Atoopilise dermatiidi kliinilise pildi muutumine sünnist täiskasvanueani ja sagedasemad provotseerivad tegurid vanusegrupiti

AD algab üldjuhul varajases lapseeas. Olulised kliinilised ilmingud on nahasügelus ning lööbe paiknemine haigusele tüüpilistes kohtades. Nimetatud tüüpilised nahalööbega alad võivad olenevalt vanusest lokalisatsioonilt ja omadustelt erineda. Seetõttu on normaalne, et sama haigus võib ühel inimesel aja jooksul muutuda. Sageli võivad AD-ga kaasneda muud atoopilised haigused, nagu astma, rinokonjunktiviit ja toiduallergiad (1).

Epidemioloogia

Atoopiline dermatiit on muutunud viimase paarikümne aasta jooksul 2–3 korda sagedamaks. Tegemist on haigusega, mis mõjutab ligikaudu 10–30% lastest ja 2–10% täiskasvanutest. AD on oluliselt rohkem levinud suure sissetulekuga riikides ja linna­inimestel. Kuigi AD algab tavaliselt varajasest lapseeast, on ka juhtumeid, kus esmakordsed haiguse ilmingud tekivad pärast puberteeti või alles pärast 60. eluaastat. Ligikaudu 70%-l AD-ga patsientidest võib leida üld-IgE taseme tõusu seerumis (väline allergiline tüüp), 30%-l sellist muutust ei ole (seesmine mitteallergiline tüüp). Kliiniliselt ei pruugi need patsiendid omavahel erineda (1, 4).

Patogenees

Atoopiline dermatiit on peaasjalikult geneetiline haigus. Ühemunakaksikutel on suurem tõenäosus põdeda AD-d kui erimunakaksikutel. AD või muude atoopiliste haigustega vanemate lastel on sagedamini AD-d ning tihti on neil AD rohkem väljendunud ja püsib hilise täiskasvanueani. Seetõttu on oluline täpsustada patsiendi perekonnaanamneesi (1, 2).

AD patogeneesis on olulised naha­barjääri düsfunktsioon, muutunud mikrobioom ja häirunud immuunregulatsioon nahal. Häirunud ja suurema läbi­laskvusega epidermis on sage muutus. Neid läbilaskvusprobleeme võib täheldada kliiniliselt nii haiges kui ka terves nahas. AD patogeneesis on see oluline, kuna epidermise nahabarjääri muutumine tingib suurema transepidermaalse veekao, vähenenud on niiskust siduvate ainete ja lipiidide hulk võrreldes tervete inimestega. Nahk on seetõttu altim kuivamisele ja põletikule.

Olulist naha struktuuri eripära tingib muutus filagriinigeenis. Filagriin on valk, mis on oluline struktuurikomponent naha sarvkihis. See ühendab omavahel keratiiniosakesi funktsionaalseks tervikuks ja niisutab enda jääkproduktidega naha pindmisemat kihti. Filagriini funktsiooni häirumist põhjustavad geeni­mutatsioonid on seeläbi põhilised riskifaktorid AD tekkes (1, 3).

Naha ülesehituse muutus teeb ühtlasi nahabarjääri mikroobide suhtes nõrgemaks. Staphylococcus aureus on põhiline naha patoloogilist kolonisatsiooni põhjustav bakter AD korral. S. aureus võib põhjustada AD ägenemisi ning sekundaarset infektsiooni lööbeelementidel. Lööbeelemendid võivad impetiginiseeruda, lisanduda võib follikuliit või isegi sügavam nahapõletik. Lisaks on AD-ga patsiendid vastuvõtlikumad naha viirus- (nt herpes- ja molluskiviirusele) ning seeninfektsioonidele.

Immunoloogilised aspektid AD pato­geneesis on üsna keerulised. Ekseemi arengut juhivad nii kaasasündinud kui ka omandatud immuunsus. Immuunrakud suunavad AD-ga haige nahas prevaleerima Th2-tüüpi rakke ja immuuntsütokiine. Th2 rakud produtseerivad tsütokiine IL-4, IL-5, IL-10 ja IL-13 ning põletikku värvatakse eosinofiilid ja nuumrakud. (3, 4, 5)

Kliiniline pilt

AD on kliiniliselt väga varieeruv. Oluliselt mõjutab haiguse iseloomu patsiendi vanus. Haigust jaotatakse imikuea, lapseea ja täiskasvanuea AD-ks.

Imikuea atoopiline dermatiit

Haigus ilmneb üldjuhul pärast teist elukuud. Lööbeelementideks on tavaliselt turselised paapulid ja villikesed. Lööbest on sagedamini haaratud põsed, otsmik, kael ja jäsemete sirutuspinnad (joonis 1). Imikud võivad üritada hõõruda nägu vastu voodilinu, suuremad lapsed sügavad käte-jalgadega ärritunud nahaalasid. Mähkmeala on tavaliselt lööbevaba. See võimaldab eristada löövet seborroilisest dermatiidist, mis lapseeas on samuti sage.

Lapseea ja täiskasvanuea atoopiline dermatiit

Ligikaudu teisest eluaastast alates muutuvad lööbeelemendid kuivemaks ja eksematisatsioon väheneb. Lööbe­elemendid on karedad ja nahk paksem (lihhenisatsioon). Nahk on üldiselt kuivemapoolne. Tüüpilised lööbeelementide lokalisatsioonid on küünarlohud ja põlveõndlad. Alates 12. eluaastast on tegemist täiskasvanuea atoopilise dermatiidiga. Lööve on üldjuhul analoogne lapseea AD-ga (joonis 2).

Täiskasvanuea AD-ga patsientidel on sageli krooniline kätedermatiit. Kätel olev dermatiit võib olla põhjustatud nii atoopilisest dermatiidist kui ka kontaktdermatiidist, seepärast tuleb neid patsiente uurida võimaliku kontaktallergia osas (6). Nahal võib näha väljendunud ekskoriatsioone ja sõlmelisi lööbe­elemente tingituna pidevast sügamisest.

Atoopilise dermatiidi erilokalisatsioonid

AD võib kliiniliselt väga palju varieeruda. Lööve võib esineda ainult klassikaliste lööbeelementidena tavapaikmetes. Haruldased ei ole samas olukorrad, kus löövet võib leida ainult spetsiifilistes lokalisatsioonides, mistõttu õige diagnoosi leidmine võib osutuda raskeks. Oluline on seejuures täpsustada patsiendi anamneesi, kuna vestluse käigus võivad ilmneda varasemad probleemid nahaga, nagu nahakuivus, -sügelus ja lööbimised.

Heiliit ehk huulepõletik on sage talvel. Huuled on kuivad ja kipuvad kergesti lõhenema. Sageli süvendavad patsiendid probleemi huulte lakkumisega. Kõrvade ekseemi korral on näha punetust ja lõhesid kõrvalesta taga ja alumises osas, probleem on aktuaalne eelkõige lapseea AD korral. Silmade ekseem põhjustab silmade ümber oleva naha punetust ja sügelust.

Kõrvade, silmade ja suu ekseem on praeguse COVID-pandeemia ajal päeva­korral maskikandmise vajaduse tõttu.

Lapseea AD korral võib talla all esineda erüteemi, ketendust ja lõhenemist, eriti varvaste nahal. Seda nahaleidu nimetatakse juveniilseks plantaarseks dermatoosiks. AD-ga patsientidel on nahal sagedamini teisi ekseemivorme, nagu düshidrootilist ja nummulaarset ekseemi. Kaasnevalt võib esineda 15%-l haigetest ihtüoos ja 40%-l keratosis pilaris ehk kananahka meenutav nahk (1, 4).
AD korral on sageli näha veel teisi naha­viiteid. Need on olulised AD diagnoosi kinnitamisel. Tabelis 1 tõin välja põhilised AD teisesed nahaviited ehk stigmad (1, 7).

Atoopilise dermatiidi ägestajad

Läbi ajaloo on AD korral pakutud välja väga palju erinevaid võimalikke ägestajaid. Kui palju parasjagu üks või teine faktor konkreetsel patsiendil tähtsust omab, on individuaalne. Põletik, mis tekib tingituna ärrititest, toimib allergiliste ja mitteallergiliste mehhanismide kaudu.

Toiduallergeenid on patsientide endi jaoks üks peamine subjektiivne AD ägestaja. Kirjanduse andmetel samas puudub selge põhjuslik seos kindlate toitude ja AD vahel. Ligikaudu 50%-l atoopilise dermatiidiga lastest võib leida IgE taseme tõusu kindlate toiduallergeenide suhtes, nagu lehmapiim, muna, nisu ja maa­pähkel. IgE taseme tõus samas ei näita n-ö allergiat, vaid sensibilisatsiooni ehk organismi tundlikkuse suurenemist erinevate toiduainete suhtes. Uuringutes, kus on proovitud viia lapsed üle spetsiaalsetele dieetidele, ei täheldatud samas paremat AD kulgu võrreldes kontrollgrupiga. Enamgi veel, kindlaid toiduaineid vältivad dieedid võivad põhjustada probleeme laste arengus ja kasvus. Täieliku seose eitamine ei ole ka samas asjakohane. Üldiselt arvatakse, et seos AD ja toiduga esineb ligi­kaudu 10–30%-l juhtudest. Probleem on ennekõike aktuaalne lapseea AD korral, täiskasvanueas on seos toiduga sageli ebaoluline. Ägestajana võib tähtsust omada kodutolmulest, eriti positiivse IgE ja sobiliku anamneesi korral (1, 8).

Põhilisteks mehhanismilt mitteallergeenseteks ägestajateks loetakse liigseid veeprotseduure, millele ei järgne niisutava kreemi määrimist. Kuiv õhk on sage AD ägestaja, eriti talvisel ajal keskküttega majades. Naha liigne soojenemine ning sellele järgnev higistamine võib löövet ja sügelust tugevdada. Higis on palju antigeene, mis ise võivad käivitada allergilise
kaskaadi. Naha ärritamine lahustitega (aluselised seebid), naha tugev hõõrumine ning karedate riiete kandmine on õrna AD-ga patsiendi nahale sageli piisav lööbe ja sügeluse intensiivistamiseks. Vaimsed stressorid ning rasked läbielamised võivad samuti AD-d ägestada. (8)

Ravi

AD korral on oluline ravi osa usaldus­suhe ja hea kontakt patsiendiga. Patsiendile tuleks anda infot haiguse olemuse kohta. Patsiendil on vaja teada, et sageli on haigus krooniline ning võib kulgeda ägenemistega. AD ei ole lihtsalt “allergia”, mida mõne toidu söömata jätmise või elustiili muutusega saab välja ravida.

Atoopilise dermatiidi ravi alustala on naha määrimine niisutavate kreemidega ja muud niisutavad protseduurid. Igapäevaselt tuleks nahka määrida baaskreemiga – täiskasvanutel kulub kogu keha kreemitamiseks ligikaudu 30 g kreemi päevas. Baaskreemiga tuleb nahka määrida ka siis, kui lööve on äge ja kasutatakse muid retseptiravimeid. Soovituslikud on eelkõige suure rasvasisaldusega kreemid ja õhtuseks kasutamiseks salvid. Soovituslik on iga päev ennast pesta ning seda tuleks teha eelkõige leige veega. Pesutooted peaksid olema õrnad, vannitamiseks ja pesuks tuleks eelistada lõhnastamata pesu­õlisid või -kreeme.

AD lokaalses ravis kasutatakse toopilisi glükokortikosteroide (GKS) ja kaltsineuriini inhibiitoreid (KNI). GKS-id on siiani esmavalikuravi AD korral. Saadaval on erineva tugevusastmega (nõrgad, mõõduka tugevusega ja tugevad) ning erinevates ravimvormides (vedelikud, vahud, losjoonid, kreemid ja salvid) GKS-e. Ravimi valikul tuleb arvestada patsiendi vanusega, haiguse raskusastme ja lööbe lokalisatsiooniga. KNI-d on pimekroliimus ja takroliimus. Need on sobilikud säilitusraviks pikema aja vältel pärast aktiivse lööbe taandumist. Raske AD raviks kasutatakse lisaks valgusravi ja süsteemse ravi preparaate.

Spetsiifilise ravi kõrval tuleks arvesse võtta fakti, et AD ei mõjuta ainult nahka. Inimest tuleb võtta tervikuna. Mõõdukas-raske AD võib põhjustada depressiooni, ärevust ja enesehinnangu langust. AD võib mõjutada elukvaliteeti samaväärselt psoriaasi, kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse, kardiovaskulaarhaiguse või diabeediga. (1, 8, 9)

Kokkuvõte

AD on krooniline põletikuline nahahaigus. AD võib muutuda inimese kasvades, mistõttu haiguse uusi vorme ei pruugi esmapilgul ei patsient ise ega ka arst AD-ga seostada. Haigus kulgeb sageli ägenemistega, mistõttu on ülioluline hea läbisaamine ja usaldusliku ravisuhte loomine patsiendiga.

Kasutatud kirjandus

1. Bolognia J, Jorizzo J, Schaffer J. Dermatology. 4rd Edition, 2017.
2. Barnes KC. An update on the genetics of atopic dermatitis: scratching the surface in 2009. J Allergy Clin Immunol 2010 Jan; 125 (1): 16–29.e1-11.
3. Elias PM, Hatano Y, Williams ML. Basis for the barrier abnormality in atopic dermatitis: outside-inside-outside pathogenic mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2008 Jun; 121 (6): 1337–1343. doi: 10.1016/j.jaci.2008.01.022.
4. Kaur S, Kingo K, Karelson M, et al. Nahahaigused. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus; 2015.
5. Egawa G, Weninger W. Pathogenesis of atopic dermatitis: A short review. Cogent Biology 2015; 1(1).
6. Silverberg JI, Warshaw EM, Atwater AR, et al. Hand dermatitis in adults referred for patch testing: Analysis of North American Contact Dermatitis Group Data, 2000 to 2016. J Am Acad Dermatol 2021 Apr; 84 (4): 989–999.
7. Przybilla B, Ring J, Enders F, Winkelmann H. Stigmata of atopic constitution in patients with atopic eczema or atopic respiratory disease. Acta Derm Venereol 1991; 71 (5): 407–410.
8. Weston WL, Howe W. Treatment of atopic dermatitis (eczema). UpToDate, 2021.
9. Wollenberg A, Christen-Zäch S, Taieb A, et al. ETFAD/EADV Eczema task force 2020 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adults and children. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020 Dec; 34 (12): 2717–2744.