Haavaravi konverents 2021

Haava paranemise faaside hindamine ja enim levinud vead haavaravis

Helena Tern, Põhja-Eesti Regionaalhaigla ja Haavakliiniku haavaõde

Nahal kui inimese suurimal organil on mitmeid ülesandeid. Eelkõige on nahk meile kaitsebarjäär väliskeskkonna eest. Lisaks vastutab nahk termo- ja veeregulatsiooni, puute- ja valutundlikkuse, vitamiinide sünteesi ning rasvade ladestumise eest.

Nahahaavade juures on oluline teha vahet, kas tegu on haava või haavandiga. Haav on naha terviklikkuse katkemine välistel põhjustel. Haavand tekib, kui haava paranemine venib organismi sisemiste faktorite tõttu pikale. Üldiselt paranevad haavandid raskesti, suurim probleem on kroonilised haavandid.

Haava hindamisel pööratakse tähelepanu neljale haava omadusele.

• Haava paranemise faas – seda iseloomustab haava värv (must, kollane, punane, roosa).
• Haava suurus ehk mõõtmed (pikkus, laius, sügavus) – vastavalt sellele, kas haav on pindmine või sügav, otsustatakse, missuguste vahenditega seda edasi ravida.
• Haavaeritis – seroosne, hemorraagiline, purulentne.
• Haavainfektsiooni tunnused.

Haava paranemise protsess koosneb põletiku- (kuus päeva), kasvu- (neli nädalat) ja küpsemisfaasist (kaks aastat). Tegelikkuses on nende faaside kestused väga individuaalsed.
Põletikufaasis (nimetatakse ka inflammatsiooni-, puhastumis- või eksudatsioonifaasiks) toimub veresoonte ahenemine, vere hüübimine ning kujuneb kaitsereaktsioon infektsiooni vastu. Põletikufaasis esinev haava eksudaat sisaldab nii paranemist soodustavaid kui ka takistavaid komponente. Eksudaadi eesmärk on haava puhastumine elututest koeosistest, tekitades samal ajal kaitsemehhanismi infektsiooni vastu. Elutu kude ehk nekroos haavas takistab haava paranemist, sest on nii füüsiliseks barjääriks kui ka söötmeks bakteritele. Mõnikord moodustub põletikus haava peale ka biofilm, mis on mitmete mikro­organismide populatsioon. See põhjustab infektsiooni ja ravimiresistentsust. Nekroosi haavahoolduse eesmärgid on elutu koe pehmendamine ja eemaldamine, liigse eksudaadi imamine, niiske haavakeskkonna loomine ning haava­infektsiooni ennetamine ja ravi.

Kasvufaasis tekib granulatsioon. Granulatsioonkoe moodustamisel eemaldub nekroos haavast ja taandub põletik – väheneb eksudatsioon, veritsus, valu. Tekib neovaskularisatsioon, haavaservade kontraktsioon ja epitelisatsioon. Kasvufaasi lõpuks on vaja puuduv kude asendada.

Viimane faas on küpsemisfaas, kus haav on juba epiteeliga kaetud, aga toimub selle tugevnemine. Tugevneb kollageenraamistik ja granulatsioonkude muutub väherakuliseks sidekoest koosnevaks armiks. Faasi eesmärk on epiteelrakkude vohamine ja armkoe moodustumine. 12. nädalal pärast haava kujunemist saavutab haav maksimaalse tõmbetugevuse, mis jääb alati 20% võrra väiksemaks terve naha omast. Armkude küpseb kuni kaks aastat. Tekkida võib keloidne, hüpertroofiline või atroofiline arm.

Oluline on alati igat haava dokumenteerida, pannes kirja haava füüsilised omadused ja haava hooldamiseks valitud vahendid.

Vead haavaravis

Lisaks rääkis Helena Tern konverentsi teises ettekandes sagedasimatest vigadest haavaravis. Ta käsitles haavaravi põhi­tõdesid ning muutusi nendes viimase 20 aasta jooksul.
Enim levinud vigadest tõi Helena Tern välja järgmised.

• Põhihaiguste ebapiisav ravi. Oluline on teada, mis on haava tekkepõhjus: trauma, operatsioon, lamamine, vereringehäired või muud haigused. Näiteks on kõige sagedasem sekundaarne põhjus krooniline venoosne puudulikkus, mille korral tuleb ravida venoosset puudulikkust.
• Haava mitte pesemine. Haava tuleb pesta leige voolava kraanivee all. Seevastu tuleb vältida seisvat või avaveekogude vett, näiteks vannivett, basseine, merd. Haavapesu puhastab haava ja aitab kaasa sidumisprotsessile.
• Haava lahtisena hoidmine. Õhk kuivatab haava ja pärsib sellega paranemisprotsessi. Ideaalne keskkond haava paranemiseks on soe ja niiske. See on vähem valulik ja 50% kiirem kui paranemisprotsess kuivas.
• Koduste vahendite kasutamine haava­hoolduses (näiteks WC-paber, kilekott jt). Need ei toeta haava paranemist ja tekitavad suurt infitseerumise ohtu.
• Mittetõenduspõhiste materjalide kasutamine ehk nn rahvameditsiin. Kasutatakse kapsalehte, aaloed, hapu­koort, küpsesibulat jne, mis kõik takistavad haava paranemist ja võivad tekitada infektsioone.
• Haavapuhastuslahuste mittesobilik valik. Selliseid iganenud lahuseid nagu vesinikku kasutatakse tänapäeval ainult üksikutel juhtudel. Tänapäevaseid lahused jaotatakse alkoholi- või veebaasilisteks. Alkoholi baasil lahus tekitab valu, seetõttu sobib see kasutamiseks suletud servadega haaval, näiteks operatsioonihaaval.
• Haava paranemisfaasi mittesobivate toodete kasutamine. On vaja teada, et elutu kude vajab eemaldamist, samas granulatsioonkude kaitsmist. Pindmine haav vajab kaitsmist, aga sügav täitmist. Tähtis on valida haava­erituse hulgale sobiva imavusega toode ning infitseerunud haavale antibakteriaalne ja mitteinfitseerunud haavale mitteantibakteriaalne toode.
• Toodete ebaõige valik. Tüüpilised vead on eemaldamata kaitsekile, ainult kaitsekile kasutus, tagurpidi plaaster/side või liiga vähe toodet.
• Toodete vale kombineerimine. Teatud ravimvorme ei tohi omavahel kombineerida ja oluline on toodete kasutamine õiges järjekorras, näiteks tampoonside asetatakse haavale enne kui parafiinvõrk.
• Toodete lubamatu lõikamine. Ümbrikuvormiga või kleepäärega haavahooldusvahendeid pole mõtet lõigata, see kaotab nende steriilsuse.
• Liiga harv sidemevahetus. Haavasidet tuleb vahetada võimalikult harva, kuid piisavalt sagedasti. Toote kasutus­juhend annab infot, kui kaua võib side haaval olla.
• Ei järgita aseptilist töökorraldust. Oluline on avatud pakendite säilitamise eeskirja järgimine (pakendeid lahtiselt mitte säilitada), vahendid asetada ettenähtud tööpindadele, vahetada kindaid korrektselt ja hoida steriilsed vahendid steriilsetena.
• Liiga lõtv või tugev haava fikseeri­mine.
  

Tüsistunud operatsioonihaav – kuidas edasi?

Kristin Lichtfeldt, Ida-Tallinna Keskhaigla lülisambakirurgia keskuse õendusjuht

Praktilises haavaravis liigitatakse haavu järgmiselt:

• äge haav,
• operatsioonihaav,
• krooniline haav ehk haavand,
• põletikuline ehk infitseeritud haav.

Õigeaegse ravi puudumisel võivad kõikide haavadega, sh operatsiooni­haavadega kaasneda tüsistused, millest kõige sagedasemad on hematoomid, seroomid, infektsioonid ja dehistsentsid. Hematoomid lahenevad üldiselt ise. Seroomid ei vaja alati ravi, dehistsentsid aga nõuavad enamasti kohe sekkumist.

Levinuim haavade tüsistus on haava­infektsioon. Haavainfektsioon on 30 päeva jooksul pärast operatsiooni tekkinud või implantaadiga seotud operatsiooninakkus, mis on tekkinud 90 päeva jooksul pärast implantaadi paigaldamist.

Haavainfektsioon on kõige sagedasem haava tüsistus ja ühtlasi ka üks levinumaid operatsiooni tüsistusi. Selle esinemissagedus on 0,5–10% kõikidest kirurgilistest protseduuridest. Peamiselt tekib haavainfektsioon inimese enda mikrofloorast pärit bakteritest, millest kõige enam esineb Staphylococcus aureus’e tekitatud nakkust. Haava­infektsiooni tunnused on punetus, valu või ebamugavustunne, palaviku tõus (> 38 kraadi), ebameeldiv lõhn, turse, eritis haavast. Haavainfektsioon kujuneb välja kiirelt ja võib sepsise tõttu olla eluohtlik.

Haavainfektsioon jaguneb kolmeks.

• Pindmine – infitseerub nahk ja naha­aluskude, esinevad lokaalsed põletiku tunnused (punetus, turse, hellus jne).
• Sügav – ulatub fastsiate ja lihasteni, tekivad süsteemsed tunnused, näiteks temperatuuri tõus ja põletikunäitajate suurenemine.
• Piirkonna või elundi infektsioon – kujunevad ebamäärased tunnused, nagu põletikunäitajate suurenemine, hellus/valu palpatsioonil, mäda väljumine haava avamisel; diagnostikas kasutatakse kompuuter- või ultra­heliuuringut.

Haavainfektsiooni diagnostikas on olulised järgmised etapid: põletikutunnuste hindamine (punetus, valu jne), mikrobioloogiline külv haavast, kehatemperatuuri tõus üle 38 kraadi, laboratoorsed uuringud (CRV, leukotsüütide arv, settekiirus). Diagnostilistest uuringutest on enim kasutusel kompuutertomograafia, enamasti juhul, kui väliseid põletikutunnuseid pole, aga esinevad süsteemsed kaebused (nt palavik) või kui otsitakse abstsessi kollet.

Haavainfektsiooni ravi eeldab korrektset ja järjepidevat haavahooldust ning selle dokumentatsiooni. Haavahooldusega tuleks tegeleda nii tihti kui vaja, aga nii harva kui võimalik, kuna iga haava avamine tekitab värava võimalikuks infektsiooniks. Haava paranemisprotsess toimub kehatemperatuuril. Kui avada, puhastada ja loputada haava liiga palju, siis kulub nahal aega, et taastada optimaalne temperatuur.

Oluline on pöörata tähelepanu ka patsiendi toitumisele, mille juures on peamine välistada valgudefitsiit ning vajadusel tarbida lisatoitu ja/või toidulisandeid. Toitainete puuduse välistamiseks on vajalikud vereanalüüsid. Lisaks tuleb kontrolli all hoida kaasuvad haigused, näiteks diabeet.

Vajadusel rakendatakse haavaravis süsteemset antibiootikumi, enne seda on aga vaja teha kindlaks haigustekitaja. Tüsilike haavade korral revideeritakse haava kirurgiliselt. Nõu küsimiseks haava­ravis võib pöörduda haiglate haava­ravikabinettidesse.

Haavainfektsiooni ennetamiseks ja ka ravimiseks on kasutusel haava antiseptika, mis on mõeldud potentsiaalsete patogeenide hävitamiseks, vähendamiseks või inaktiveerimiseks. Antiseptikumidel on toime hävitada baktereid, kuid oht on ka resistentsuse tekkeks. Euroopa haavaravispetsialistide konsensus on hinnanud kõige tõhusamateks ja minimaalsete kõrvaltoimetega paikseteks vahenditeks PVP-joodi, polüheksaniidi ja ioonilist hõbedat sisaldavaid antiseptikume. Ei soovitata kasutada briljant­rohelist, see on valmistatud piirituse baasil ning on liigselt kuivatav. Briljantrohelise alt on raske märgata põletiku tunnuseid. On tõestatud, et briljantrohelisel ei ole efektiivset toimet. Vesinikku ei tasu kasutada ebaefektiivse ja tsütotoksilise toime tõttu.
Laialdaselt levinud antiseptikumid on järgmised.

• Etanooli baasil. Soovituslik haava­ravis mitte kasutada, v.a puhtal mitte­tüsistunud operatsioonihaaval. Haaval on kipitustunne, kuivatab liigselt. Sobib terve naha puhastamiseks.
• Polüvidoonjodiid (joodi põhjal). Enne kasutamist on vaja uurida joodiallergia kohta.
• Nahalahus (oktenidiindivesinikkloriidi ja fenoksüetanooli baasil). Sobib ka haavanditele, limaskestadele.
• Ei kipita haaval. Ei sobi kokku joodi sisaldavate salvidega.
• Haavaloputusvahend, mis lõhustab hästi biofilmi.

Põletused, külmetused ja söövitused – sarnasused ning erinevused

Anneli Truupõld, Tartu Ülikooli Kliinikumi traumatoloogia- ja ortopeediakliiniku õde

Anneli Truupõld pidas konverentsil loengu põletus-, külmetus- ja söövitushaavadest. Tema ettekanne seisnes ülevaates nende haavade praktilisest käsitlusest.

Põletused
Põletused jaotatakse termilisteks (tuline vesi, torude lõhkemine, lõke), elektromagnetilisteks (päikesepõletus, solaarium) ja elektripõletusteks (tööstuslik, looduslik).

Põletuse lõplik raskusaste oleneb sügavusest, suurusest, ekspositsiooniajast, hingamisteede kahjustusest, kannatanu vanusest ja kaasuvatest haigustest.

Sügavuse järgi hinnatakse põletushaavad pindmisteks (I–IIb) ja sügavateks (III–IV).

• I – kahjustub epidermise pindmine kiht, paraneb armita.
• IIa ja IIb – villilised põletused, võimelised ise paranema (IIa paraneb 14 päevaga ja armita, IIb paraneb 3–4 nädalat armiga).
• III – sügav põletus, esineb valkjas või pruun põletuskoorik. Tundlikkus vähenenud või puudub, paraneb armiga, ise ei epiteliseeru, tekib granulatsioonkude.
• IV – naha aluskoe kahjustus, ise ei epiteliseeru, operatiivne ravi.

Põletuse esmaabiks on kahjustava faktori eemaldamine ja jahutamine (18–20-kraadise kraaniveega 10–15 minutit). Jahutamine vähendab turset, mõjub valule leevendavalt ja peatab põletushaava süvenemise. Põletuse korral on kasutusel esmaabigeelid, mis vähendavad valu ja turset, hoiavad ära haava saastumise ja jahutavad ülekuumenenud kudesid. Põletushaavadel ei tohi kasutada hapukoort, uriini, õli ega muna.

Pindmiste põletuste ravi on konservatiivne. Olulisim on vältida infektsiooni teket ja põletuspinna süvenemist. Haavahoolduses kasutatakse salvsidemeid (Seppo salv, sulfargiin, parafiinvõrgud, silikoonvõrgud, lastepasta, hüdrokolloidplaaster, hõbedaplaastrid ja -pastad).

Sügava põletuse ravis kasutatakse samuti salvsidemeid (Seppo salv jt eelnevalt nimetatud). Oodatakse, millal kujuneb välja demarkatsioonijoon. Organismil on omadus ise lüüsida ja eemaldada nekrootilist kude, mistõttu vajab haav suure eritise korral tihedat sidumist. Eluvõimetut kude eemaldatakse mehaaniliselt pesemise või pühkimise käigus. Niiskust hoidvad haavasidemed eemaldavad kärbunud kudesid ja samas säilitavad niiske haavaravikeskkonna. Sügavate põletuste korral on näidustatud kirurgiline sekkumine, kus ühe operatsiooniga eemaldatakse nekroos ja kaetakse pind naha transplantaadiga.

Söövitused

Keemilised söövitused võivad olla põhjustatud happelistest ainetest (basseinipuhastusvahend, WC-puhastusvahend), aluselistest ainetest (pesupulber, patarei, torupuhastusvahend) või hoopis toksilistest taimedest (karuputk, nõgesed).

Esmaabivõtteks söövituse korral on kahjustava kemikaali kohene eemaldamine nahalt. Kemikaaliga määrdunud riided tuleb eemaldada, söövitav pulber nahapinnalt ära pühkida. Tuleks kasutada pikka aega voolavat vett aine eemaldamiseks ja kontsentratsiooni vähendamiseks, õnnetuspaigal vähemalt 30 minutit. Veega loputamist tuleb jätkata ka transpordi ajal haiglasse. Happekahjustuse korral on vaja teha korduvaid veega loputamisi kahe tunni, leelisekahjustuse korral 12 tunni jooksul. Söövitushaavade korral on alati kohustuslik villide avamine.

Külmumised

Külmumishaavade korral eristatakse pindmiseid ja sügavaid haavu. Sügavatel on kahjustusest haaratud nahk ja nahaalused koed, nahk kattub villidega ja muutub lillakas-punaseks. Pindmiste külmumiste korral esineb valkjas nahk, külmumiskoht on katsumisel kõva ning haava piirkonnas tekib torkiv tunne.

Eristatakse erinevaid külmumis­astmeid.

• I aste – esinevad naha verevarustuse häired, nahk on kahvatu, valkjas.
• II aste – tekivad vesivillid, lõppeb torkiv valu.
• III aste – kujuneb naha ja naha aluskoe kahjustus, tekivad verivillid.
• IV aste – koed kärbuvad koos luu kahjustusega, lõpeb kahjustatud sõrmede ja varvaste kaotusega.

Külmumishaavade I aste ei vaja ravi. II aste külmumisel on vaja villid avada ja kasutada hõbedat sisaldavat salvi (sulfargiinsalv või spetsiaalsed plaastrid). Sügava külmumise korral ei tohi hemorraagilisi ville avada. Talvel külmunud jäse tuleb amputeerida suvel – demarkatsioonijoon kujuneb välja aeglaselt.

Külmumise korral ei tohi kahjustatud piirkonda hõõruda, mitte tarbida alkoholi, soojendada külmunud piirkonda ning tuleb võtta seljast kitsad riided ja jalast jalanõud. Võimalusel tuleks vältida kõndimist (südame­seiskuse oht). Kui külmunud piirkond hakkab valutama ja läheb kuumaks, siis on abivahendiks põletuse esmaabigeel.