Dermatoloogilised probleemid eakatel

Nahk vananeb nii seesmistel kui ka välistel põhjustel. Seesmise naha­vananemise tunnus on naha välimiste kihtide õhenemine, lipiidide hulga ja verevarustuse vähenemine ning kollageeni lõhustumine, mille tulemusena muutub nahk kuivaks ja kahvatuks ning tekivad peenikesed kortsud. Välist nahavananemist kutsutakse ka foto­vananemiseks, kuna see on tingitud peamiselt ultraviolettkiirgusest, samuti soodustavad seda näiteks suitsetamine ja õhusaaste (2). Kuhjuma hakkab ebanormaalne elastiin ning kollageenikiud lagunevad, tekivad sügavad kortsud, hüper­pigmentatsioon, solaarlentiigod ja nahk muutub lõdvaks (3).

Nahakuivus ja -sügelus

Kõige sagedamini esinev nahaprobleem eakatel patsientidel on nahakuivus ja -sügelus. Üks oluline põhjus on naha barjäärifunktsiooni häirumine, mis viib suurenenud veekaoni ja põhjustab kuivust, ning lipiidide vähenemine nahas. Kuiv nahk sügeleb ning kratsimine omakorda kahjustab naha terviklikkust, mis aitab kaasa dermatiidi ja infektsioonide tekkele, kuid juba nahasügelusel üksinda on inimese elukvaliteedile märkimisväärne negatiivne mõju (2, 4, 5).

Lisaks nahakuivusest tingitud sügelusele tulevad diferentsiaaldiagnostiliselt arvesse teised dermatoloogilised ja mittedermatoloogilised probleemid. Nahahaigustest põhjustavad eakamatel patsientidel enam sügelust sügelised (sügelus intensiivistub öösel, oluline on küsida lähikontaktsete kohta), fotodermatiit (uurida fotosensitiseerivate ravimite kasutamise kohta, ägenemine toimub pärast päikese käes viibimist), Groveri tõbi (sügelemine ägeneb higistamise järel), bulloosne pemfigoid (tugevalt sügelev villiline lööve eelkõige käsivarte painutuspindadel ja reitel), ravimlööve (küsida kasutatavate ravimite kohta ning uurida, millised neist on viimati raviskeemi lisatud) ning naha T-rakuline lümfoom (pikaajaline kestus, sügelus vähene kuni tugev) (4). 10–25%-l patsientidest on generaliseerunud sügelus mõne süsteemse haiguse väljendus, näiteks võib see esineda maksa-, neeru- ja kilpnäärmehaiguste, lümfoomi, müeloproliferatiivsete haiguste (nt tõelise polütsüteemia), kroonilise lümfotsüütleukeemia, HIV-i või parasitaarsete infektsioonide ning neuropsühhiaatriliste häirete korral, mille ravimisel võib sügelus taanduda (3, 6).

Berger kolleegidega on nahasügeluse leevendamise võimalused toonud välja etioloogia järgi, näiteks aitavad neuro­geense sügeluse korral toopiline kapsaitsiin ja toopiline lidokaiin ning kroonilise neeruhaiguse puhuse sügeluse korral võib abi saada gabapentiinist, pregabaliinist või UVB-fototeraapiast. Naha niiskus­tasakaalu tagamiseks on tähtsaimal kohal baaskreemid (4). Lisaks niisutavatele baaskreemidele on oluline piisav vedelikutarbimine ning nahakuivust leevendab eriti sügistalvisel ajal õhuniisutajate kasutamine. Liigne seep vähendab nahapinna lipiidide hulka veelgi ning tulemuseks on nahakuivuse süvenemine. Pesemisel soovitatakse vältida liiga kuuma vett ja naha tugevat hõõrumist, nahka pehmendab ja niisutab õliseep. Baaskreeme võiks kasutada mitu korda päevas ja kindlasti pärast duši all või vannis käimist. Eelistada tuleks ilma lisatud lõhna- ja värvaineteta kreeme.

Kuiva naha tõttu võib tekkida asteatootiline ekseem, mil eelkõige säärte nahk muutub ketendavaks, tekivad lõhed ning punetus. Hiljem võivad lisanduda leemendus ja koorikud.
Kuiv nahk ja vähene õhuniiskus ägestavad ka nummulaarset ekseemi, millele on iseloomulikud tugevalt sügelevad mündikujulised paapulite ja villikestega märguvad laigud (2, 6). Lisaks loob puudulik nahabarjäär soodsa pinnase kontaktdermatiidi tekkeks. Eakatel patsientidel võib esineda ka inkontinentsist tingitud dermatiiti, mille korral tekib erütematoosne sügelev lööve perineaal- või vulvapiirkonda. Tekkivad villikesed ja erosioonid soodustavad bakteriaalse infektsiooni teket (7).

Ravimlööve

Järsu algusega lööve varasemate nahahaigusteta patsiendil võib olla ravimlööve. Ravimlööbed võivad olla vahendatud kas immunoloogiliste või mitteimmunoloogiliste mehhanismide poolt. Enamik immuunvahendatud reaktsioonidest tekib 8–21 päeva pärast uue ravimi manustama hakkamist. Sagedamini väljendub ravimlööve makulopapuloosse erütematoosse lööbena või urtikaariana, kuid ravimitest tingituna võib tekkida ka näiteks vaskuliit, millega kaasnevad süsteemsed sümptomid, nagu palavik ja väsimustunne, või fikseerunud ravimlööve üksiku erütematoosse või bulloosse koldena. Löövet põhjustav ravim on vaja välja selgitada, see võib eakate sageli suurt ravimikoormust arvestades olla vahel keeruline, ning vahetada see teise vastu välja (2, 6).

Kroonilised venoossed haavandid

Venoosse puudulikkuse korral muutuvad sääred, eriti jalgade distaalne kolmandik tihkeks, hemosideriini ladestustest muutub nahk pruunikaks ning võivad tekkida haavandid. Kroonilised venoossed haavandid on tingitud venoosse süsteemi puudulikkusest ning moodustavad kuni 80% kõigist alajäsemehaavanditest.

Ravi nurgakivi on meditsiiniline kompressioonravi, sealjuures on ravi­sukkade kasutamine võrdluses elastsete sidemete kasutamisega näidanud paremaid tulemusi. Samuti soovitatakse vastunäidustuste puudumisel kasutada lisaravina pentoksüfülliini. Haavasidemete valikul tuleb arvestada haavandi ise­loomu ning valida sidemed, mis eemaldaksid liigse eksudaadi, kuid säilitaksid haavandi niiske keskkonna ja kaitseksid saastumise eest. Lisaks tuleb arteriaalse verevarustuse hindamiseks palpeerida labajalgade pulsse ja vajadusel teha lisauuringuid. Ka pärast haavandi paranemist soovitatakse retsidiivi vältimiseks kasutada püsivat kompressioonravi.

Lisaks haavanditele on venoosse puudulikkusega patsientidel oht staasdermatiidi tekkeks, millega võib kaasneda iid-reaktsioon üldjuhul sümmeetrilise ägeda lööbena jäsemetel. Oluline on põhjustava teguri – venoosse puudulikkuse – ravi ning baaskreemide kasutamine, samuti võib lühiajaliselt kasutada toopilisi kortikosteroide. Patsiente tuleks julgustada ringi liikuma, et säärelihased saaksid tööd, ning istudes võiks soovitada jalad kõrgemale (toolile, taburetile) tõsta ja aeg-ajalt varbaid enda poole painutada (2, 8).

Lamatishaavandid

Lamatishaavandid tekivad eelkõige luueendite piirkondadesse, kus pideva surve tõttu on naha verevarustus häiritud ning tekib nekroos. Lamatiste tekke riskitegurid on immobilisatsioon, üle- ja alakaalulisus, kvadripleegia, lõppfaasis pahaloomuline kasvaja, diabeet, lõpp­staadiumis neerupuudulikkus, südame- või maksahaigus, immuunsupressioon, kõrge vanus, vähenenud kognitiivne võimekus, naha vähenenud niiskuse­sisaldus või muud nahakahjustused, uriini- ja roojapidamatus, trauma- ja operatsiooni­järgne periood.

Vastavalt lamatiste käsitluse Eesti ravijuhendile on olulisimad aspektid lamatiste ennetamiseks õigeaegne suure riskiga patsientide avastamine, asendi vahetamine piisavalt sageli ning vajadusel lisameetmete kasutamine. Kui lamatishaavand on juba tekkinud, soovitatakse puhastamiseks kasutada kraanivett või füsioloogilist lahust, haava­hoolduseks vahendeid vastavalt lamatise iseloomule (suurus, sügavus, nekrootilise koe ja eksudaadi olemasolu, infektsioonitunnused). Eelistatud on spetsiaalsed haavahooldusvahendid, mida tuleb harvem vahetada ning mille korral ei pea lisaks kasutama lokaalseid salve ega kreeme. Infektsiooni kahtlusel tuleb tagada patsiendile enne külvi võtmist piisav valuravi (9, 10).

Vöötohatis

Vanuse kasvades suureneb vöötohatise tekke risk, see on tingitud Varicella zoster’i viiruse reaktivatsioonist spontaanselt või tingituna stressist, palavikust, kiiritusravist, traumast või immuun­supressioonist. Haigus haarab üht või mitut dermatoomi ning võib olla väga valulik. Tihti eelneb hemorraagilisel foonil villilisele lööbele tugev torkiv valu või sügelus, harvadel juhtudel võib lööve ka puududa.

Sagedasemad piirkonnad on keha­tüvi ja nägu. Komplikatsioonidest on esikohal postherpeetiline neuralgia, mille korral jääb valu või põletustunne püsima kuudeks või aastateks pärast lööbe taandumist. Raviks kasutatakse vastavalt neerufunktsioonile korrigeeritud annusega atsikloviiri, valatsikloviiri ja famtsikloviiri ning parim lööbe- ja valuvastane efekt saavutatakse, kui ravi alustatakse 72 tunni jooksul (2, 6). Postherpeetilise neuralgia ravis on kasutusel gabapentiin, pregabaliin ja tritsüklilised antidepressandid (11). Vöötohatise ja postherpeetilise neuralgia ennetamiseks on olemas vaktsiin, mis on näidustatud üle 50-aastaste inimeste vaktsineerimiseks (12).

Seeninfektsioonid

Eakatel patsientidel esineb tihti seen­infektsioone – nii kandidoosi kui ka dermatofüütiat. Küünte, eelkõige varba­küünte seenhaigust põhjustavad sagedamini Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagropfytes, Epidermophyton floccosum ja Candida. Kliiniliselt esinevad erinevad küünemuutused, nagu subungvaalne hüper­keratoos ja kollakas või valkjas värvus (2). On leitud, et diabeediga patsientidel esineb onühhomükoosi umbes kaks korda sagedamini kui neil, kes diabeeti ei põe (3). Nahavoltidesse tekib seen­infektsioon kergemini matseratsiooni, niiskuse, ülekaalulisuse, diabeedi, samuti antibakteriaalse ravi ja kemoteraapia mõjul. Jalgade ja käte seeninfektsiooni korral on tavapärased sümptomid ketendus ja lõhed. Raviks kasutatakse vastavalt haiguse lokalisatsioonile ja raskusele lokaalseid või süsteemseid antimükootilisi preparaate. Eriti jalgade ja küünte seenhaiguse korral on vajalik korrektne jalanõude hooldus (2, 6).

Bulloosne pemfigoid

Autoimmuunsetest nahahaigustest võib tuua välja bulloosse pemfigoidi (BP), millesse haigestuvad peamiselt eakad patsiendid ja mille levimus suureneb. Euroopas on haigestumus 2,5–42,8 juhtu miljoni inimese kohta aastas.

BP puhul tekivad basaalmembraanis paiknevate valkude BP180 ja BP230 vastu autoantikehad, mille tagajärjel moodustuvad sügelevale näiliselt normaalsele või punetavale nahale pinges villid. Raviks kasutatakse lokaalseid või süsteemseid glükokortikosteroide ning vähendamaks steroidist tingitud kõrvaltoimeid, näiteks osteoporoosi ja glükoosi ainevahetuse häireid, steroidi säästvaid ravimeid (asatiopriini, dapsooni, doksütsükliini) (13, 14).

Nahakasvajad

Vanuse kasvades suureneb ka nahakasvajate tekke risk. Pahaloomulistest naha­kasvajatest on esikohal basalioom ehk basaalrakuline nahavähk (BCC, basal cell carcinoma), järgneb lamerakuline nahavähk (SCC, squamous cell carcinoma). Mittemelanoomsed nahavähid metastaseeruvad harva, BCC tunduvalt harvem kui SCC, kuid võivad põhjustada olulist kudede destruktsiooni. Laias laastus jaotatakse need väikse ja suure riskiga kolleteks, see sõltub kolde asukohast, suurusest, sügavusest, vere- ja lümfisoonte haaratusest, diferentseerumisest ja korduvusest. Raviviise on erinevaid, kasutada saab kirurgilist ekstsisiooni, krüoteraapiat, fotodünaamilist teraapiat, kiiritusravi, immuunmoduleerivat ravi (15).

Kokkuvõtteks

Nahakuivuse ja sellest tingitud sügeluse korral on oluline regulaarne baaskreemide kasutamine ning teised eespool mainitud nahahooldusvõtted. Teiste organsüsteemide haigustest tingitud nahasügeluse ning muude naha- ja nahamanuste haiguste korral kasutatakse vastavaid ravi­meetodeid. Väga sagedase probleemi, kroonilise venoosse haavandi ravis ja ennetuses on esikohal meditsiiniliste kompressioonivahendite kasutamine.

Kasutatud kirjandus

1. Shah M, Coates M. An assessment of the quality of life in older patients with skin disease. Br J Dermatol. 2006 Jan; 154 (1): 150–153.
2. Jafferany M, Huynh TV, Silverman MA, Zaidi Z. Geriatric dermatoses: a clinical review of skin diseases in an aging population. Int J Dermatol. 2012 May; 51 (5): 509–522.
3. Reszke R, Pełka D, Walasek A, Machaj Z, Reich, A. Skin disorders in elderly subjects. Int J Dermatol. 2015 Sep; 54 (9): e332–338.
4. Berger TG, Shive M, Harper GM. Pruritus in the older patient: a clinical review. JAMA. 2013 Dec 11; 310 (22): 2443–2450.
5. Kini SP, DeLong LK, Veledar E, McKenzie-Brown AM, Schaufele M, Chen SC. The Impact of Pruritus on Quality of Life: The Skin Equivalent of Pain. Arch Dermatol. 2011 °Ct; 147 (10): 1153–1156.
6. Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. Dermatology, Fourth Ed. 2018.
7. Seyfarth F, Schliemann S, Antonov D, Elsner P. Dry skin, barrier function, and irritant contact dermatitis in the elderly. Clinics in Dermatology. Jan-Feb 2011; 29 (1): 31–36.
8. Kroonilise venoosse haavandi ravi ja hooldus. Ravijuhend. (https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/11/kroonilise-venooss...)
9. Norman RA. Geriatric dermatology. Dermatol Ther. 2003; 16 (3): 260–268.
10. Lamatiste käsitlus - ennetamine ja konservatiivne ravi. Ravijuhend. (https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/12/lamatiste-kasitlus...)
11. Mallick-Searle T, Snodgrass, B, Brant JM. Postherpetic neuralgia: epidemiology, pathophysiology, and pain management pharmacology. J Multidiscip Healthc. 2016; 9: 447–454.
12. Eesti Ravimiregister. Zostavax SPC. Ravimi omaduste kokkuvõte, Zostavax. 2020.
13. Miyamoto D, Santi CG, Aoki V, Maruta CW. Bullous pemphigoid. An Bras Dermatol. 2019 Mar-Apr; 94 (2): 133–146.
14. Alpsoy E, Akman-Karakas A, Uzun S. Geographic variations in epidemiology of two autoimmune bullous diseases: pemphigus and bullous pemphigoid. Arch Dermatol Res. 2015 May; 307 (4): 291–298.
15. Albert A, M. Knoll MA, Conti JA, Zbar RIS. Non-Melanoma Skin Cancers in the Older Patient. Current Oncology Reports. 2019 Jul 29; 21 (9): 79.