Käsimüügi valuvaigistid – millal soovitada ja millal mitte?

Valu jaotatakse notsitseptiivseks, neuropaatiliseks, notsiplastiliseks ja segatüüpi valuks.

Notsitseptiivne valu tuleneb koekahjustuse tagajärjel tekkinud närvilõpmete ärritusest. Notsitseptiivne valu jaguneb omakorda koekahjustuse lokalisatsiooni kohast lähtudes somaatiliseks ja vistseraalseks. Somaatiline valu esineb skeleti-lihassüsteemis – lihastes, liigestes, luudes – ja on hästi lokaliseeritud. Vistseraalne valu esineb siseorganites ning neid ümbritsevates kudedes, samuti võib see kiirguda muudesse sise­organitesse või kudedesse, mistõttu ei ole selle täpsest lokalisatsioonist alati lihtne aru saada.

Neuropaatiline valu tuleneb närvide või närvisüsteemi kahjustusest. Seda iseloomustatakse tuimestava, nõelava, põletava või külmetava, kõrvetava, elektrilöögilaadse valuna. Neuropaatilise valu näideteks on neuralgiad, polü­neuropaatiad, karpaalkanali sündroom, insuldijärgne, ajukasvajast ja ajumeta­staasidest tingitud valud.

Notsiplastilise valu korral on häiritud valu taju ja valu esineb patsiendil ilma kudede kahjustuseta.

Segatüüpi valu puhul võib esineda eespool kirjeldatud sümptomite kombinatsioon.

Kestuse poolest liigitatakse valu ägedaks ja krooniliseks.

Ägedat valu kogeb inimene koe vigastamisel. Äge valu väheneb järk-järgult ning kudede vigastuse paranedes üldjuhul kaob.

Krooniline valu püsib üle paari kuu ehk kauem, kui tavaliselt kudede paranemiseks kulub. Krooniline valu võib olla pidev või vahelduv ning selle taustal võivad areneda psühholoogilist ja sotsiaalset heaolu mõjutavad tervisehädad. Püsiva valuga elamine võib põhjustada viha, depressiooni, ärevust, unehäireid ning veelgi rohkem valuläve alandada.

Valuravi

Valuravi eesmärgiks on patsiendi elu valu­vabaks muutmine ja inimese elu­kvaliteedi parandamine, mis eeldab valu põhjuse uurimist ja mõistmist. Selleks on oluline uurida valu lokalisatsiooni, tugevust, iseloomu ja kestust.
Valuravi valimisel peab arvestama kaasuvaid haigusi ja kasutatavaid ravimeid, valu anamneesi, sõltuvusi ning patsiendi individuaalseid füsioloogilisi ja psühholoogilisi vajadusi. Valuvaigistite annused peavad olema optimeeritud vastavalt valu tugevusele ja kõrvaltoimete esinemisele. Patsiente tuleb nõustada selles osas, et valu ei tasu kannatada. Kui valu ei ravita või ravi ei ole adekvaatne, saab aju pidevalt valusignaale ja närvid muutuvad liiga tundlikuks ka tavapäraselt ohutute välissignaalide suhtes, näiteks puudutuse või liikumise vastuseks. Selle tagajärjel inimese valulävi langeb ja äge valu võib muutuda krooniliseks.

Tõhus analgeesia on enamikul patsientidest võimalik, kui kombineerida järgmist viit põhimõtet.

• Kui vähegi võimalik, peavad valu­ravimid olema manustatud suukaudselt – see on kõige lihtsam, ohutum ja mugavam viis valuvaigistite võtmiseks.
• Kroonilise valu kupeerimiseks peab ravim olema manustatud õigeaegselt, sh kindlate intervallide tagant, mitte vajaduspõhiselt.
• Valuravi määramine peab olema teostatud astmeliselt, järgides Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) valuredeli printsiipi (vt joonis 1).
• Ravi peab olema valitud lähtudes valu intensiivsusest, patsiendi enda individuaalsetest vajadustest ja ravimi sobivusest tema terviseseisundile.
• Valuravi määramisel tuleb lähtuda multimodaalse analgeesia printsiibist – vajadusel tuleb kombineerida erinevate mehhanismidega valuvaigisteid ja muid raviviise.

Mitteopioidsed ravimid

Valuredeli järgi kasutatakse nõrga ja keskmise tugevuse valu korral esma­valikuna ehk baasravimitena mitteopioidseid valuvaigisteid. Nende hulka kuuluvad paratsetamool ja mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, mis on saadaval apteegis käsimüügiravimitena. Antud printsiip aitab leevendada valu ilma toksilisuseta, võimalusel opioide vältides. Kui antud võtetega ei ole valu piisavalt leevendatud, siis minnakse järgmisele astmele ning skeemi lisatakse opioidid. Siis vajab patsient raviskeemi tõhustamiseks juba arstiga konsulteerimist ja retseptiravimi määramist.

Paratsetamool

Paratsetamool on palavikuvastane ja valu­vaigistav ravim, mida kasutatakse kerge kuni mõõduka valu leevendamiseks. Paratsetamooli eeliseks on see, et ravim ei ärrita magu ning manustamist ei mõjuta söök ega jook. Samuti puudub sellel toime hingamisele, südametegevusele, verehüübivusele. Ravim on ohutu raseduse ja imetamise ajal. Suhteliseks puuduseks võib pidada põletikuvastase toime puudumist.

Koostoimetest on oluline silmas pidada, et varfariiniga koosmanustamisel võib viimase hüübimisvastane toime tugevneda ning alkoholi, karbamasepiini ja barbituraatidega koosmanustamisel suureneb maksatoksilisuse risk. Terapeutilistes annustes peetakse paratsetamooli siiski ohutuks ja efektiivseks valuvaigistiks.

Patsientide nõustamisel tuleb rõhutada, et nad pööraksid tähelepanu teistele paratsetamooli sisaldavatele ravimitele ja väldiksid nende koosmanustamist üleannustamise vältimiseks.

Paratsetamool on saadaval apteekides tableti, kihiseva tableti, suukaudse lahuse ja suspensiooni ning suposiidi kujul.

Mittesteroidsed põletikuvastased ained

Mittesteroidsetest põletikuvastastest ainetest (MSPVA-d) on käsimüügis saadaval kuus toimeainet erinevates ravim­vormides ja kontsentratsioonides. MSPVA-d imenduvad hästi suukaudselt ja teatud määral ka nahalt.

Eestis on jae­apteekides saadaval

• ibuprofeen tableti, närimiskapsli, suukaudse suspensiooni, kihisevate graanulite, kreemi, geeli, plaastri vormis;
• naprokseen tableti ja geeli vormis;
• atsetüülsalitsüülhape tableti ja kihiseva tableti kujul;
• diklofenak tableti, plaastri, salvi ja geeli vormis;
• ketoprofeen tabletina;
• deksketoprofeen tableti, suukaudsete graanulite ja suukaudse lahuse vormis.

Lisaks valuvaigistavale ja palavikku alandavale toimele avaldavad need toimeained regulaarsel manustamisel ka põletikuvastast mõju. Efektiivsus ekvivalentsete annuste vahel on toimeainetel sarnane, küll aga mõjutavad toimeaine valikut ravimi farmakokineetilised omadused, kõrvaltoimete profiil ja ravimvorm.

MSPVA toimemehhanism on prostaglandiinide ja tromboksaanide inhibeerimine ensüümi tsüklooksügenaasi (COX) kaudu. Peale notsitseptorite tundlikkuse suurendamise valusatele stiimulitele avaldavad prostaglandiinid ka muid füsioloogilisi toimeid: seedetraktis soodustavad prostaglandiinid kaitsva maolima sekretsiooni ja vähendavad maohappe teket, neerudes osalevad naatriumi ja vee eritumises ja verevarustuse autoregulatsiooni tagamisel, südame-veresoonkonnas põhjustavad arterite laienemist. Sellest tulenevalt on MSPVA kroonilise kasutamise sagedasemad kõrvalnähud seedetrakti ärritus, neerude töö halvenemine, südamepuudulikkuse ja hüpertensiooni süvenemine.

MSPVA-d jagunevad mitteselektiivseteks (inhibeerivad nii COX-1 kui ka COX-2 isoensüüme) ja selektiivseteks (inhibeerivad vaid COX-2 ensüüme). Toimeaine selektiivsus COX ensüümi suhtes mõjutab toimeaine omadusi ja potentsiaalseid kõrval­toimeid. Näiteks peetakse selektiivseid COX-2 inhibiitoreid ohutumateks gastrointestinaaltrakti kõrvaltoimete esinemise suhtes (esineb harvem), kuid need on rohkem seotud südame-veresoonkonna tüsistuste (sh tromboos, infarkt) tekkimisega. Käsimüügipreparaatidena on saadaval ainult mitteselektiivsed toimeained.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ainete kõrvalnähud

MSPVA-dest tingitud seedetrakti vaevuste hulka kuuluvad ebamugavustunne kõhus, iiveldus, düspepsia, kõrvetised. Tõsisemal juhul võib areneda peptiline haavand, seedetrakti verejooks ja perforatsioon.
Seedetrakti vaevuste vähendamiseks soovitatakse üldjuhul võtta MSPVA-d peale sööki või koos toiduga. Toit vähendab ravimiga seotud subjektiivseid sümptomeid, kuid ei mõjuta haavandi arengut. Seedetrakti kõrvaltoimete riski­rühma kuuluvatele inimestele soovitatakse MSPVA-d pigem vältida.

Riskirühma kuuluvad

• inimesed vanuses üle 65 aasta;
• suitsetajad;
• inimesed, kellel kunagi esines peptiline haavand, perforatsioon või on diagnoositud Helicobacter pylori infektsioon;
• samuti võivad vaevused olla tingitud MSPVA-de koosmanustamisest aspiriini, verevedeldajate, kortiko­steroidide ja serotoniini tagasihaarde inhibiitorite antidepressantidega.

Kui arst otsustab, et antud rühma patsientidel on MSPVA kasutamine näidustatud, siis võib kaaluda haavandite tekkeriski vältimiseks väikeses annuses prootonpumba inhibiitori skeemi lisamist.

Selektiivsed MSPVA-d mõjutavad trombotsüütide agregatsiooni, mis kliiniliselt avaldub vere hüübimise aeglustumises. Antud kõrvalnähuga tuleb arvestada, kui patsient tarvitab anti­agregante ja anti­koagulante või kui esinevad hüübimis­häired. Samal põhjusel pole MSPVA-d soovitatud operatsioonieelselt veritsuse vältimiseks.

MSPVA-de regulaarne manustamine vähendab neerude verevarustust ja kutsub sellega esile neerufunktsiooni halvenemist. Lisaks võivad need ravimid mõjutada elektrolüütide ja happe-leelise tasakaalu, kutsuda esile akuutset neerupuudulikkust ja süvendada olemasolevat neerukahjustust. Riskifaktoriks neeruhäirete tekkimiseks on MSPVA-de koos­manustamine AKE-inhibiitorite, ARB-ide, lingudiureetikumide, liitiumi, amino­glükosiidide, kinoloonidega ning sellisel juhul tuleb patsiendi neerufunktsiooni ja elektrolüütide tasakaalu jälgida. Samuti soodustab MSPVA-de kasutamine hüpertensiooni süvenemist, vähendab hüpertensiivsete ravimite toimet, suurendab aterotrombootilist riski. Müokardiinfarkti põdenud patsientidel suureneb surmarisk 3,5% võrra juba ühenädalase MSPVA kasutamise korral. Risk püsib neil patsientidel vähemalt viie aasta jooksul pärast infarkti põdemist.

Kõige suurem risk kardiovaskulaarsüsteemi kõrvaltoimeteks on COX-2 inhibiitoritel ja diklofenakil annuses üle 150 mg ööpäevas, kõige ohutumaks peetakse naprokseeni doosis kuni 1 g ööpäevas ja ibuprofeeni doosis kuni 1200 mg ööpäevas.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ainete vastunäidustused

MSPVA-d on vastunäidustatud haavandtõve ja raske neerupuudulikkuse korral (eGFR < 30 ml/min/m²), raske südame- ja maksapuudulikkuse puhul, müokardi­infarkti järgselt, raseduse esimesel ja kolmandal trimestril, aspiriinist indutseeritud astma korral, müeloomi esinemisel. MSPVA-d ei sobi lastele tuule­rõugete korral, sest kaasneb risk tõsiste naha- ja pehmete kudede reaktsiooni tekkeks.

MSPVA toimel esineb ka niinimetatud laeefekt, mis tähendab, et annuste suurendamisel üle maksimaalse päevadoosi analgeetiline toime ei tugevne, küll aga suureneb kõrvalnähtude ilmnemine. Samas pole soovitatav MSPVA erinevate toimeainete kombineerimine (sh mitteselektiivsete ja selektiivsete COX-2 inhibiitorite kombineerimine) kõrvaltoimete kumuleerumise tõttu. Seda peab raviminõustamisel patsientidele rõhutama, eriti retseptiga valuvaigistite väljastamisel. Küll aga on valuvaigistava toime potentseerimiseks põhjendatud MSPVA kombineerimine paratsetamooliga. Viimasel juhul tuleb aga tagada, et uue ravimi­annuse võtmiseni oleks piisavalt pikk intervall. Näiteks 1000 mg paratsetamooli ja 400 mg ibuprofeeni kombineerimisel peab annuste vahe olema vähemalt 6 kuni 8 tundi.

Valuravi valimisel ägeda valu kupeerimiseks peab uurima ja ravima valu põhjust, et ennetada prognoosi halvenemist ja valu üleminekut krooniliseks valuks. Näiteks tuleb haava infitseerumisel suunata patsient kindlasti arsti poole pöörduma vajaliku infektsioonivastase ravi määramiseks, reumaatiliste haiguste korral võib lisaks valu vaigistamisele patsient vajada ka spetsiifilist haigust modifitseerivat ravi, kõhuvalu korral võib olla tegemist kõhugaaside või -spasmidega ning abi on vastavalt ka simetikoonist/dimetikoonist või drotaveriinist.

Kui on kahtlus, et tegemist võib olla neuropaatilise valuga, siis vajab patsient sagedasti retseptiravimeid (esmavaliku ravimiteks on antidepressandid ja antikonvulsandid). Käsimüügipreparaatidest võib abi saada lokaalsetest kapsaitsiini plaastritest ja kreemidest. Punase pipra ekstrakti (kapsaitsiin) kasutamisel peab välistama põletikulise protsessi ning kui patsiendil tekivad nende vahendite kasutamise ajal ülitundlikkuse nähud, siis tuleb kasutamine kohe lõpetada. Kroonilise, ravile halvasti alluva valu korral on mõistlik suunata patsient valuraviarsti poole.

Kasutatud kirjandus

1. Perioperatiivne ägeda valu käsitlus, RJ-R/8.1–2016. Ravijuhendite nõukoda. 2016.
2. UptoDate. Approach to the management of acute pain in adults. Uuendatud 19.01.2023.
3. UptoDate. NSAIDs: Acute kidney injury. Uuendatud 18.01.2023
4. Irs A. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamise südame-veresoonkonnahaiguse riskiga patsientidel. Eesti Arst 2013; 92 (5): 287–289.
5. NPS Medicinewise. Paracetamol/ibuprofen combinatsions for acute pain. 2017. https://www.nps.org.au/news/paracetamol-ibuprofen-combinations-for-acute...