need ravijuhistest pärinevad kaaluvahemikud erinevad ravimi­omaduste kokkuvõttes ja pakendi infolehel esitatutest.

Kes vajab AAI-d?

Eelnev anafülaksia on AAI näidustus siis, kui vallandavat tegurit ei ole võimalik täielikult vältida ja sellega võib kokku puutuda kohas, kus pole tagatud kohene meditsiiniabi (st väljaspool meditsiini­asutust).

AAI on näidustatud ka teatud juhtudel, kui anafülaksiat pole esinenud, kuid risk selle tekkeks on suur (1). On ka vaieldavaid olukordi, kus AAI vajadust tuleb hinnata individuaalseid riskitegureid arvestades (vt tabel 2).

Kes ja millal peab AAI välja kirjutama?

Absoluutse näidustuse korral tuleks AAI välja kirjutada juba EMO-s enne patsiendi lahkumist või esimesel võimalusel pere­arsti juures (6).

Paraku on eri uuringute põhjal EMO-s anafülaksia järel AAI-d välja kirjutatud vaid 8–63%-le patsientidest (7, 8). Ebaselge näidustuse korral peaks anafülaksiariski hindama allergoloog (6).

Anafülaksiariskiga patsiendi käsitlus ei tohi piirduda AAI määramisega (5). Allergoloogi vastuvõtul võime kohata patsiente, kes ei tea, miks, millal ja kuidas kasutada perearsti määratud AAI-d. Kes iganes AAI välja kirjutab, peab patsiendile ja tema lähedastele tagama ka vajaliku koolituse (6).

Vaatamata AAI määramisele tuleb patsienti nõustada ka anafülaksia vallandajate ja riskitegurite vältimise teemal. Kõik patsiendid, kellele on määratud AAI, tuleb suunata ka allergoloogi konsultatsioonile (6).

Mitu AAI-d tuleb välja kirjutada?

Kui esimese AAI süsti järel respiratoorsed või kardiovaskulaarsed kaebused ei vähene või taastuvad ja kiirabi on rohkem kui kümne minuti kaugusel, võib 5–15 minuti möödumisel süstimist korrata. Korduva manustamise võimaldamiseks soovitatakse väljastada kaks AAI-d, eriti järgmistel juhtudel (1):

• ebastabiilse või mõõduka kuni raske püsiva astma ja toiduallergia koosesinemine (v.a õietolmu-toiduallergiasündroom);
• kaasnev nuumrakuhaigus ja/või trüptaasi kõrge baastase;
• puudub kiire ligipääs arstiabile geograafilise või keelebarjääri tõttu;
• patsient on enne haiglasse jõudmist varem vajanud rohkem kui ühe doosi adrenaliini;
• eelnev peaaegu fataalne anafülaksia;
• AAI doos kehakaalu kohta on liiga väike.

Millal ei ole AAI näidustatud?

Anafülaksia anamneesi korral pole AAI vajalik, kui vallandav tegur on välditav või sellega puututakse kokku vaid meditsiiniasutuses, kus kohene abi on käepärast (nt ravimid, röntgenkontrastaine) (6). Kindlasti pole näidustatud, kui pere­arstid klientide soovil “igaks juhuks” AAI-d välja kirjutavad põhjusel, et naaber peab mesilasi.

Muid olukordi, kus anafülaksia risk on minimaalne ja AAI ei ole näidustatud (6):

• väljakasvanud toiduallergia;
• kliinilise tähenduseta atoopiline sensibiliseerumine – testides positiivsed allergeenid (sh putukamürk või toiduaine), mille suhtes kaebusi ei täheldata;
• putukanõelamisest täiskasvanul ainult paikne reaktsioon, lapsel paikne reaktsioon või ka generaliseerunud lööve;
• astma ilma generaliseerunud allergilise reaktsiooni anamneesita;
• anafülaksia pereanamneesis (pärilik võib olla soodumus allergiaks, mitte aga anafülaksiaks);
• urtikaaria või angioödeem ilma kaasnevate riskiteguriteta.

Miks ja kuidas tuleb patsienti koolitada?

AAI ala- ja väärkasutamine on sage. Uuringute põhjal ei kanna kuni kolmveerand AAI omanikest seda kaasas ja kuni pooled ei suuda demonstreerida korrektset AAI kasutamist (7–9). AAI-st pole kasu, kui patsient ei oska, ei suuda või ei taha seda kasutada. Seetõttu peab AAI väljakirjutamisega alati kaasnema patsiendi ja tema lähedaste motiveerimine ja koolitus.

Patsient ja tema lähedased peavad teadma:

• kuidas vältida anafülaksia vallandajaid ja riskitegureid;
• miks on vaja AAI-d omada ja pidevalt kaasas kanda;
• kuidas AAI-d säilitada, millal asendada uuega;
• millised on ähvardava anafülaksia tunnused;
• millal ja kuidas AAI-d kasutada;
• millised võivad olla AAI kõrvaltoimed;
• mida teha pärast AAI manustamist.

AAI kasutamist tuleb kindlasti harjutada treeningseadmega.

Kuidas AAI-d säilitada?

AAI peab nii kodus kui ka väljaspool kodu olema käepärases kohas, mida peavad teadma ka lähedased. Vältida tuleb AAI sattumist väikeste laste kätte. AAI-d tuleb säilitada ümbrise sees, toatemperatuuril (≤ 25 °C). Kaitsta otsese päikesevalguse, külmumise ja kukkumise eest. Mitte hoida külmikus ega jätta külma või kuuma ilmaga autosse. Lennureisil tuleb AAI võtta käsipagasis kaasa lennuki­salongi.

Tuleb jälgida säilivusaega, et õigeaegselt asendada aeguv AAI uuega. Muu võimaluse puudumisel on siiski parem kasutada säilivusaja ületanud AAI-d kui üldse mitte midagi (4). AAI keskosas olevat läbipaistvat kontrollakent tuleb aeg-ajalt kontrollida. Kui akna värvus on muutunud, sealt paistev vedelik on hägune või tükiline või AAI lekib, siis seda enam kasutada ei tohi.

Millal AAI-d kaasas kanda?

Vahel palub lapsevanem kirjutada välja AAI-d nii ema- ja isakoju, vanaema juurde, suvekoju kui ka lasteaeda. Tegelikult ei peaks AAI patsienti (sh last) kusagil ees ootama, vaid käima temaga kaasas. Anafülaksia tekib sagedamini just seal, kus seda kõige vähem oodatakse, mitte kodus kontrollitud tingimustes. Seetõttu peab patsiendil vähemalt üks AAI kogu aeg ja igal pool kaasas olema.

Lisaks peab patsiendil käepärast olema laetud telefon abi kutsumiseks, antihistamiinikum (kergemate, mitte anafülaktiliste nähtude leevendamiseks), astmaatikul ka bronhilõõgasti. Potentsiaalses ohuolukorras olgu läheduses kaaslane, kes teab, kus AAI-d hoitakse ja kuidas seda kasutada.

Millal kasutada AAI-d?

AAI kiire kasutamine on vajalik alati, kui on tekkinud anafülaksia või on tõenäoline, et reaktsioon areneb anafülaksiaks (1). Kindlasti tuleb AAI-d kasutada kohe, kui järsku tekib mistahes hingamishäire (raskendatud või vilisev hingamine, striidor, takistus neelus) või hüpotooniale viitav sümptom (nõrkus, loidus, peapööritus, segasus, teadvuse hägustumine või kadumine, inkontinents).

Anafülaksia anamneesiga patsient peaks AAI-d tõenäoliselt kasutama ka järgmistel juhtudel:

• järsku tekkinud kiiresti leviv naha­punetus, sügelemine või kublad;
• huulte, keele või kurgu turse;
• allergilise reaktsiooni käigus tekkiv sage köha;
• pärast sööki järsku tekkinud tugev kõhuvalu, korduv oksendamine või kontrollimatu kõhulahtisus;
• isegi ilma sümptomiteta, kui on kokku­puude teguriga, mis on varem vallandanud raske anafülaksia.

Kehtib põhimõte “kui kahtled, siis kasuta”.

Kuidas kasutada AAI-d?

Eri tootjate AAI-d erinevad disainilt, järgida tuleb konkreetse seadme kasutusjuhendit. Käesolev juhend kehtib praegu Eestis saadaoleva toote kohta.

1. Võta AAI pakendist välja.
2. Haara AAI kindlalt pihku, oranž ots all. Hoia AAI-d keskosast, nii et käsi ei puudutaks seadme otsi (kätte süstimise vältimiseks).
3. Tõmba sinine kaitsekork otse välja – AAI on süstimiseks valmis.
4. Vii AAI täisnurga all reie väliskülje keskmise kolmandiku lähedusse.
5. Suru AAI tugevasti vastu reit, kuni käib klõps. Hoia paigal kolm sekundit.
6. Eemalda AAI. Oranž kate katab nõela.
7. Masseeri süstekohta kümme sekundit.
8. Sellele, et süstimine on toimunud, osutavad pikenenud nõelakate ja tumenenud kontrollaken.

Süstida võib läbi rõivaste. Paksust tugevast kangast rõivad soovitatakse siiski eemaldada. Süstekohal ei tohi olla tõmblukku või taskut, mis võib peita süstimist takistavaid esemeid. AAI on disainitud süstimiseks ainult reide. Muus piirkonnas on oht süstida veeni või luusse.

Mida teha pärast AAI kasutamist?

AAI kasutamine ei asenda meditsiiniabi. Isegi taanduvate sümptomite korral tuleb kohe kutsuda kiirabi, seisundiks soovitatakse nimetada “anafülaksia”. Kuni meditsiinilise abi saabumiseni peab patsient jääma kellegi järelevalve alla. Ta peaks vältima päikest, kuuma ja füüsilist pingutust, soovitatav on lamada. Hüpotoonia sümptomite korral on kindlasti vaja püsida lamavas asendis, jalad tõstetud. Enesetunde paranedes ei tohi järsku püsti tõusta! Hingamisraskuse korral sobib paremini istuv asend.

Mis võib AAI-d kasutades valesti minna?

Patsienti tuleb teavitada adrenaliini tavalistest kõrvaltoimetest ja nende ohutusest, et ta ei peaks neid anafülaksia süvenemise märgiks. AAI nõela pikkus ei pruugi kõigile sobida; kõhnade laste puhul on kirjeldatud süstimist luusse (10), rasvunud patsientide jaoks võib nõel jääda liiga lühikeseks. Liigutamine süstimise ajal võib põhjustada vigastusi, eriti lastel (4). AAI-d tagurpidi käes hoides on oht kogemata sõrme süstida, mis põhjustab paikset isheemiat ja valu, harva ka nekroosi (11, 12); patsienti tuleb hoiatada, et sõrmed ei tohi süstimise ajal olla AAI otste juures.
AAI omamine võib vähendada ohutunnet ja suurendada riskikäitumist, eriti teismelistel, kes arvavad, et vallandavaid tegureid polegi enam vaja vältida. Samuti ei peeta vajalikuks kutsuda kiirabi.

Kuidas AAI-ga patsienti jälgida?

Mida rohkem aega on esimest AAI väljakirjutamisest möödunud, seda tõenäolisem on, et patsient ei kanna AAI-d enam kaasas või ei ostagi välja. Seetõttu on vaja regulaarselt patsiendi ravisoostumust ning tema teadmisi ja oskusi hinnata ja kinnistada. AAI korrektse kasutamise tagamiseks soovitatakse koolitust korrata iga kuue kuu tagant (13). Kord aastas peab patsienti konsulteerima allergoloog.

Kokkuvõte

Adrenaliin on anafülaksia ainus efektiivne ravim. Kõigile näidustusega patsientidele tuleb välja kirjutada AAI, sellega peab kaasnema patsiendi ja tema lähedaste koolitamine. AAI omamine ei vabasta vajadusest tunda ja kasutada muid anafülaksia ennetus- ja ravimeetmeid.

Kasutatud kirjandus

1. Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. on the behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Group. Anaphylaxis: Guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014; 69: 1026–1045.
2. Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, et al. World Allergy Organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. WAO Journal 2011; 4: 13–37.
3. Song TT, Worm M, Lieberman, P. Anaphylaxis treatment: current barriers to adrenaline auto-injector use. Allergy 2014; 69: 983–991.
4. Posner LS, Camargo Jr CA. Update on the usage and safety of epinephrine auto-injectors, 2017. Drug, Healthcare and Patient Safety 2017; 9: 9–18.
5. Anagnostou K, Turner PJ. Myth, facts and controversies in the diagnosis and management of anaphylaxis. Arch Dis Child 2019; 194: 83–90.
6. Ewan P, Brathwaite N, Leech S, et al. BSACI guideline: prescribing an adrenaline auto-injector. Clinical & Experimental Allergy 2016; 46: 1258–1280.
7. Prince BT, Mikhail I, Stukus DR. Underuse of epinephrine for the treatment of anaphylaxis: missed oportunities. Journal of Asthma and Allergy 2018; 11: 143–151.
8. Waserman S, Avilla E, Ben-Shoshan M, et al. Epinephrine Autoinjectors: New Data, New Problems. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 1180–1191.
9. Song TT, Lieberman P. Who needs to carry epinephrine autoinjector? Cleveland Clinic Journal of Medicine 2019; 86: 66–72.
10. Ibrahim M Kim H. Unintentional injection to the bone with a pediatric epinephrine auto-injector. Allergy Asthma Clin Immunol 2018; 14: 32.
11. Denkler K. A comprehensive review of epinephrine in the finger: to do or not to do. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 114–124.
12. Peyko V, Cohen V, Jellinek-Cohen SP, et al. Evaluation and treatment of accidental autoinjection of epinephrine. Am J Health Syst Pharm 2013; 60: 770–781.
13. Sirin Kose S, Asilsoy S, Tezcan D, et al. Is There an Optimal Training Interval to Improve the Correct Use of Adrenalin Auto-Injectors? Int Arc Allerg Immunol 2020; 181: 136–140.