D-vitamiinist aastal 2021

See on täiesti loogiline, kui mõelda füsioloogiale ning sellele, mida kõike reguleeritakse raku kaltsiumisisaldusega – Ca²⁺ on laialt levinud sekundaarset signaali kandev molekul ning D-vitamiin mõjutab just kaltsiumiioonide hulka seerumis ja kudedes/rakkudes.

Juba üle kümne aasta on soovitatud D-vitamiini lisamanustamist täiskasvanutele ja suurtele lastele vähemalt oktoobrist maini (ja neile, kes on tubased, ka ülejäänud kuudel) ning väikelastele lisamanustamist aasta ringi kuni teise sünnipäevani, st ilma suvise “puhku­seta”.

Imikutel on erisus siis, kui imik ei ole rinnapiimatoidul, vaid saab rinnapiima­asendajat (RPA). Rinnapiima­asenda­ja­tesse on D-vitamiin nimelt juba lisatud. Rusikareeglina on hea arvestada, et kui imik saab vähemalt 1000 ml RPA-d ööpäevas, ei pea D-vitamiini lisaks andma. Väiksemate RPA koguste korral võib juurde manustatavat D-vitamiini kogust vähendada (näiteks anda ülepäeviti).

Rinnapiimas on D₃-vitamiini väga erineval hulgal – tõenäoliselt sõltub see nii ema D-vitamiini varudest, ema toidust kui ka parajasti saadavast päikese­kiirgusest, aga veel mitmestki muust tegurist. Juba ammu on pandud tähele ja mõõdetud, et ainult rinnapiimatoidul imikutel on suur risk D-vitamiini defitsiidi tekkeks. See ongi põhjus, miks laste tervisesoovitused sisaldavad igapäevast D-vitamiini lisamanustamist (doosis 400–600 IU).

Kuidas suhtuda sellisesse praktikasse, et imetav ema võtab ülisuurtes kogustes D-vitamiini ja siis laps saab oma osa sealt? Mina suhtuksin nii, et see on parem variandist, kus lapsele D-vitamiini juurde ei anta, aga ka ise rinnapiimaga toites juurde ei võeta.

Kuna päris korralikus uuringus (5) on näidatud hea (mitte absoluutne, on varieeruvust!) korrelatsioon ema seerumi D-vitamiini taseme ja tema rinnapiimatoidulise lapse D-vitamiini taseme vahel, siis on võimalik, et lapsel ei teki defitsiiti, kui ta sööb väga kõrge D-vitamiini seerumitasemega ema rinnapiima (5). Lihtsam ja kindlam on siiski kasutada D-vitamiini lisamanustamist otse
lapsele.

D-vitamiini imendumine

Kuna D-vitamiin on rasvlahustuv, siis on selle imendumiseks vaja, et sooles oleks lipiide. Lisamanustamise korral on seda mõistlikum võtta koos rasvasema söögiga, piimaga vms, mitte lihtsalt veega tühja kõhu peale. Imendumine on passiivne, kuid arvatavasti on imendumisel tegev kolesteroolitransporter. Seega ei jaksa väga suure kolesteroolihulga korral toidus D-vitamiin samuti konkureerida transporteriga seostumisel ning võib vähem imenduda.

Struktuur on D-vitamiinil kolesterooliga sarnane, seepärast on sama transporteri kasutamine tõesti loogiline ja tõenäoline.

Kolesterooliga seostub aga teinegi aspekt D-vitamiini ainevahetuses. Nimelt toodetakse D3-vitamiini nahas 7-dehüdrokolesteroolist. See on aine, mis on kolesterooli sünteesi rajal eelviimane. Aga reaktsioon, mis töötab sellel sünteesirajal 7-dehüdrokolesterooli ja kolesterooli vahel, on pöördumatu. Seepärast kolesteroolist D₃-vitamiini teha ei saa. Kuna aga seda vaheühendit ühest koest teise ei transpordita, peab kolesterooli sünteesi rada nahas olema piisavalt aktiivne, et ultraviolett­kiirguse mõjul saaks tekkida D₃-vitamiin. Teoreetiliselt on võimalik, et statiinid, mis pärsivad kolesterooli sünteesi rada enne 7-dehüdrokolesterooli teket, mõjuvad halvasti 7-dehüdrokolesterooli tasemele ka naha epiteelkihis, kus see molekul on vajalik D3-vitamiini sünteesiks.
Õnneks ei ole seda kunagi üheski uuringus näidatud. On hoopis uuringuid, milles statiinide kasutamine seostub seerumi suurema vitamiini D(OH)25 tasemega. Seda on üritatud selgitada statiinide põletikuvastase toimega, aga praktilises töös polegi oluline, miks nii juhtub.

Tähtis on, et vähemalt tavapäraste, mitte ekstreemselt väikeste kolesterooli­väärtuste juures statiinid D-vitamiini aktiivvormi hulgale (seerumis mõõdetuna) kahjulikult ei mõju ning seega ei pea statiinravi saajad D-vitamiini endogeense sünteesi pärast eriliselt muretsema.

D₂-vitamiin vs. D₃-vitamiin

Üks teema, mis on üldiselt kaotanud oma aktuaalsuse (kuna enamik apteekides müüdavaid D-vitamiini preparaate on D₃), kuid on oluline erigruppides nagu veganid, on D₂-vitamiin vs. D3-vitamiin, sest kolekaltsiferool (D₃-vitamiin) on saadav peaaegu ainult loomsetest allikatest.

Ergokaltsiferooli ning tema eellast ergosterooli leidub taimedes, seentes, samblikes ning limustes. Mõne mikro­organismi kuivainest moodustab ergoste­rool kuni 10%. Kõrgemates loomades (hulkraksed) on veidi ergosterooli kudedes vaid siis, kui see loom on söönud väga ergosteroolirikast toitu. Ergokaltsiferooli on looduses oluliselt vähem.

Ma ei tea, kas sellest on veganitel kasu, kuid huvitava infona leidsin, et mõnes üksikus taimes on leitud ka veidi D₃ (kolekaltsiferooli). Nimelt liikides Solanum glaucophyllum, Solanum malacoxylon, Cestrum diumum ja Trisetum flavescens on leitud vesilahustuvaid D₃, 25-hüdroksüvitamiin D₃ ja isegi 1,25-dihüdroksüvitamiini D₃ β-glükosiide. Ei saa välistada, et neid taimi leitakse veel, sest näiteks S. malacoxylon’i korral leiti need molekulid, kui uuriti, miks Buenos Airese piirkonna kariloomade kehas/lihastes tekib teatud karjamaadel palju kaltsifikaate.
D-vitamiin, täpsemalt D3-vitamiin, on lähteaine kaltsitriooli tootmiseks. See, kui palju ja kas üldse bioloogiliselt aktiivset kaltsitriooli D₂-vitamiinist saab toota, ongi kahe vitameeri teema alus. Keemikud on katseklaasis, Pb(IV) atsetaadi jt mitte inimeses leiduvate ühendite abil vajalike reaktsioonide võimalikkust näidanud, kuid head uuringut, mis tõestaks selle konversiooniraja efektiivsust inimeses, pole olemas.

Arvestades siiski ajaloolist ravimiskogemust D₂-vitamiini suurte doosidega, kus järgnes kliiniline efekt, on tõenäoline, et süntees inimeses toimib. Väidetavalt aga konkureerivad D₂ ja D₃ kohati samade ensüümide aktiivtsentrile, nii et D₂-st tehakse mittetoimiv molekul seal, kus D₃-st lähtuv süntees viiks aktiivse kaltsitrioolini, ning sellepärast võib mõnikord D₂ manustamine olla hoopis situatsiooni halvendav.

Kokkuvõtlikult: kui enesekehtestatud eetikanormid ei sega, võiks igal juhul lisa­manustamiseks eelistada D₃-vita­miini. Toiduga saadavat D₂ ei tule loomulikult vältida.

Kaltsitriooli tekkeks lisatakse kolekaltsiferoolile (ja samades ensüümides lisatakse samasse positsiooni ka ergokaltsiferoolile) -OH-rühm 25. süsiniku juurde. Laboriuuringud ei erista D₂-vitamiini ja D₃-vitamiini hüdroksüleeritud vorme, -OH-grupi lisamise aktiivsus sõltub substraadi hulgast. Mida rohkem on maksas D₂, seda rohkem on ka seerumianalüüsi vitamiini D (S-Vit D
(25-OH)) tulemuses hüdroksüleeritud D₂-vitamiini.

Järgnevalt viiakse see ühe hüdrok­süülrühmaga molekul neerudesse, kus lisatakse teine hüdroksüülrühm 1. süsiniku külge. Ning ka seda tehakse nii D₂- kui D₃-vitamiinist lähtunud vahe­ühendile. Seega kui kliinilises praktikas on vaja hinnata aktiivse D-vitamiini olemasolu inimesel, kelle põhiline D-vitamiini allikas on vormis D₂, tuleb määrata kaltsitriooli taset seerumis.

D-vitamiin ja COVID

COVIDi-pandeemia aastal on kindlasti oluline teema D-vitamiin ja raskelt COVID-i põdemise risk. Aastal 2020 tuli ridamisi välja uuringuid, mis näitasid kõrgema D-vitamiini taseme kaitsvat mõju raske põdemise suhtes (nii seda, et madala D-vitamiini tasemega inimestel on suurem tõenäosus nakatuda SARS-CoV-2-ga ja anda positiivne PCR-testi vastus, kui ka seda, et D-vitamiini kõrgema seerumitaseme korral on nakatudes risk haiglaravile sattuda oluliselt väiksem). Nii et oma vitamiinitaseme piisavalt kõrgena hoidmine oli üks väheseid asju, mida oma patsientidele ennetusena soovitada saime (lisaks tervislikule toitumisele, piisavale puhkusele, lemmikloomadega tegelemisele, kätepesule ning inimrohketest kohtadest hoidumisele). Seda enam, et mitmed kroonilised haigused, nagu diabeet, rasvtõbi ja kroonilised põletikud kipuvad D-vitamiini seerumitaset vähendama, samad seisundid on aga ka COVID-i raskelt põdemise riski suurendajad.
Üsna kiirelt tulid ka uuringutulemused, mis näitasid, et juba haiglaravile jõudnud COVIDi-patsientide prognoosi D-vitamiini lisamanustamine (haiglas) ei parandanud. On aga ka uuringuid, kus haiglasse jõudnud madala D-vitamiini tasemega patsientidele suurte (60 000 IU) dooside D-vitamiini manustamine normaliseeris põletikumarkereid kiiremini kui kontrollgrupil. Ehk kokkuvõtteks: juba haiglasse jõudnud patsiendile suurte dooside manustamine kahju ei tee, aga kas see aitab, ei ole eriti kindel.

September on käes, suvised ise sünteesitud D-vitamiini varud loodetavasti heal tasemel, aga nii personalile kui ka patsientidele võib igal juhul tuletada meelde, et Eestis elades on mõistlik talvel D-vitamiini purk käeulatuses hoida (meil praksises on ka purk kapis juhuks, kui kellelgi hommikul kodus vitamiin võtmata on ununenud). Tervet talve!

Kasutatud kirjandus ja lisalugemist

1. Combs Jr GF. Vitamin D. The Vitamins (Fourth Edition). Elsevier, 2012
2. Combs Jr GF, McClung JP. Vitamin D. The Vitamins (Fifth Edition). Academic Press, 2017.
3. Yavuz B et al. Increased Levels of 25 Hydroxyvitamin D and 1,25-Dihydroxyvitamin D After Rosuvastatin Treatment: A Novel Pleiotropic Effect of Statins? Cardiovascular Drugs and Therapy 2009; 23: 261–262.
4. Ben-Eltriki M, Hopefl R, James M Wright JM, Deb S. Association between Vitamin D Status and Risk of Developing Severe COVID-19 Infection: A Meta-Analysis of Observational Studies. J Am Coll Nutr 2021 Aug 31; 1–11. doi: 10.1080/07315724.2021.1951891.
5. Gjerde J, Kjellevold M, Dahl L, et al. Validation and Determination of 25(OH) Vitamin D and 3-Epi25(OH)D3 in Breastmilk and Maternal- and Infant Plasma during Breastfeeding Nutrients 2020 Jul 29; 12 (8): 2271. doi: 10.3390/nu12082271.